Détermination du statut HER2 dans le cancer gastrique

métastatique

Pascale Cervera, Jean-François FléjouService d’Anatomie Pathologique,

hôpital Saint-Antoine

Pourquoi ?

Cancer gastrique (et oeso-gastrique) Reste fréquent, et reste de très mauvais pronostic

Survie médiane des formes avancées inférieure à 10% malgré chimiothérapie

Expression HER2 réputée similaire à celle du cancer du sein

Trastuzumab efficace dans des modèles pré-cliniques

Schéma de l’étude ToGA

CG avancé HER2-positif

(n=584)

5-FU ou capécitabinea + cisplatine

(n=290)

R

a choisis en fonction du jugement de l’investigateur

5-FU ou capécitabinea + cisplatine

+ trastuzumab(n=294)Paramètres de stratification

• avancé vs métastatique • gastrique vs jonction œsogastrique• mesurable vs non mesurable• état général ECOG 0-1 vs 2• capécitabine vs 5-FU

Phase III internationale multicentrique, randomisée, ouverte

3807 patients 810 HER2-positif (22,1%)

Van Cutsem E et al. ASCO 2009

Bang YJ, Lancet 2010

Algorithme des tests HER2 dans ToGA

Echantillon de tumeur

IHC

0 +1 +2 +3

FISH

+- Considéré comme éligible pour le traitement

Scoring d’après Hoffmann et al. Histopathology 2008

3807 biopsies 22% HER2 +

concordance : IHC et FISH 87%

Taux de HER2-positivité dans ToGA

Bang Y et al. ASCO 2009;4556a

• biopsie chir = endoscopique

p=0,13 • 33% JOG vs 21% estomac

p<0,001 • 32% intestinal vs 6% diffus p<0,001 • Europe = Asie

Van Cutsem E et al. ASCO 2009

Résultats phase III ToGA IHC 3+ et/ou FISH+

Mois

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

FU/cap + cisplat n= 290FU/cap + cisplat + trastuzumab n= 294

Évé

nem

ents

RR = 0,74 (IC: 0,60 -0,91)p = 0,0046

13,8 mois

11,1 mois

Objectif principal survie globale ( 10 mois => 13 mois)

Trastuzumab et cancer gastrique

Trastuzumab et cancer gastriqueCritères d’efficacité

Médiane (mois)F+C

n=290F+C+Tn=294

HR(95% IC)

p

SG 11,1 13,8 0,74(0,60-0,91) 0,0046

SSP 5,5 6,7 0,71(0,59-0,85) 0,0002

Temps à Progression 5,6 7,1 0,70(0,58-0,85) 0,0003

RO 34,5% 47,3% 1,70*(1,22-2,38) 0,0017

Durée Réponse 4,8 6,9 0,54(0,40-0,73) <0,0001

Bénéfice clinique 69,3% 78,9% 1,66(1,14-2,41) 0,0081

* Odds ratio

Van Cutsem E et al. ASCO 2009

Trastuzumab et cancer gastriqueSurvie globale selon le statut HER2

Sous-groupes SG Médiane (mois)

Tous 11,1 13,8vs

Analyse pré-planifiée

IHC0/FISH+

IHC1+/FISH+

IHC2+/FISH+

IHC3+/FISH+

IHC3+/FISH-

7,2

10,2

10,8

12,3

17,7

10,6

8,7

12,3

17,9

17,5

Analyse exploratoire

IHC0 ou 1+/FISH+

IHC2+/FISH+ ou IHC3+

8,7

11,8

10,0

16,0

vs

vs

0,2 0,4 0,6 1 2 3 4 5

vs

vs

vs

vs

vs

0,92

1,24

0,75

0,58

0,83

0,48, 1,76

0,70, 2,20

0,51, 1,11

0,41, 0,81

0,20, 3,38

Hazardratio

IC 95%

0,74 0,60, 0,91

1,07

0,65

0,70, 1,62

0,51, 0,83

RR (Risk ratio)Favorise Trastuzumab

Ne favorise pas Trastuzumab

584

61

70

159

256

15

131

446

N

Van Cutsem E et al. ASCO 2009

Survie globale pour IHC2+/FISH+ou IHC3+ (analyse exploratoire)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

