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ANESTHESIE EN NEUROCHIRURGIE

Dr Gilles REZZADORI

ANESTHESIE EN NEUROCHIRURGIERappel physiologique

Rappel pharmacologique

Type d’interventions

Spécificités

Monitorage

Impératifs anesthésiques

Complications spécifiques post-opératoires

Rappel Physiologique:

Cerveau :2 à 3% poids corporel

Cerveau: parenchyme cérébral 85%

15%débit cardiaque 20%consommation organisme

25%consommation glucose

LCR 10%Sang 5%

Rappel Physiologique:

débit sanguin cérébral:50 ml/100g /mn

Auto régulation: PAM 50 à 150

Altération auto régulation:

traumatisme cranien gravehémorragie méningée

tumeurs cérébralesagents halogénés

AUTO REGULATION:

Rappel Physiologique:Pression Perfusion Cérébrale : PPC

CO2: le + puissant agent vaso-moteur cérébral

PPC= PAM - PICvaleurs PPC normales: 60 à 100

hypercapnie = vaso-dilatation hypocapnie = vaso-constriction

Rappel Physiologique:

Oxygène : rôle important

hypoxie =vasodilatation hyperoxie= vaso-constriction

Agents anesthésiques iv:barbituriques: pentothal 2,5% diminue CMRO2, DSC ,VSC ,PIC , anti épileptique de référence (burst suppression)

benzodiazepines: idem

propofol:respecte autorégulation cérébrale

étomidate: effets pro-épileptogènes

kétamine: CI en neuro anesthésie car PIC

morphinique: peu d’action métabolisme cérébral, réveil plus rapide avec remifentanyl

Agents Anesthésiques volatils:

HALOGÉNÉS: modification auto-régulation si concentration > 1,5 MAC . risque modéré PIC (limité si introduction progressive et hypocapnie ) altération potentiels évoqués(CI si monitorage per op) sevo= le moins vasodilatateur desflurane =le plus vasodilatateur

PROTOXYDE D’AZOTE: vasodilatateur ,usage CI !

agents anesth halogénés:effets sur le DSC et la CMRO2

Texte

Protocole Anesthésique compatible en neuro-anesthésie:

propofol +rémifentanyl: en mode AIVOC pour induction et entretien

Penthotal(ou étomidate):induction +entretien par sevoflurane + remifentanyl AIVOC (induct et entretien)

TYPES D’INTERVENTIONS:

TRAUMATIQUES: Hématome extra-dural Hématome sous-dural aigü ou chronique Embarrure Plaies cranio-cérébrales

HÉMATOME EXTRA DURAL:HÉMATOME EXTRA DURAL:

HEMATOMEHEMATOME SOUS DURAL AIGU:SOUS DURAL AIGU:

EMBARRURE:EMBARRURE:

PLAIE CRANIO CEREBRALE:PLAIE CRANIO CEREBRALE:

PLAIE CRANIO CEREBRALE:PLAIE CRANIO CEREBRALE:

PLAIE CRANIO CEREBRALE:PLAIE CRANIO CEREBRALE:

Types d’interventions:

TUMORALES: Tumeur bénigne: méningiome Tumeur maligne: glioblastome A visée d’exérèse ou de biopsie

INFECTIEUSES: Abcés cérébral, Empyème

TUMEURS:TUMEURS:

TUMEURSTUMEURS

Types d’interventions:

VASCULAIRES: Anévrysme intra-cérébral Malformation artério-veineuse

CHIRURGIE HYPOPHYSE

CHIRURGIE FONCTIONNELLE: Parkinson

Type d’interventions:CHIRURGIE DE LA DOULEUR: Thermocoagulation,stimulateur médullaire, pompe à baclofène, stimulateur cérébral

VALVE DÉRIVATION VENTRICULO-PÉRITONÉALE OU ATRIALE

CHIRURGIE RACHIS: hernie discale,canal lombaire étroit, ostéosynthèse, compression médullaire, tumeur intra médullaire

TUMEUR INTRA MEDULLAIRE:TUMEUR INTRA MEDULLAIRE:

TUMEUR INTRA MEDULLAIRE:TUMEUR INTRA MEDULLAIRE:

LES POSITIONS:

Décubitus dorsal, ventral, latéral,génu-pectoral

Position assise (abord fosse postérieure)

Utilisation de cadres, boudins, géloses, tétières à pointes

QUALITÉ INSTALLATION PRIMORDIALE !!!!!

