op†r†e - sfrlr.free.frsfrlr.free.fr/wa_files/AORTEOPEREE.pdf · Aorte abdominale Chirurgie conventionnelle Chirurgie endovasculaire Techniques R†sultats post- ... › J3 post-op

L’Aorte op�r�e

H Kovacsik, S Bommart, A Micheau, V Monnin-Bares, F Klein

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SFR Languedoc Roussillon

Aorte thoraciqueAorte abdominale

Chirurgie conventionnelleChirurgie endovasculaire

Techniques

R�sultats post-op�ratoires normaux

Complications sp�cifiques


Aorte thoracique


Techniques chirurgicales• Remplacement d’un

segment Aortique• Aorte ascendante

+/- Valve Ao+/- r�implantation

coronaire

CEC

Bentall


J8 post-op normal: h�matome-bandelettes


Crosse aortique-Aorte descendante

Sundaram B et al. Radiographics 2007;27:1583-1594


Les complications de la chirurgie � conventionnelle �

• Le site op�ratoire– H�matomes (>1 mois)– Collections-m�diastinites-

Abc�s-osteites• Dtic difficile (sternotomie)

– Lachage de suture• H�matome croissant ou rehauss�

(tps tardifs en TDM)• Faux an�vrysme circulant

– Fausses images pathologiques: � t�tons � post cannulation pour CEC


Remplacement aorte ascendante+valve+r�implantation

coronairesContr�le TDM apr�s chirurgie

MIP-MPVR 6 cm sagittal et coronalFaux an�vrysme circulant localis�:

-sous la valve aortique- p�riproth�tique

Et contenu dans la sac an�vrysmal en place

MIP-MPVR 2 cm montrant L’alimentation par le site der�-implantation coronaire Get l’anneau sous valvulaire


Contr�le apr�s 2 �me temps chirurgical

1. Faux an�vrysme circulant persistant2. Proth�se en anneau de revascularisationcoronaires

(1) , (2)

Origine de l’opacification: anneau aortique


Contr�le TDM syst�matique J8 post remplacement aortique

Normal Pathologique


Mr P. Post-op imm�diat d’une chirurgie d’un an�vrysme de la crosse aortique: disparition des pouls p�riph�riques

DC4 h plus tard

Tps portal

Tps art�riel


Homme de 58 ans, h�moptysie massiveATCD de remplacement aortique compliqu� d’endocardite aspergillaire


Tout saignement (h�moptysie, h�mom�diastin, h�mothorax) chez un

patient porteur d’une proth�se Aortique thoracique est, jusqu’� preuve du

contraire, li� � une fistule � point de d�part aortique


Douleurs abdominales et d�fense � J3 post-op dissection aortique


Ulc�re bulbaire perfor�


Ne pas oublier aussi…• Regarder le site op�ratoire…mais aussi• Complications sp�cifiques de la chirurgie de

thoracique: – Dissections

• R�veils � difficiles �– AVC– Hypod�bits per-op, FA

• Complications du patient de � r�a-chir �– Ulc�re de stress

• Les complications � distance:– Evolutivit� de la maladie

• Evolution an�vrysmale• Nouvelles localisations


Techniques hybrides (1)transpositions+ proth�se+ stent-

graft


Techniques hybrides (2)Transposition+Stents grafts


Aorte thoracique descendante

• Probl�matique• Le risque m�dullaire

– Chirurgie conventionnelle: 20-40%• Occlusion A. Spinale ant?• Clampages+++• Tps de r�implantation des art�res intercostales• Malgr�s CEC, protection m�dullaire…

– Endoproth�ses: <3%• ↑ si ATCD chirurgical aortique abdominal


Les stents-graft

• Maillage m�tallique+ dacron ou PTFE

• Tubes ou corolles couverts en totalit� ou avec extr�mit�s libres– Ancrage devant des

collat�rales sans occlusion


Les complications sp�cifiques• La proth�se:

