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ANESTHESIE
Et
DIABETE
Chiali WalidInterne d’Anesthésie-Réanimation
CHU de Nice– Ecole d’IADE –Avril 2010
Anesthésie et Diabète
Maladie métabolique très fréquenteTrouble de la régulation glycémiqueDéfaillance de la sécrétion d’Insuline par les cellules des îlots de Langerhans du pancréasRetentissement sur le fonctionnement cellulaireImplication très importante en AnesthésieEvolution très longtemps silencieuseDiagnostic tardif devant des complications irréversiblesMortalité opératoire globale x 5Risque majeur de l’hypoglycémie per-opératoire
Anesthésie et Diabète
Physiologie de l’équilibre glycémique
Glycémie = constante très stable
Valeur normale :3,8 à 4 mmol/l
Augmente avec l’âge
Variation post-prandiale faible (< 3)
Retour à la normale en 1h30 à 2h
Anesthésie et Diabète
Physiologie de l’équilibre glycémique
Rôle du glucose dans l’organismeGlucose = carburant obligatoire de la celluleBesoins énergétiques permanents
200 à 300 g/jr (150 g pour le cerveau)Apports :
Exogènes : alimentationEndogènes: glycogène hépatique (60 à 100 g)
néoglycogénèse
Anesthésie et Diabète
Physiologie de l’équilibre glycémiqueRégulation hormonale de la glycémie
Hormone hypoglycémiante = INSULINEStimule la glycogénogénèseAugmente la pénétration cellulaire du glucoseFacilite la synthèse protéïqueFacilite la formation de triglycérides
Hormones hyperglycémiantesGlucagon, Cortisol, catécholamines, hormonesthyroïdienne et sexuelles
Anesthésie et Diabète
Classification du diabèteDiabète sucré
Type 1 : Insulino-dépendantSujet jeuneDéfaut primaire de sécrétion d’insuline
Type 2 : Non insulino-dépendant (diabète gras)Sujet plus âgéInsuffisance de sécrétion d’insuline par rapport aux besoins2A= non obèse ; 2B = obèse
Anesthésie et Diabète
Classification du diabèteDiabètes associés
Affections pancréatiquesCirrhosePathologies hormonales (hypophyse, thyroïde)Iatrogène : diurétiques, corticoïdes
Anomalies de la tolérance au glucoseEtats de stress , sepsis sévère
Anesthésie et Diabète
Complications du diabète
MacroangiopathieHTA (30 à 60% des sujets)
Atteinte coronaire
1° cause de décès des diabétiques
Aggravée par une HTA associée
Ischémie silencieuse (25 % des patients)
Artériopathie des membres inférieurs
Anesthésie et Diabète
Complications du diabèteMicroangiopathie
NéphropathieProgressive, évoluant vers l’IRCDialyse ou greffe = 15% des malades
Rétinopathie15% d’aveugles en 20 ans d’évolution
CardiomyopathieSujets jeunes, IC gauche, troubles du rythme
Impuissance
Anesthésie et Diabète
Complications du diabète
Sensibilité aux agents infectieuxFréquence accrue des infectionsévoluant à bas bruit
Infections urinairesInfections cutanéo-muqueuses aggravées par le retard de cicatrisation induit par l’atteinte artérielle
Anesthésie et Diabète
Complications du diabèteNeuropathie
Neuropathie périphérique = Polynévrite30% des sujets après l’âge de 50 ans
Dysautonomie neuro-végétativeDégénérescence des fibres afférentes etEfférentes para-sympathiques du cœur etdes vaisseaux
Anesthésie et Diabète
Complications du diabèteNeuropathie Cardiaque
Tachycardie sinusale de reposHypotension orthostatique majorée par
hypovolémie, vasodilatateurs, neuroleptiques, anesthésiques locaux
Mort subite per-opératoire20 à 40 % des diabétiques50 % si HTA associée
Anesthésie et Diabète
Complications du diabèteNeuropathie Gastrique
Stase gastriqueVomissements Estomac plein potentiel
Neuropathie intestinaleConstipation/diarrhée
Neuropathie vésicaleRétention urinaire
Anesthésie et Diabète
Complications du diabèteAnomalie de structure du
collagèneEnraidissement du rachis cervicalIntubation difficile 10 fois plus fréquente
Anomalies respiratoiresDiminution de la réponse à l’hypoxie et àl’hypercapnieDiminution de la réactivité bronchique
Anesthésie et Diabète
Traitement Antidiabétiques OrauxSulfamides Hypoglycémiants
Stimulent la sécrétion d’insulineDiamicron°, Daonil°, Diabinèse°, Glucidoral°
Biguanides (Glucophage°)
Diminuent néoglucogénèse et lipogénèseAcarbose (Glucor°)
Inhibe la dégradation des glucidescomplexes
Anesthésie et Diabète
Traitement INSULINE
Insuline rapide et brève (<6h)
Insuline intermédiaire (10 à 12h)
Insuline lente ou retard (24h)
Origine humaine ou animale, biosynthèse
Voies d’administration
SC, IM, IV discontinue ou continue,
intra-péritonéale
Anesthésie et Diabète
Répercutions métaboliques et
endocriniennes de la chirurgie
Toutes ces réactions surviennent chez le
sujet normal et vont majorer
l’hyperglycémie pré-existante chez le
diabètique
Anesthésie et Diabète
Répercutions endocriniennes
Augmentation de sécrétion
Adrénaline, Noradrénaline
ACTH, Cortisol
Diminution de la sécrétion d’Insuline
Insulino-résistance cellulaire
Anesthésie et Diabète
Répercutions métaboliques