ÉVALUATION PRÉ-OP:

score glasgow: estimation PIC et risque décompensation

signes cliniques HTIC , imagerie (effet de masse)

présence déficit neurologique -> noter le coté sur le dossier (important à connaitre au réveil)

atcd épilepsie: dernière crise? TRT?

Tout malade conscient sera «reveillé» sauf si pb per-op

Tout malade avec glasgow <8 pré-op = sédation post-op

LE MONITORAGE:

Intubation trachéale: sonde armée

SNG,SV

VVC, PA sanglante

vvp de calibre 16 ou 18g

Capno, SaO2

Température

LES CARACTÉRISTIQUES:

Absence accès tête: sonde armée , fixation soigneuse ,prolongateurs perfusions

Chirurgie propre: antibioprophylaxie (céfazoline)

Durée plutôt longue: 2 à >8h

Potentiellement hémorragique (groupage,RAI,cell-saver,commande CG)

LES CARACTÉRISTIQUES:

Prophylaxie anti-comitiale (sauf fosse postérieure)

Si HTIC =estomac plein !!!!!

Particularités temps douloureux: incision peau, volet, ouverture dure-mère,fermeture

Le temps intra cérébral est peu douloureux !!!! ADAPTER PROFONDEUR D’ANESTHESIE

PROFONDEURS ANESTHÉSIE/TEMPS DOULOUREUX (Horsley XIX siècle)

LES IMPÉRATIFS ANESTHÉSIQUES

Un seul Objectif la DÉTENTE CÉRÉBRALE ........et donc celle du neurochirurgien !!

Préserver les cellules cérébrales saines d’une agression secondaire

Diminuer la pression sous les écarteurs

Favoriser l’identification des structures cérébrales

Favoriser la remise du volet osseux

LES IMPÉRATIFS ANESTHÉSIQUES

Normotension!!!!!! hypoTA = risque ischémie

Hypocapnie modérée

Normoxie

Normoglycémie

Hypothermie modérée

LES IMPÉRATIFS ANESTHÉSIQUES

Installation parfaite!!!!!!! tête droite (éviter rotation excessive car pb retour veineux)

Réglages respirateur:limiter Pr crêtes, interét Pression Contrôlée

Perfusion mannitol

Solutions glucosés et hypotoniques (RL) proscrites

Soustraction LCR: shunt lombaire externe / DVE

Réveil sur table: Évaluation neurologique précoce !

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES:

Hématome foyer opératoire: «mauvais réveil», mydriase unilatérale

Épilepsie

Ischémie cérébrale,oedème cérébral,vasospasme

Hydrocéphalie

Fuite LCR ->risque méningite post op

Diabète insipide: chirurgie hypophyse

CHIRURGIE RACHIS CERVICAL:

Hernie discale cervicale: Décubitus dorsal incision antérieure anesthésie générale chirurgie propre classe I (ATBprophylaxie si pose de matériel) chirurgie peu hémorragique (1 seule vvp) complications per-op rares ( bradycardie,plaie vasculaire,plaie oesophage)

CHIRURGIE RACHIS CERVICAL:

Canal Cervical étroit: laminectomie cervicale voie post décubitus ventral tétière simple (atention risque compression globes occulaires) ou a pointes potentiellement hémorragique

CHIRURGIE RACHIS LOMBAIRE:

Hernie discale, Canal lombaire étroit

Arthrodèse lombaire

Compression médullaire (métastases,épidurites)

Anesthésie générale

Sonde d’Intubation armée

Chir propre classe I antibioprophylaxie si corticoides,infiltrations

Décubitus ventral sur cadre ou boudins

Sonde vésicale si chirurgie longue durée

CHIRURGIE RACHIS LOMBAIRE:

