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Anesthésie en urgence et estomac plein

Benoît Plaud

Université Paris-DiderotAssistance Publique – Hôpitaux de Paris

Anesthésie, réanimation chirurgicale

GHU Saint-Louis, Lariboisière,Fernand Widal, Paris, France

benoit.plaud@sls.aphp.fr

Chirurgie en urgence et mortalité Le degré d’urgence de

la chirurgie (jours, heures ou sans délai) impacte fortement sur la mortalité postopératoire

OR de 1,7 à 3,2 pour un risque de base à 4%

Vonlanthen et coll. Lancet 2012; 380: 1034–6Pearse et coll. Lancet 2012;380:1059–65

Enquête "mortalité" Sfar -Inserm L’absence de séquence d’induction rapide

était fréquente dans les cas analysés. En matière d’induction la technique d’AG chez

les personnes suspectes d’occlusion était inappropriée Intubation sans curare Doses élevées d’agents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant

Auroy Y et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:200-5

Pronostic de la chirurgie abdominale en urgence

Age (ans) < 60 60-69 70-79 > 80

ASA II-III (%) 8 25 62 85

Cancer (%) 1,2 14,2 21,2 26,0

Mortalité (%) 0,0 3,5 8,0 21,4

Reiss et coll. Int Surg 1989;74:93-6

Pensez à l’ambulatoire, toujours, même dans l’urgence!

Franck et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392-6Beaussier et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:384-5

Ambulatoire & urgences

Franck et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392-6

Le pré requis La réanimation pré-opératoire (ne

retarde pas le geste chirurgical) La vidange gastrique La pression cricoïdienne La pré oxygénation

Evaluation Déshydratation Hypovolémie

Critères cliniques hypotension, FC, oligo-anurie, soif, pli cutané

Critères de monitorage Invasifs ou non

± critères biologiques NFS, Ht, créatinine, iono S, GdS,

biomarqueurs…

Mise en condition initiale Voie(s) veineuse(s) Aspiration gastrique Sonde urinaire Oxygénothérapie Correction de la volémie

Cristalloïde, macromoélcules

Correction équilibre électrolytique K+

Efficacité thérapeutique Clinique + monitorage + biologie

Passage au bloc opératoire sans délai Trois dénominations pour un même

concept Induction en séquence rapide Anesthésie pour estomac plein Crush induction

Syndrome de Mendelson ou inhalation du contenu gastrique

Mendelson. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetricanesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946

Quels sont les patients à risqued’estomac plein ?

Ou Quelles sont les situations cliniques où

l’induction en séquence rapide est requise ?

En pratique : erreur de jugement dans 40% des cas d’inhalation

133 inhalations : 10 principaux facteurs n (%)

Urgence 31 (23) Trendelenburg 8 (6)

Anesthésie trop légère 18 (14) V° masque prolongée 8 (6)

Pathologies abdominales 17 (13) RGO 7 (5)

Obésité 15 (11) Hernie hiatale 6 (5)

Morphiniques avant l’induction 13 (10) Autres 31

Troubles de conscience 10 (8)

Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

hypnotique

Suxi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

IntubationBallonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte deconscience

La séquence d’induction rapide

Pré oxygénation : en pratique Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 1,0

Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7 Circuit machine, étanche Monitorage

FteCO2

FteO2 (>90%)

La pré oxygénationTotal

CRF

Sang

Tissu

Campbell et coll. Br J Anaesth 1994;72:3-4

Facteurs de risque de désaturation

Benumof et coll. Anesthesiology 1997;87:979-82

La Manœuvre de Sellick But

Prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction en augmentant la pression du sphincter supérieur de l’œsophage

Limite Pas d’étude clinique de bonne qualité

démontrant son efficacité

Historique

Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia

Sellick. Lancet 1961;2:404-6

La Manœuvre de Sellick Où?

En avant du cartilage cricoïde En arrière du corps vertébral de C6

Comment? Main dominante Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne médiane Index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis ± 2nde main sous le rachis

Quand? Début avant l’induction Fin après l’intubation en place et ballonnet gonflé

Quelle pression?

Quelle pression appliquée ? Avant la perte de conscience

PC de 10 Newtons > 20 newtons : douleur, réflexe de toux, régurgitation

Dès la perte de conscience PC de 30 Newtons

> 40 newtons : obstruction VAS, difficulté d’intubation, fracture cartilage cricoïde

A quoi correspond des pressions de 10 et 30 N ?