363432302826242220181614121086420Temps (mois)

11,8 16,0

FC + H

FC

Evènements

120136

HR

0,65

IC 95%

0,51-0,83

SGmédiane

16,011,8

Evènement

0,1

0,3

0,5

0,7

0,9

113

218 198

40

53

124

2011

228 218

196 170

170 141

142 112

12296

10075

8453

6539

5128

10

00

Nb. à risque

3920

2813

Van Cutsem E et al. ASCO 2009

16

Algorithme des tests HER2 HER2Recommandé dans AMM

Echantillon de tumeur

IHC

0 +1 +2 +3

FISH ou SISH

+- Éligible pour AMM trastuzumab

Scoring d’après Hoffmann et al. Histopathology 2008

Taux de positivité de HER2 dans l’étude ToGA

Population cible(IHC 2+/FISH+

or IHC 3+)

Analyse ExploratoirePopulation ToGA

EligiblepourToGA

(IHC 3+ et/ouFISH+)

78%

22%

78%

16%

Non eligiblepour ToGA

Non eligiblepour ToGA

IHC 0/FISH+ ouIHC 1+/FISH+

6%

Chung H, et al. European Journal of Cancer Supplements 2009; 7(2):364.

Caractéristiques de HER2 dans le cancer gastrique

Un score HER2 spécifique

– Un statut Her2 positif, est présent • dans 11% des cancers gastriques si le score Her2

(3+ si >30%) est décalqué du score appliqué dans le sein……

• dans 16 à 22% si le score Her2 est adapté.

• Cette positivité est plus fréquente

- dans les cancers oeso-gastriques (33% versus 21% des cancers gastriques)

- dans les cancers "intestinaux" bien différenciés (32% versus 6% des cancers de type mixte ou diffus).

Rüschoff J, Dietel M, baretton G et al. HER2 diagnostics in gastric cancer – guideline validation and development of standardized immunohistochemical testing.Virchows Arch. 2010 Jul 28;[Epub Ahead of Print]

L’hétérogénéité tumorale est une caractéristique des adénocarcinomes de l’estomac

World Health organization classification of tumours. Gastric Carcinoma.Fenoglio Preiser et al. Tumours of the digestive system edited by Hamilton and Aaltonen

Type de marquage

• L’immunomarquage doit être membranaire,

- mais il peut être incomplet, contrairement au cancer du sein. – Il est fréquemment latéral ou baso-latéral, même

lorsqu’il est intense.

(1) Hofmann M, Stoss O, Büttner R, et al. Assessment of HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52:797-805.(2) Rüschoff J, Dietel M, baretton G et al. HER2 diagnostics in gastric cancer – guideline validation and development of standardized immunohistochemical testing.Virchows Arch. 2010 Jul 28;[Epub Ahead of Print]

Un immunomarquage membranaire incomplet

• Absence d’immuno-marquage au pôle luminal des cellules tumorales ou « marquage en U(1) ».

(1) Hofmann M, Stoss O, Büttner R, et al. Assessment of HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52:797-805.

• Hétérogénéité tumorale, • Hétérogénéité de l’immunomarquage• Type d’immunomarquage:

– incomplet, latéral ou baso-latéral

Ces spécificités sont à l’origine de l’adaptation à l’estomac du score de positivité du statut HER2

Critères d’exclusion du score Her2

Exclure de la détermination du score Her2

- Un immunomarquage - non membranaire - seulement basal, - cytoplasmique, nucléaire ou luminal (1),

(1) Rüschoff J, Nagelmeier I, Baretton G, Dietel M, Höfler H, Schildhaus HU, Büttner R, Schlake W, Stoss O, Kreipe HH, HER2 testing in gastric cancer. What is different in comparison to breast cancer? Pathologe. 2010 May;31(3):208-17.

Exclure de la détermination du score Her2

• un marquage dans des zones d’altérations du tissu :– nécrose, artéfacts d’écrasement, de bordure.