– Positionnement inadapt�:• Couverture non voulue de collat�rales par la

zone couverte (TSA)• Couverture insuffisante de part et d’autre de la

l�sion– Plicatures– D�faut d’apposition: fuites

• Les points de ponction• Les abords (traumatismes iliaques)


• Mr B• AAT post traumatique TT par stent graft (Mise en place d’un

stent-graft � Talent � TF 130-32-28 apr�s transposition sous-clavi�re gauche-carotide gauche)

• Tableau de coarctation aortique @ 3 mois


CAT2eme stent-graftAAP


� Fuites �: endoleaks

• Importance du probl�me:

– Factors Portending Endoleak Formation After Thoracic Aortic Stent-Graft Repair of Complicated Aortic Dissection. Sze. Circulation 2010

• 59% des patients• Facteurs favorisants:

– Angulation arche prononc�e– Couverture des collat�rales

– D�faut d’apposition proximal = � bird-beak � configuration risque de fuites (Ueda Radiology 2010)


Pathophysiologie des fuites au cours du traitementpar stent-graft des dissections

Sze D Y et al. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:105-112

Type ID�faut apposition

Type IIR�-entr�es ds FX chenalOrifices, collat�rales

Mixte


L’appr�ciation du r�sultat en TDM

• Technique: – Tps art�riel et tardif

• Fonction de la pathologie– TT d’un an�vrysme

– R�traction du sac– Pas de rehaussement

– TT d’une dissection• Pas d’�volution an�vrysmale• Diminution du diam�tre externe

aortique (faux chenal)• Thrombose du faux chenal

Tol�rance � 0 �

Le possibleet l’id�al


Evolution anevrysmale du faux chenal


MME G.syndrome f�brile @3 semaines apr�s TT par stent-graft d’un AATS. Inflammatoire et polynucl�ose

Tps art�riel Tps tardif


Aorte abdominale


Chirurgies

Conventionnelle

• Agressive– Laparotomie, etc…

• Lourd chez sujets � risque

• Long recul

• Faible mortalit�– Dysfonction g�nitale chez

l’homme

Endovasculaire

• Peu agressif– Mini-invasive

• +++ chez sujets � risque

• Recul faible

• Tr�s faible mortalit�

• Surveillance r�guli�re

• Risque d’endofuites


Techniques chirurgicales conventionnelles: mise � plat-

greffe


Chirurgie laparoscopique de l’aorte

• Y a t’il moins de complications?– Dur�e

hospitalisation: 4-10j

– Conversion: 8%

• Y a t’il des complications sp�cifiques?– Hernies aux

points d’entr�e des trocards


TT chirurgical: complications• Site op�ratoire

– H�matome– Faux an�vrysme– Infection: abc�s collections– Fistules surtout aorto-digestives

• Isch�mies– Membres-inf�rieurs (branche de pontage)– R�nales : art�res polaires+++– Digestives: NÄ1++++ SigmoÅde

• Complications de la chirurgie– Plaies (v r�nale r�tro-aortique)


Mr Z: m�l�nas r�p�t�s, an�mieATCD de mise � plat greffe pour AAA il y a 2

ans

• Fistule aorto-ent�rique• 0,6 � 2,5%• Diagnostic difficile+++ en

TDM:– Collection entre TD et

proth�se• R�le de l’endoscopie

Toute h�morragie digestive chez un patient porteur d’une proth�se aortique est jusqu’� preuve ducontraire due � une fistule aorto-digestive


D�globulisation en post-op d’une mise � plat greffe pour AAA


Le traitement endovasculaire des AAA

• Tube• Tube + branche

iliaque• Abord bif�moral


Traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire: Quelles indications ?

