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Asthme de l’enfant
BRONCHIOLITES
• 6 à 10 % des enfants < 2 ans• 450000 à 500000 nourrissons / an• maximum de fréquence entre 2 et 8 mois• augmentation de 9% / an depuis 1996• 2 % d ’ hospitalisations• origine virale: - 60 à 90 % : VRS
- 5 à 20 % : parainfluenzae -autres virus :
influenzae, ade- novirus, rhinovirus
Asthme enfant
Asthme enfant
NAISSANCE
IN UTERO ENFANCE
Amplificationde la réponseimmune
Déviationimmune
allergène
EducationTh2
RéponseTh2 primaire
EducationTh1 Absence
de symptômesallergiques
allergène
Inflammation des voies aériennes
ProcessusProcessusde réparation/de réparation/remodelageremodelage
HRBHRB
ASTHMEASTHME
PollutionSurpopulationPauvreté
Th-1 Th-2
Infection virale
Infectionparasitaire
BactériesBK
Hypersensibilité retardée
GENES
Atopieasthme,eczéma,rhinite
Aéro-allergènes
IgE polyclonales
BRONCHIOLITES
• FACTEURS FAVORISANTS -étroitesse des voies aériennes inférieures, âge,
prématurité -bronchodysplasie
-déséquilibre du rapport TH1-TH2 à la naissance que l ’infection virale va aggraver au profit des TH2
-tabagisme
-facteurs environnementaux
BRONCHIOLITES
• Nécrose épithéliale bronchiolaire
• Oedème sous-muqueux
• Diminution de l ’épuration muco-ciliaire
OBSTRUCTION DE LA LUMIERE
-par diminution de calibre-par sécrétions
DISTENSION RAREMENT BRONCHOSPASME
BRONCHIOLITES -Immaturité immunologique
• Production d ’IgG faible jusqu ’à 8 mois après la naissance - IgG maternelles pendant 6 mois
• IgG2 basses jusque 1 an = la majorité des anticorps antipolysaccharidiques(pneumocoques,méningocoque,
haemophilus )
• Déficit en IgA sécrétoires
• IgE :taux accru par les rhinobronchites virales
BRONCHIOLITES Immunité humorale
• IgM 5à8 jours - 3 mois
• IgA 5à8 jours
• IgG 15 jours - 6 mois
• IgE anti-VRS : - pas de rôle protecteur
- dans les sécrétions nasopharyngées chez 45% des enfants siffleurs
BRONCHIOLITES Immunité cellulaire
• REPONSE IMMUNE SPECIFIQUE: -Th1( IL2 -IFNgamma ) : cytotoxique -Th2 ( IL4 ):augmentation de la production
d ’anticorps par les lympho B
• REPONSE CELLULAIRE : -Cellules NK -macrophages,monocytes,polyclunéaires poly-
éosinophiles ( ECP ) -mastocytes, poly-basophiles(histamine, leuco-
triène C4)
BRONCHIOLITES-Médiateurs pro-inflammatoires
-LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées au-LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées aucours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS ) cours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS )
-Résultats identiques pour l ’ECP,les cytokines(IL4) et les molécu-les d ’adhésion(ICAM1)
-La production de cytokines à la phase aiguë de bronchiolite est cor-rélée au risque d ’asthme(RENZI et al) . La production d ’interférongamma est plus basse chez les enfants qui ont développé un asthmeque chez les enfants indemnes
Asthme de l’enfant
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AGENT PATHOGENE INITIAL
MASTOCYTES MACROPHAGES C EPITHELIALES
-MOBILISATION DES C DE L ’INFLAMMATION-VASODILATATION-HYPERSECRETION-BRONCHOCONSTRITION
MEDIATEURS
EOSINOPHILES
PROTAGLANDINESLEUCOTRIENES
RADICAUX LIBRES D ’O2
PAF-ACETHERENZYMES LYSO(protéases élastases)
BRONCHIOLITES-Asthme
• LABBE et al (1985) : 56% de récidives après 18 mois d ’évolution
• KORPPI et al (1993) : 127 enfants suivis pendant trois ans :
-76% sifflent entre 1 et 2 ans-58% sifflent entre 2 et 3
ans
BRONCHIOLITES-Asthme
• SIGURS et al (1995) : 47 enfants suivis pendant 2 ans après une bronchiolite : 23% de ces enfants ont présenté au moins 3 épi-sodes broncho-obstructifs contre 1% chez
les 93 témoins
• NOBLE et al (1997) : après 10 ans,persis-tance de toux,wheezing,asthme :
bronchodi-latateurs chez 33% des enfants
BRONCHIOLITES-Asthme
• BROOK (1995) : 488 enfants de 0 à 4 ans plus de risque de rester siffleur chez l ’enfant aux antécédents d ’atopieen cas de test à la métacholine positifet de pricks tests positifs
• Plusieurs études montrent la persistance d ’une HRB et d ’un trouble ventilatoireobstructif 10 ans après 1 bronchiolite
BRONCHIOLITES-Asthme
• MARTINEZ (1995) : 1246 nouveaux-nésrecrutés de mai 1980 à octobre 1984afin de rechercher les causes de whee-zing avant l ’âge de 3 ans et les facteursqui conditionnent sa persistance à 6 ans- 113 enfants ont des sifflements avant3 ans et à 6 ans : antécédents maternelsd ’asthme,IgE T augmentées,EFR anor-male à 6 ans
BRONCHIOLITES évolution
• Hyperréactivité bronchique - asthme (25%)
asthme du nourrisson si 3 bronchiolites
• Surinfections récidivantes 23 à 60%
• Trouble ventilatoire obstructif- risque pour la croissance
