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ANESTHESIE ET CHIRURGIE AMBULATOIRE
Expérience du centre ambulatoire
de l’hôpital Claude Huriez CHRU Lille
Castaner M., Cugnet D.
JLAR 2011
L’ACTIVITE EN CHIFFRES
CAH = 5500 actes anesthésiques en 2010
3500 en ambulatoire 2000 en conventionnel - Radiologie vasculaire interventionnelle - Radiologie digestive interventionnelle - Chirurgie digestive et urologique
JLAR 2011
ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
•Endoscopies diagnostiques: 2500
•Proctologie 235 (abcès ,fistules, fissures ….)
•Urologie 250 (postectomie,incontinence …)
•Varices 35*
•Dermatologie Laser 50 (condylome, verrues, angiome…)
JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)
Diverticule oesophagien 9 (43%)
Chirurgie des hémorroïdes 37
Chirurgie pariétale:
Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)
CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE Reflux gastro oesophagien et mégaoesophage
(d’après Triboulet JP)
JLAR 2011
Intervention de NISSEN pour RGO
Intervention de HELLER pour mégaoesophage
JLAR 2011
Coelioscopie? Durée? Sonde gastrique? Alimentation? Complications
spécifiques? Douleurs post
opératoires?
CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE AMBULATOIRE?
Réhabilitation post op précoce > laparotomie
60 à 90mn (<2h00)
Per op mais post op=0
Semi liquide dès le réveil complet
Hémorragie et pneumothorax dans 6 premières heures post
Antalgiques non morphiniques
JLAR 2011
Pré op consultation anesthésie - Critères habituels de l’ambulatoire(ASA 1 et 2) - Importance +++ de la motivation du patient de l’anxiété : expériences antérieures….
- INFORMATION - DOULEUR ?
- NVPO
CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE AMBULATOIRE
JLAR 2011
LA PREMEDICATION:
anxiolyse amnésie facilitation de l’induction réduction des dose d’hypnotiques
PM réclamée par 15% des patients Anxiété plus faible qu’en convention. Male BJA 1981
Souhaitée par 5% des patients Kortilla Acta Anest Sc 1981
Retard de réveil (1/2vie des BZD)
MIDAZOLAM 1 à 2 mg en préinduction = dose autoadministrée par les patients - Bernard –ActaAnest Sc 1996
= pas de retard de réveil
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
JLAR 2011
50
150
100
200
Demi-vie contextuelle
1 2 3 4 5
Durée d’exposition (h)
Fentanyl(1)
Alfentanil(0,2)
Sufentanyl(10)
Remifentanyl(1à2)
Demi vie contextuelle des morphiniques d’après Guignard 2005
Cinétique?
Puissance? Analgésie résiduelle vs Morphine post op?
CHOIX D’UN MORPHINIQUE
Sufentanyl 0,3 µg/kg + Bolus de 0,1µ/kg Dose tot ≈ 30+/- 10
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
3mn
30mn
JLAR 2011
CHOIX D’UN HYPNOTIQUE
Intérêt de AIVOC ? Monitorage ? BIS Entropie
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
(Song Anesth.Analg 1998)
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
CHOIX D’UN CURARE
CURARE? Laparoscopie = myorelaxation
CURARE IDEAL: - courte durée d’action : Mivacurium > autres curares - pas d’accumulation : Miv> Atrac. Cisatrac.> Vécur. Roc. - pas de complication imprévisible: Mivacurium : curarisations prolongées imprévisibles (1/2500)
ATRACURIUM ou CISATRACURIUM - monitorage systématique - absence de curarisation résiduelle T4/T1< 90% - antagonisation si nécessaire Prostigmine 2,5 mg maxi (Recommandations SFAR 2007)
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE POST OPERATOIRE
PER OPERATOIRE: Analgésiques non morphiniques: Paracétamol AINS Nefopam/Tramadol Infiltrations anesthésiques locaux: Intra péritonéale Ropivacaïne 2mg/ml 40ml Pariétale Ropivacaine 7,5mg/ml 20ml Exsufflation du pneumopéritoine
Intérêt d’une bi-trithérapie? Intérêt ++ AINS Injecter le plus tôt possible Intérêt de la Kétamine (0,1mg/kg)?