Retournement uniquement si : état hémodynamique stable absence de problème respiratoire

Maintien du monitorage lors retournement!

vérification soigneuse installation : liberté jeu diaphragmatique absence compression abdominale

CHIRURGIE RACHIS LOMBAIRE:

objectif installation en DV ou génu-pectoral: limiter la pression intra-abdominale et ouvrir espace interlamaire pour faciliter exposition chirurgicale

Baisse index cardiaque jusqu’a 20%

INSTALLATION RACHIS:INSTALLATION RACHIS:

INSTALLATION RACHIS:INSTALLATION RACHIS:

INSTALLATION RACHIS:

INSTALLATION RACHIS:position genu-pectorale agenouillée

INSTALLATION RACHIS:position genu-pectorale accroupie

risque de rhabdomyolyse si durée > 3H (surveiller CPK)

attention si PTH ou PTG !!!!!

CHIRURGIE RACHIS LOMBAIRE:

Surveillance soigneuse points d’appui: tête , oreilles , OGE , membre sup

Complications per-opératoires : saignement (cell saver possible si pas de CI) brèche dure-mère (Sd post-PL en post op)

Complications post op : hématome foyer opératoire ->paraplégie infection ->spondylodiscite

CHIRURGIE RACHIS LOMBAIRE:

Surveillance post-op: motricité membres inf (des la salle de réveil) drainage si présence

Analgésie avec analgésie multi-modale si chirurgie lourde

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:

10% tumeurs cérébrales,l e + souvent adénomes

Diagnostic: céphalées ,troubles visuels

Biologie: 50% adénome Prolactine (aménorhée +galactorhée) 25% adénome Somatotrope (GH) acromégalie 20% adénome corticotrope Cushing

Radiologie: élargissement selle turcique TDM/IRM

CRANIOPHARYNGIOME:CRANIOPHARYNGIOME:

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:

Cs pré-anesthésique: patients bilantés en endocrino risque élévé d’IOT difficile !!!!!!!!!

Acromégalie: dysmorphie faciale (hypertrophie nez,prognathe,élargissement maxillaire) macroglossie, hypertrophie muqueuse pharynx et larynx risque élevé Sd apnée sommeil et hypoxémie post op

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:

Cushing : adiposité facio-tronculaire,cou court, HTA,diabète ,fragilité capillaire

adénome non sécrétant ou a Prolactine: -> RAS

adénome thyréotrope: contrôle hyperthyroidie indisp!!

prémédication non spécifique + hormonothérapie substitutive (hydrocortisone)

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:Anesthésie générale

position transatlantique

Sonde armée commissure labiale G

Sonde vésicale + diurèse horaire

Chirurgie propre contaminée classe 2->ATBprophylaxie

Voie trans-sphénoidale :incision /s labiale sup puis abord rhinoseptal (ampli) + prise graisse en FID

Voie trans-nasale par vidéo endoscopie: patient en DD

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:VOIE TRANS-SPHÉNOIDALE

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:

RÉVEIL: mèches ds narines surveillance neurologique + vision surveillance diurèse horaire,densité urinaire,glycémie commencer le bilan entrée/sortie hormonothérapie substitutive (hydrocortisone) analgésie post-op non spécifique

CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE:

Complications per-op: saignement

Complications post-op: hématome foyer opératoire -> tr visions ,cécité diabète insipide +++ : polyurie hypotonique inadaptée avec DU< 1005, Na>142 ->trt = minirin fuite LCR ->risque méningite post-op

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRALUrgence médico chirurgicale

5000 patients /an

40% décès immédiats

20% décès dans les 24H

50% morbidité

Nécessité diagnostic rapide + prise en charge spécialisée précoce

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA

-CÉRÉBRAL

DIAGNOSTIC : céphalées violentes,brutales,inhabituelles,résistantes antalgiques douleurs,raideur nuque nausées vomissements malaise ,perte de connaissance crise convulsive, agitation ,confusion

HÉMMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-CÉRÉBRAL

Céphalées brutales + vomissements = HTIC

Scanner: positif 90% cas retrouve sang espaces /s arachnoidiens oriente localisation anévrysme révèle 1 complication hydrocéphalie

Ponction lombaire : inutile si TDM + 3 tubes hémorragiques élimine méningite CI si hématome intra cérébral (risque engagement)

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE:HÉMORRAGIE MÉNINGÉE:

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRALARTÉRIOGRAPHIE : 4 axes, dégage le collet,évalue le vasospasme

LE RISQUE: récidive hémorragique ++++

TRANSFERT UNITÉ NEUROCHIR

UN IMPÉRATIF: L’EXCLUSION ANEVRYSME

2 TECHNIQUES :chirurgie (clip) ou endovasculaire

NIMOTOP: 2 mg/h SAP

ANÉVRYSME:ANÉVRYSME:

ANÉVRYSME :ANÉVRYSME :

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

Score GLASGOW: si <7 nécessité IOT + VC + Sédation

Echelle Hunt et HESS

Score de FISHER

Grade WFNS

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-CÉRÉBRAL

Discussion Médico-Chirurgicale : état clinique,âge, ATCD, date saignement,localisation anévrysme, taille et largeur collet, existence hématome intra-cérébral

Bilan pré-op complet :risque hémorragique élevé

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

PÉRIODE PER-OP: c’est 1 chirurgie vasculaire lourde!!

Monitorage complet: VVC ,KT artériel ,cell saver , blood pump, commande CG ,shunt lombaire

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

IMPÉRATIFS ANESTHÉSIQUES : Normotension ,remplissage vasc +/- amines Détente cérébrale , mannitol ,soustraction LCR Réveil précoce pour évaluation neuro

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES: hypovolémie constante ->poursuivre remplissage hypoNa+ : SIADH ,augmt fact atrial natriurétique troubles rythme,troubles repolarisation ( augmt troponine), insuffisance cardiaque convulsions céphalées intenses, prolongées

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

MODIFICATION TA: hypoTA à combattre ++++++ risque ischémie cérébrale HyperTA fréquente à contrôler avant traitement anévrysme car risque de resaignement !

zone de pénombre :

zone de pénombre:

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-CÉRÉBRAL

VASOSPASME : début J4 fin J14 1ère cause aggravation secondaire confusion, tr conscience, déficit neuro ,fièvre

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL: resaignement, hématome intra-cérébral, hydrocéphalie, sepsis, tr métaboliques (hypoNa+ fréquente ++)

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

VASOSPASME DIAGNOSTIC: Doppler trans-cranien,modifications vélocités ACM,non invasif, répétitif, opérateur dépendant Artériographie ++++++ Scanner: hypodensité si ischémie (trop tard !!!)

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

VASOSPASME TRAITEMENT : Nimotop 21 jours Triple H thérapie = HyperTA + Hémodilution +Hypervolémie Angioplastie

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE: ANÉVRYSME INTRA-

CÉRÉBRAL

DEVENIR PATIENTS: Échelle GOS (glasgow outcome scale) 1 bonne récupération , séquelles mineures 2 incapacité modérée 3 incapacité sévère 4 état végétatif 5 décès

POSITION ASSISE :

INDICATIONS: Chirurgie Fosse Postérieure (T médiane)A la demande du chirurgien

CONTRE-INDICATION ABSOLUE: persistance foramen ovale (écho TO obligatoire) chirurgie en urgence

CONTRE-INDICATION RELATIVE: I coronaire instable nourrisson

POSITION ASSISE:

AVANTAGES CHIRURGICAUX: exploration,dissection + faciles écoulement sang et LCR hors zone opératoire pertes sanguines moins importantes

INCONVENIENTS CHIRURGICAUX: pénibilité position chirurgien hémostase plus difficile

POSITION ASSISE:

AVANTAGES ANESTHÉSIQUES: ventilation plus facile /DV (surtout obèse !!) oedème face moins important saignement diminué

POSITION ASSISE:

INCONVENIENTS ANESTHÉSIQUES: instabilité cardio-vasculaire ->remplissage + combinaison anti G +/- vasopresseurs embolie gazeuse ++++++++++ complication grave!!! survenue a tout moment (de l’incision à la fermeture) détection : doppler ,capno (chute FeCO2) sthéto oesophagien

POSITION ASSISE:IOT SONDE ARMÉE + Packing

VVC vérifié veille intervention !!