- Les marquages non spécifiques:- du tissu non tumoral comme celui de la métaplasie intestinale ou

de plages de régénération au contact d’une ulcération

Un score différent

• Sur biopsie

• Ou sur pièce opératoire

Biopsies

• un nombre minimum de 5 à 8 biopsies doit être impérativement réalisé pour diagnostiquer un cancer et….. réaliser un score Her2

• Cancer de l’estomac. In : Thésaurus Nationale de Cancérologie Digestive. version du 09/12/2007 ; p4.

Disponible sur le site http://www.tncd.org/ en date du 26/03/2010)

Détermination du score HER2 : sur une biopsie

• la positivité et le score HER2 ne reposent pas – sur un pourcentage de cellules immunomarquées

– mais seulement sur l’intensité du marquage d’au moins 5 cellules adjacentes.

Pièce opératoire

• La zone analysée doit refléter :– la prolifération tumorale – son extension – inclure +++ la composante de différentiation

intestinale.

Détermination du score HER2 : sur une pièce opératoire

• la positivité et le score Her2 reposent sur :– un pourcentage de cellules immunomarquées d’au

moins 10%, – sur l’intensité du marquage

(1) Hofmann M, Stoss O, Büttner R, et al. Assessment of HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52:797-805.(2) Rüschoff J, Dietel M, baretton G et al. HER2 diagnostics in gastric cancer – guideline validation and development of standardized immunohistochemical testing.Virchows Arch. 2010 Jul 28;[Epub Ahead of Print]

Immunohistochimie: Critères de score

Avec au moins:• 5 cellules groupées pour les

biopsies • 10% des cellules tumorales das

les échantillons chirurgicaux.

FAIBLE à MODEREE

(au 10x–20x)SCORE

2+

ABSENCE DE MARQUAGE

(au 40x)

DIFFICILEMENT VISIBLE(au 40x)

SCORE 1+

FORTE (au 2.5x–5x)

SCORE 3+

IMMUNOMARQUAGE COMPLET, BASOLATERAL ou LATERAL

INTENSITE DU MARQUAGE(non équivoque et membranaire)

IMMUNOMARQUAGE TUMORAL MEMBRANAIRE SPECIFIQUE

(DISTINCT ET INTERCELLULAIRE) SCORE 0

Proposition d‘approche standardisée

2.5/5x - (10x)

20x - (40x)

40x

10x - (20x)

Marquage membranaire clairement distinct (F. Penaud-Lorca)

Immunohistochimie: score d‘intensité

Agrandissement : Objectif X(nécessaire en cas de marquage équivoque)

Score

3+

2+

1+

0

Fort visible à l‘oeil

Faible à modéré

À peine visible (nécessite un fort x)

Négatif

Evaluation du statut HER2 par hybridation in situ

dans le cancer gastrique

• En cas d'hétérogénéité tumorale, les territoires les plus positifs (2+) en immunohistochimie doivent être sélectionnés pour l'analyse en Hybridation in situ.

La détection du nombre de copies du gène HER2 est réalisée:- Soit avec seulement une sonde HER2. La tumeur est alors positive si

la moyenne de copies du gène HER2 par cellule est >6.

- Soit avec une sonde HER2 utilisée simultanément avec une sonde centromérique du chromosome 17 (CH17) ; c’est l’hybridation in situ à deux couleurs. La tumeur est alors positive

si le rapport HER2/CH17 est en moyenne ≥2.

Silver In Situ Hybridization

• CH 17 • HER2

CH 17 HER2

G. Monges

Dual In Situ Hybridation

Hybridation in situ fluorescente

Recommandations

• Tout patient avec cancer gastrique « avancé » et/ou métastatique doit être testé pour HER2

• Il convient de réaliser au moins 5 à 8 biopsies endoscopiques pour les cancers inopérables .

• L’imunohistochimie (IHC) doit être le test initial – Permet la localisation de zones HER2 positives

dans des tumeurs hétérogènes (nombre de biopsies +++ )

– Le système de scoring est différent de celui du cancer du sein (10%, membranaire incomplet ou complet)

Recommandations

• Les tumeurs IHC 2+ doivent être testées par SISH ou FISH

• Le test doit être réalisé dans des laboratoires entrainés et participant à des contrôles de qualité externes

• Les résultats doivent être rendus rapidement (idéalement 5 jours).