Intérêt sur analgésie? NVPO? ileus? Injection supra hépatique
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE POST OPERATOIRE
SSPI: analgésie de « secours »
Tramadol IV Morphine titration
Unité d’hospitalisation: Relais per os
Ordonnance de sortie Avec INFORMATION Paracétamol AINS Tramadol Téléph. J1 Cs chirurgie J7
Tramadol et NVPO(>20%) Morphine>0,15mg/kg? Complication chirurgicale ?
Intérêt du Tramadol LP Importance de la prise systématique 48heures Importance de la prise au coucher Intérêt des associations Paracétamol/tramadol
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
JLAR 2011
AMBULATOIRE ET NVPO
Recommandations SFAR 2007 -Algorythme décisionnel? -Pas de stratégie spécifique ambulatoire -Hydratation «suffisante» -Techniques moins émétisantes (ALR) -Traitement : AR 5HT3 -Prescription d’antiémétiques à la sortie
CA Huriez Prévention systématique(2FdR) Dropéridol 0,625 à 1,25mg Dexaméthasone 4mg N2O? TIVA Propofol? Prostigmine 2,5mg maxi Trait de secours en SSPI AR 5HT3 ondansétron 4mg Trait de sortie?
JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE DU BAS ŒSOPHAGE
RGO et MEGA ŒSOPHAGE
n % ECHEC
AMBUL. Complic.
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
J1
NVPO
J1
DOULEUR
2003-2007*
(RGO)
49 32
5 NVPO
3 DOULEUR
1 ANXIETE
=9
Dysphag.
=10
2010 23 33 1
DOULEUR
1 Reprise
J2
1
Apfel=2 2
1
Apfel =2
5
* MARIETTE C. J.Visc.Surg.2011
Taux de satisfaction =82,5%
JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHOLECYSTECTOMIE
n %
ECHEC
AMBUL. Complic.
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
J1
NVPO
J1
DOULEUR
2010
CAH 61 45
4
3 conversions
1 douleur
Sortie J1
Reprise J2
3
Apfel =2 17 1 8
Rathore
Int J S
2007
164 - 26
Douleur=6
NVPO=3
10
Sherigar
JSLS
2006
198 - 29
Douleur=6
NVPO=6
10
Douleur SSPI : pas d’AINS pour 14 patients injection trop tardive 3 patients Douleur J1 : 3 scapulalgies (pas d’AINS) 3 patients mal informés
JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)
Diverticule oesophagien 9 (43%)
Chirurgie des hémorroïdes 37
Chirurgie pariétale:
Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)
JLAR 2011 CHIRURGIE PARIETALE
CURE DE HERNIE INGUINALE ASPECTS CHIRURGICAUX
Coeliotomie
Coelioscopie
Sur 500 patients opérés de hernie inguinale EVA>50 = 20% à J1 10% à J2 Douleur à la toux = 60% à J1 30% à J2 Douleur chronique liée à la durée de la douleur aigue
Callesen 1999(Br.J.Surg.1999)
JLAR 2011
CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE
Rachianesthésie Douleur post op NVPO ALR: Bloc ilio inguinal Efficacité +++ Pré op o = post op Durée 8 à 24 h Analgésiques: Efficacité des AINS Morphiniques ?
Rétention urinaire Pas d’effet sur D chron. PROGRAMMATION?
Sédation souvent nécessaire Délai d’installation Bloc fémoral accidentel?
Souvent insuffisant
AG + Analgésie multimodale (ALR + ANALG non morph.)
Bloc ilio inguinal 30 ml ropivacaine 7,5mg/ml
OU
+ PARACETAMOL + NEFOPAM ou TRAMADOL +/- AINS +/- PREVENTION NVPO
JLAR 2011 CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
Infiltration pariétale en fin de bloc
30ml Naropeine 7,5mg/ml
JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE PARIETALE
HERNIE INGUINALE
n % Technique
Anesthésique
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
Coelio
2010 33 21
AG
+/- infiltrations 0 11
Kelot.
