Asthme aigu grave et ventilation mécanique Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de...

Asthme aigu grave et ventilation mécanique

Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne

DESC de réanimation médicale, montpellier 2005

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• TERRAIN : - tabac - corticothérapie < 3 mois - ATCD d’hospitalisation, IOT

• FAITS RÉCENTS : - fréquence et sévérité des crises et moindre sensibilité aux thérapeutiques

• CRISE : -ressentie par le malade comme inhabituelle-Difficulté à parler ou tousser, orthopnée, agitation,

sueurs, cyanose-Contraction permanente des muscles SCM-Fr> 30/min-FC> 120/min-Dep<150L/min- normocapnie

Signes de gravite extrême

Apnée

Coma

Instabilité hémodynamique

Hypercapnie persistante

Hypoxie réfractaire

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• Voie orale

• Sous laryngoscopie directe

• Sonde de gros diamètre 8-8,5

• Induction par kétamine 1 à 2 mg/kg IV

(propriétés vasodilatatrices)

• Curarisation peut être nécessaire

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

Objectif principal

• Ne pas aggraver l’hyperinflation pulmonaire dynamique

Risque : - hypotension

- barotraumatisme

3 stratégies

Diminuer les résistances pulmonaires

Stratégie d’hypoventilation controlée

- diminuer le VC

- diminuer la FR

Augmenter le temps expiratoire

Et … attendre récupération

OBJECTIFS

• Ph à maintenir au dessus de 7,1-7,2

• Hypercapnie bien tolérée si PCO2 < 90mmhg

• Pression plateau < 30cmH2O

• Volume pulmonaire téléinspiratoire à maintenir < 20ml/kg

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• Mode : volume controlé• Débit d’insufflation : constant• Volume courant: 6 à 8ml/kg• Fréquence respiratoire basse 6-10/min• Temps expiratoire : long• Rapport Ti/Te > 1/3• Débit inspiratoire instantané élevé 100l/min• FIO2 élevée >60% pour maintenir

SaO2>90%• PEPe 0cmH2O• Espace mort instrumental réduit

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• P plateau monitorée et maintenue < 30cmH2O

• Alarme de Pmax basse

• PEPi à mesurer et garder < 10 cmH2O

• Volume téléinspiratoire mesuré avec objectif< 20ml/kg

Pour estimer le niveau d’hyperinflation dynamique

• P plateau (elle se mesure en fin inspiration, en stoppant le débit)

Elle doit être < 30cmH2O

• PEPi (pression expiratoire positive intrinsèque en fin d’expiration)

.Respir Care. 2005

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• Hypotension artérielle

• Pneumothorax

• neuromyopathies

bibliographie

• Actualisation conférence de consensus 2002. Réanimation 2002

• Papiris S, et al, Crit Care. 2002

• Blanch L, et al, Respir Care. 2005

• Leatherman JW, et al, Crit Care Med. 1996