10 4020 3830 3340 30

Manœuvre de Sellick.Simulateur Seringue de 50 mL

obturée et remplie d’air

Disponible dans chaque SOP

Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7

La Manœuvre de Sellick augmente-elle la difficulté d’intubation?

P.C. 30N Contrôle

n 344 356 Echec 1er essai (%) 4,4 3,7 Durée d’intubation

médiane (s) 11,3 10,4 * Cormack (%) I 67,7 65,7

II 29,1 30,9 III 3,2 3,4

Mobilisation larynx (%) 12,5 2,5 *

* PC (p < 0,001) ; durée essai = 30 sec ; double aveugle, TAS

Turgeon et coll. Anesthesiology 2005;102:315-9

En pratique Manœuvre simple et facilement

réalisable Peu de risques si elle est bien effectuée Nécessité d’entrainements répétés pour

exercer la bonne pression Pas d’efficacité prouvée en terme de

mortalité Faut-il continuer de pratiquer la

manœuvre de Sellick ?

Les médicaments Hypnotique Curare Morphinique

Controverse, bruit de fond, sur l’inocuité de l’étomidate Chez le patient septique Chez le patient cardiaque pour une

chirurgie non cardiaque

Legrand et coll. Anesth Analg 2013;117:1267-9

Quel agent d’induction ? Délai d’installation court (< 60 s)

étomidate, kétamine, propofol Benzodiazépine : NON

Si hémodynamique instable kétamine (2 – 3 mg/kg) ± étomidate (0,3 mg/kg)

Quel curare?

1. Délai d’action court (≤ 1 min) 2. Excellentes ou bonnes conditions

d’intubation dans 100 % des cas 3. Durée brève ( 10 min)

1+2+3 = succinylcholine

Dose Adulte 1 mg.kg-1 (poids réel)

Rocuronium, vécuronium vs succinylcholine

Rocuronium Vécuronium Succi.

Dose (mg/kg) 0,6 0,9 1,2 0,1 1,0

Délai (min) 1,5 ± 0,6 1,3 ± 0,5 0,9 ± 0,2 2,4 ± 0,7 0,8 ± 0,3

Min - Max (min) (0,8 – 2,6) (0,8 – 2,4) (0,6 – 1,4) (1,6 – 3,4) (0,8 – 1,1)

T125 (min) 37 ± 15 53 ± 21 73 ± 32 41 ± 19 9 ± 2

Min - Max (min) 23 - 75 25 - 88 38 - 150 17 - 82 5 - 14

Magorian et coll. Anesthesiology 1993;79:913-8

Le rocuronium

0

20

40

60

80

100

Roc. 1 mg/kg Sux. 1 mg/kg

InacceptablesAcceptables

Propofol 2,5 mg/kg Laryngoscopie 50 s

après le curare Pression cricoïdienne

n = 133 n = 139

Andrews et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:4-8

% d

e pa

tient

s

En pratique

En 2014, en France, la succinylcholine reste le curare de première intention.

En cas de contre-indication absolue Rocuronium dose élevée 0,9 - 1,2 mg/kg

poids théorique

CI à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire

Myopathie, myotonie (rhabdomyolyse)

Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )

Allergie documentée à la succinylcholine Déficit en butyrylcholinestérases

Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

Et le morphinique ? Contre

Effet émétisant, fréquence des vomissements de la durée d’apnée

Pour de la réponse hémodynamique à l’intubation

Eclampsie HTIC, HSA

de la qualité des conditions d’intubation

Réveil : risque d’inhalation

0

10

20

30

40

Avant induction Ventilation au masque Laryngoscopie Réveil

Inha

latio

n (n

)

Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62

Risque global : 67 / 215 488 ou 1 / 3 216

En urgence le risque est X par 4!Classe ASA Programmée Urgence Valeur de P

I 1 / 9 229 1 / 2 949 0,319

II 1 / 7 494 1 / 1 679 0,043

III 1 / 2 397 1 / 552 < 0,001

IV et V 1 / 1 401 1 / 343 0,066

Total 1 / 3 886 1 / 895 < 0,001

Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62

Les grandes idées Situation à risque de complication mettant en

jeux le pronostic vital (enquêtes Sfar-Inserm et ESA)

Les fondamentaux Vidange gastrique Pré oxygénation Pression cricoïdienne

La séquence Sellick, hypnotique et succinylcholine reste une

bonne pratique clinique en accord avec les données acquises de la science.