KT artériel (attention position tête pression)

SNG, SV

CAPNO : alarmes «serrées»

SaO2 , T

COMBINAISON ANTI-G : à gonfler avant passage en position assise

POSITION ASSISE :

PRÉVENTION EMBOLIE GAZEUSE: remplissage vasculaire protoxyde d’azote CI !! compressions itératives jugulaires PEP élevé ??

CONDUITE A TENIR SI EMBOLIE GAZEUSE: Oxygène pur informer chirurgien champ mouillé site op + hémostase aspirer sang + air par VVC

EMBOLIE GAZEUSE: CAT

POSITION ASSISE :

COMPLICATIONS PER-OP : déplacement sonde intubation -> fixation soigneuse instabilité hémodynamique embolie gazeuse saignement

POSITION ASSISE : COMPLICATIONS POST-OP COMPLICATIONS NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES: attention hyper flexion cuisse (atteinte nerf peronier) vérifier soigneusement installation !!!!!!!!!!!

TÉTRAPLÉGIE: si flexion excessive tête, risque étirement moelle

MACROGLOSSIE: obstruction veineuse et lymphatique pas de canule guedel en per-op attention lors extubation

POSITION ASSISE: COMPLICATIONS POST-OP :

PNEUMENCÉPHALIE SOUS TENSION: tr conscience , agitation au réveil

HÉMATOME FOYER OPÉRATOIRE: gravité +++ hémostase soigneuse TA stable à la fermeture maintien tête surélevée en post op !

POSITION ASSISE :POSITION ASSISE :

POSITION ASSISE :POSITION ASSISE :

POSITION ASSISE :POSITION ASSISE :

POSITION ASSISE :POSITION ASSISE :

POSITION ASSISE :POSITION ASSISE :

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE: INTERVENTIONNELLE:

TRAITEMENT DES : Anévrysmes Malformations artério-veineuses Fistules durales Tumeurs hypervascularisées (embolisation pré-op)

SALLE DE RADIOLOGIE = BLOC OPÉRATOIRE

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE:

procédure longue durée

immobilité parfaite

accès patient difficile

2 désilets artériels fémoraux

apports liquidiens importants (produits contraste + rinçage cathéter) -> nécessité SV

NEURORADIOLOGIE NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE:INTERVENTIONNELLE:

MATERIEL MATERIEL D’EMBOLISATION:D’EMBOLISATION:Ballons largablesBallons largables

Spires électrolargablesSpires électrolargablesColles cyanoacryliqueColles cyanoacrylique

ANESTHÉSIE NEURORADIOLOGIE ANESTHÉSIE NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :INTERVENTIONNELLE :

EMBOLISATIONEMBOLISATION ANÉVRYSME CÉRÉBRAL :ANÉVRYSME CÉRÉBRAL :

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE:

COMPLICATIONS: accidents thrombo-emboliques (héparine pdt procédure +/- aspegic+plavix) hémmorragie par rupture vasculaire embol du matériel vaso-spasme, échec technique

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE:

Les Impératifs anesthésiques sont strictement les mêmes qu’au bloc opératoire !!!

Même Protocole Anesthésique

Acte peu douloureux

Absence antibioprophylaxie

Nécessité VVC (volémie,nimotop,noradrénaline)

Réveil sur table :évaluation neurologique précoce

Surveillance post procédure en SC

ANESTHÉSIE NEURORADIOLOGIE ANESTHÉSIE NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE:INTERVENTIONNELLE:

ANESTHÉSIE NEURORADIOLOGIE ANESTHÉSIE NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :INTERVENTIONNELLE :