• Donn�es actuelles– DC post-op�ratoires

• TT endoluminal = 2,1 %• TT conventionnel = 5,7 %

– A 2 ans:• Taux de survie sans

complication mod�r�e ou s�v�re identique: 65 %

– ( Blankensteijn N Engl J Med 2005 )

– Risque de rupture secondaire � 4 ans plus �lev� pour les AAA de plus de 6,5 cm de diam�tre: 10 % ( Ouriel JVS 2003 )

Patients

� haut risque chirurgical

Red�finition des crit�resanatomiques

Evolution des proth�ses


But et modalit�s du traitement endovasculaire

• Exclure le sac an�vrysmal par la mise en place d’un stent ( proth�se grillag�e ) recouverte d’un tissu imperm�able

• Obtenir au moins 15 mm d’accolement parfait de la zone couverte sur le collet sup�rieur et inf�rieur de l’an�vrysme

• Le maillage sup�rieur de la proth�se est non couvert pour permettre un ancrage en regard/ au dessus des art�res r�nales


Le suivi en TDM des stents grafts aortiques

abdominaux:technique• Diagnostic des fuites

– Passage art�riel+ tardif (phase veineuse @ 1 mn)

– Apport de la � double �nergie �• Acquisition 80Kv et tps veineux

plus sensible [Chandarana Radiology 2008]

• But: diminuer irradiation• Diagnostic des

� d�bricolages et migrations– 3D: MIP, MPVR, SSD

Phase Art

Phase 1 mnImage moyenn�e

Phase 1 mn80kv


Le suivi en TDM des stents grafts aortiques abdominaux:

• S�miologie• Mesure du plus grand diam�tre externe du sac

an�vrysmal + comparaison avec TDM pr�-th�rapeutique

• Recherche d’un rehaussement du thrombus• Analyse des causes possibles:

– Architecture: d�bricolage, migrations– Collat�rales

• Occlusion- stenoses-plicatures• Fistules Arterio-veineuses


Le suivi en TDM des stents grafts aortiques abdominaux

• Significant sac retraction after endovascular aneurysm repair is a robust indicator of durable treatment success. Houbballah R, Majewski M, Becquemin JP. JVS 2010 (371 patients)

• Comment?– Mesure du plus grand diam�tre

aortique:D– Mesure du diam�tre du stent en

regard:D1– Sur TDM post-th�rapeutique

imm�diate et les suivantes– r�traction>75% = r�traction

significative• Implications

– Pas de rupture secondaire, pas de conversion

• NB: autres facteurs pr�dictifs ind�pendants: collet sup long et AAA<55 mm


Les Diff�rents types de fuite• Type I

• Fuite � une extr�mit� (proximale) par passage direct du sang entre proth�se et paroi– D�faut de placement– D�faut d’application (collet

court ou angul�)– Solutions pour les anatomies

difficiles: ancrage sus-r�nal par proth�se non couverte sur sonpremier segment de maillage


Type II

R�-alimentations:A. LombairesA mesent�rique inf


La probl�matique des fuites de type 2 (re-injection par collat�rales)

• Incidence des type II – <30j: 6-17%, – 6 mois: 4.5-8%, – 1 an: 1-5% %.

• Indication de TT sp�cifique:– diam�tre du sac @ 6 mois – persistence � plus de12 mois sans diam�tre du sac – Pression dans le sac >20% of Pas

• TT– Thrombose du sac par ponction et injection translombaire

d’un scl�rosant– Occlusion par cath�t�risme des art�res alimentant le sac


Traitement des endofuites de type II

Embolisation

Injection percutan�e de thrombine [van den Berg AJR 2000] ou Onyx


Type III: d�bricolage, defaut de jonction, fracture…

TT: r�-application (PTA) ou stent suppl�mentaire


Avant

Apr�s


Endo-fuites

• Type IV: porosit�• Type V: endotension


Endoproth�ses fenestr�esSFR Languedoc Roussillon

Conclusion• Aorte thoracique

– Ascendante = chirurgie conventionnelle

– Crosse et descendante = stents-grafts et TT mixtes

• Aorte abdominale– Chir

conventionelle/stents-grafts

Stents-graftsSuivi � vieAcquisitions tardivesDtic des endo-fuitesComplications des acc�s



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