2010 120 79
AG
+B. ilio ing=7
+ Infilt. = 111
4
Apfel 1/2 11
Douleur coelio :pas d’AINS pour 10 patients injection trop tardive : 1 patient
Douleur kélot.: pas d’AINS pour 9 patients injection trop tardive :2patients NVPO kélot. : pas de prévention pour les 4 patients
JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010
Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)
Diverticule oesophagien 9 (43%)
Chirurgie des hémorroïdes 37
Chirurgie pariétale:
Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)
HEMORROIDECTOMIE
40 <EVA J1< 70 20< EVA J1< 40 EVA 1ère selle: 4,20+/-2,24 EVA 1ère selle : 2,6 +/- 2,19 Morphine : 7,8 +/- 8,83 Morphine : 5,8+/-8 Hospit : 3,1j+/- 1,7 Hospit : 2,2j+/- 1,2 Activité : 24j+/- 13 Activité : 14j+/- 10 Complication : saignement entre JO et J6 D’après GRAVIE J.F. 2000
JLAR 2011
Milligan- Morgan LONGO
JLAR 2011 HEMORROIDECTOMIE LONGO AMBULATOIRE
Sélection des malades ASA I et II AG + curarisation Infiltration périnéale Ropivacaine 7,5mg/ml 30ml Analgésiques IV Dès le début du geste AINS Paracétamol Néfopam Ordonnance de sortie Paracétamol AINS Tramadol LP
10 ml 10 ml
5ml
5ml
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ
HEMORROIDECTOMIE
n = 32 Echec ambu = 10 Milligan Morgan = 5 Douleur = 3 (Morphine) - geste chirurgical complexe = 1 - protocole non réalisé = 2 AINS = 0 Naropeine 2mg/ml en fin de bloc Hémorragie = 2
SSPI : Antalgiques niveau II = 4 patients NVPO = 0
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ HEMORROIDECTOMIE
Protocole antalgique:
- arrêt du Tramadol = 3
- AINS >3 jours = 2
- Prise à la demande = 1
- Arrêt J4 = 1
Indice de satisfaction :
- 10 = 2 patients
- 9 = 1 patient
- 7 = 2 patients
- 6 = 1 patient
- 3 = 1 patient
JLAR 2011
CONCLUSION
« LA QUALITE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE
PASSE PAR LA CAPACITE DES PROFESSIONNELS
A AMELIORER LEURS PRATIQUES
ET A LES EVALUER »
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 1ère selle
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE HEMORROIDECTOMIE
Douleur postopératoire après Longo (n= 8)
EVA
JLAR 2011
CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
Pré op : consultation d’anesthésie:
En 2010 Hernie inguinale = acte ambulatoire sauf contre indications Objectif = 85% (CAHuriez 2010= 60/70%)
Fréquence : 2,8/1000/an Laparo vs coelio : 75% vs 25% AG vs ALR : 75% vs 25% (Rachi = 80%) Enquête SFAR 1996
JLAR 2011 CHIRURGIE PARIETALE
CURE DE HERNIE INGUINALE ASPECTS CHIRURGICAUX
Coeliotomie
Coelioscopie
Coût : < Risque : 0,1% Douleur aigue: ++ Douleur chron.: 5 à10%
Coût : > Risque : 1,1% Douleur aigue: + Douleur chron.: 0 à 5%
JLAR 2011
CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE
Sur 500 patients opérés de hernie inguinale
EVA>50 = 20% à J1 10% à J2 Douleur à la toux = 60% à J1 30% à J2 Douleur chronique liée à la durée de la douleur aigue
Callesen 1999(Br.J.Surg.1999)
JLAR 2011
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE DU BAS ŒSOPHAGE
RGO et MEGA ŒSOPHAGE
n % ECHEC
AMBUL. Complic.
SSPI
NVPO
SSPI
DOULEUR
J1
NVPO
J1
DOULEUR
2003-2007*
(RGO)
49 32
5 NVPO
3 DOULEUR
1 ANXIETE
=9
Dysphag.
=10
2010 23 33 1
DOULEUR
1 Reprise
J2
1
Apfel=2 2
1
Apfel =2
5
* MARIETTE C. J.Visc.Surg.2011
Douleur SSPI : AINS=0 Inj trop tardive = 1 Douleur J1: douleur > 30 =2 - Scapulalgies = 3 (AINS= 0)
Taux de satisfaction =82,5%
JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE
TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ANALGESIE POST OPERATOIRE
Douleur et laparoscopie:
- Maximale entre 1ère et 8ème heure post op EVA entre 30 et 60 jusque 24ème heure pour 30% des patients
Cause d’échec de l’ambulatoire Troubles du sommeil 30% Obstacle à la reprise de l’activité Risque de chronicisation?
CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE
JLAR 2011
AMBULATOIRE ET NVPO
« En chirurgie ambulatoire : 35% de patients concernés 50% n’avaient aucun symptôme à la sortie »
D’après Carroll N.V Anesth.Analg 1995
NVPO = Sortie retardée Transfert en conventionnel Réhospitalisation
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