Hyperglycémie
Diminution de la consommation du
glucose
Augmentation de la néoglucogénèse
Augmentation du catabolisme protéïque
Augmentation de la lipolyse
Anesthésie et Diabète
Consultation d’Anesthésie
Apprécier le type et la gravité du diabète
Evaluer la qualité de l’équilibre
Rechercher les complications spécifiques
Définir la stratégie péri-opératoire
Rapport bénéfice-risque
Urgence
Anesthésie et Diabète
Consultation d’AnesthésieInterrogatoire
Age, poidsAncienneté, modalités de découverteProfil glycémique récentAccidents spécifiques : hypoglycémies,acido-cétose, comas, infectionsTraitement, régime : observanceTraitements associés
Anesthésie et Diabète
Consultation d’Anesthésie
Signes fonctionnels
Dyspnée, angor
Claudication, douleurs des membres
Vertiges, malaises, hTA
Paresthésies
Diarrhée, constipation
Brûlures mictionnelles
Anesthésie et Diabète
Consultation d’Anesthésie
Examen Clinique
Auscultation cardiaque et pulmonaire
Prise de TA aux 2 bras
Auscultation des gros vaisseaux
Recherche des pouls périphériques
Examen neurologique
Anesthésie et Diabète
Consultation d’Anesthésie
Examen Clinique
Vérification de l’état dentaire
Détermination des critères d’intubation
Appréciation de la mobilité cervicale
Recherche de foyers infectieux : nécrose
péri-unguéale, mal perforant, mycose
Interdigitale, infections cutanées
Anesthésie et Diabète
Consultation d’Anesthésie
Examens Complémentaires (1)
ECG
Bilan sanguin : BES, Glycémie, FNS, BH
Bilan rénal : Urée, Créatinine et clearance,
HBA1C
Bilan Urinaire : ECBU, Glycosurie,
Acétonurie, Albuminurie
Anesthésie et Diabète
Consultation d’Anesthésie
Examens Complémentaires (2)
Radio thoracique
Doppler des membres inférieurs
Echocardiographie
Fond d’œil……
Scintigraphie myocardique, Coronaro…..
Anesthésie et Diabète
Adaptation thérapeutique préopératoire
Diabète non insulinodépendant
Sulfamides : arrêt la veille
Biguanides : arrêt 48 h avant
Surveillance glycémique accrue et, si
besoin, supplémentation en Insuline Ord
Anesthésie et Diabète
Adaptation thérapeutique préopératoire
Diabète insulinodépendant
Maintenir l’équilibre existant avec une
glycémie entre 5 et 10 mmol/l
Eviter l’hypoglycémie
Apport glucidique continu / Glucosé ISO
dès l’arrêt alimentaire
base :150 g/24h + K (1g/500ml)
Anesthésie et Diabète
Adaptation thérapeutique préopératoire
Diabète insulinodépendant
Insuline Mixte : à remplacer par une
insuline rapide selon la surveillance
Pompe à Insuline : à arrêter et à
remplacer par une insuline rapide
Sauf si chirurgie brève et sans arrêt alimentaire prolongé
Anesthésie et Diabète
Phase per-opératoire
Grands principes
Réduire la phase de jeûne pré-opératoire
Lutter contre l’anxiété
Programmer l’intervention le matin
Prévenir l’hypoglycémie par l’apport de
sérum glucosé et une surveillance étroite
de la glycémie
Anesthésie et Diabète
Phase per-opératoire
Choix de la technique d’anesthésie
Toutes les techniques d’anesthésie sont
utilisables selon l’acte chirurgical prévu,
et en fonction des conclusions du bilan
pré-opératoire
Anesthésie et Diabète
Phase per-opératoire
Monitorisation systématique
Scope
TA non invasive
SpO2
Capnographie (si AG)
Monitorages spécifiques
Anesthésie et Diabète
Phase per-opératoireAnesthésie Générale
Titration de toutes les droguesChoix de produit ayant le moins d’impacthémodynamique ou neurovégétatifInduction douceVentilation manuelle à basse pressionPenser à l’intubation difficileMonitorage de la curarisation
Anesthésie et Diabète
Phase per-opératoire
Anesthésie Loco-régionale
Etendue des territoires intéressés
Blocs périphériques et faciaux :OK
Prudence en cas de péridurale ou Rachi,
Surtout s’il existe une dysautonomie
Anesthésie et Diabète
Phase per-opératoire
Surveillance glycémique
Toutes les heures au minimum
Redouter l’hypoglycémie de diagnostic
difficile sous anesthésie
Abstention thérapeutique jusqu’à un taux
de 7 mmol/l
Anesthésie et Diabète
Phase post-opératoire
Diabète non insulino-dépendant
Chirurgie mineure
Surveillance toutes les 4h
Reprise précoce de l’alimentation et du
Traitement antérieur
Anesthésie et Diabète
Phase post-opératoire
Diabète non insulino-dépendant
Chirurgie lourde
Surveillance toutes les heures
Insuline rapide avec apport glucidique
Anesthésie et Diabète
Phase post-opératoire
Diabète insulino-dépendant
Surveillance toutes les heures
Insuline rapide avec apport glucidique
Si déséquilibre important :Insuline Rapide
en administration continue associée à un
apport contrôlé de glucose
Débit de départ : 1 à 1,25 U/h
Anesthésie et Diabète
Pathologie chronique d’évolution lente et
insidieuse mais inexorable
Equilibre très précaire
L’évaluation pré-opératoire soigneuse et
la rigueur dans la technique d’anesthésie
et de surveillance s’imposent pour éviter
des complications gravissimes.