pulmonaire dans ces zones distendues
BRONCHIOLITES Evolution
• Si facteurs de risques: -persistance de sifflements après 2 ans -antécédents familiaux atopiques -eczéma -IgE T augmentées -tests cutanés pneumallergènes positifs
Asthme évolutif au delà de 6 ans
• Pas de facteurs de risque:Régression dans 60% des cas après 6ans
BRONCHIOLITES-HRN-HRB
• Rhinites, éternuements
• Toux spastique ou productive nocturne oudiurne
• Sifflements respiratoires
• Toux -Sifflements après effort
Symptômes en dehors des surinfections
BRONCHIOLITESTrouble ventilatoire obstructif
• Dyspnée d ’effort
• Sifflements
• Distension thoracique
• Diminution du murmure vésiculaire
• Sibilants à l ’auscultation
• Distension pulmonaire radiographique
• EFR-Gaz du sang
BRONCHIOLITES-Bilan
• Radiographie thoracique
• Tests cutanés allergiques
• Biologie :- NFS-éosinophilie - IgA-IgG-IgM- -Sous-classes IgG -Alpha1-antitrypsine -IgE totales -Test de sueur
• EFR - Bronchofibroscopie
BRONCHIOLITES Dg Différentiel
• RGO Plutôt co-facteur que facteur unique
• Arcs vasculaires
• Fistule trachéo-bronchique
• Trachéobronchomalacie
• Corps étranger
• Mucoviscidose
BRONCHIOLITE - Traitement
- DRP- Kinésithérapie respiratoire- Oxygénothérapie dans les formes sévères- Antipyrétiques- Rarement antibiothérapie, sauf si surinfection bactérienne- Corticothérapie non efficace dans cette phase aigue- Bronchodilatateurs non utiles dans cette phase aigue
BRONCHIOLITES-Traitements
• TRAITEMENT DE L ’HRN-HRB:-antihistaminiques,kétotifène
-DRP, Tt locaux-corticothérapie inhalée : chercher la dose
minimum efficace en fonction de l’âge chambres d’inhalations - aérosols
-bronchodilatateurs B2 courte durée ou longue
durée d’action -kinésithérapie respiratoire
Asthme de l’enfant
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Asthme de l’enfant
- 7 à 10% des enfants avec une prévalence quia doublé depuis 10 ans- pays à forte prévalence ( 2,6 et 12% ) :Australie, France, Grande-Bretagne, USA- pays à prévalence moyenne ( 1,5 à 2,5 % ) :Norvège, Nigéria, Suède, Suisse, Turquie- pays à faible prévalence ( < à 1% ) :Afrique du sud, Danemark, Finlande, Gambie,Inde, Japon
Asthme enfant
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Asthme enfant
Asthme enfant
Asthme enfant
Asthme de l’enfant - aspects cliniques
- Rhinite associée dans plus de 80% des cas
- Crise d’asthme typique isolée souvent nocturne ou après effort
- bronchites avec asthme
- Toux spastique nocturne ou après effort ou au contact de substances irritantes ( tabac …)
- Parfois sifflements respiratoires réguliers constatés par les parents au repos ou lorsque l’enfant s’agite
- ATCD familiaux, eczéma, allergie alimentaire
Asthme enfant
Asthme enfant
Asthme de l’enfant- bilan allergologique
- Tests cutanés allergiques : -possibles à tout âge,avec tests témoins,en raison
du dermographisme possible chez le jeune enfant- IGE Totales- RAST - Phadiatop- Tests multi-allergiques alimentaires sanguins pour lestrophallergènes
Asthme de l’enfant
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Asthme de l’enfant - évolution
- disparition à l’âge adulte dans 30 à 40% des cas, surtout si asthme léger, mais ne jamais le mésestimer, toujours faire un bilan, le traiter; il peut réapparaître à l’âge adulte, il peut s’accompagner d’une HRB persistante
- évolution plus péjorative en cas d’asthme sévère, de début précoce, de syndrome dermo-respiratoire, de trouble ventilatoire obstructif persistant aux EFR
- 5 à 10% des asthmes bénins de l’enfance peuvent devenir sévères à l’âge adulte
Asthme de l’enfant - Traitement
• Prévenir et Tt la réaction inflammatoire - prévenir par l’éviction de l’allergène - prévenir par la protection de la muqueuse : -antihistaminiques, kétotifène -antileucotriènes -rôle de la désensibilisation
Asthme de l’enfant - Traitement
- Traiter la réaction inflammatoire : - prévention
- Tt anti-inflammatoire :
- corticothérapie inhalée : dose minimum efficace
( < à 500 mcg de BECLOMETASONE ou 400 mcg de BU-
DESONIDE ou 250 mcg de FLUTICASONE en fonction de
l’âge de l’enfant )
- association bronchodilatateurs de LDA
et corticoïdes inhalés
- corticothérapie orale
- climatothérapie
- draînage bronchique
Asthme de l’enfant-Traitement• Traitement de la crise : -Bronchodilatateur de courte durée pour la crise simple
avec la forme et la technique les mieux adaptées à l’âge de l’enfant
-Aérosols pour les crises sévères résistant au Tt précédent : Salbutamol, Bricanyl, Atrovent
-Corticothérapie injectable ou orale selon la gravité,voire par aérosols (Budésonide )
-Tt de l’infection si associée
- draînage bronchique si besoin
Asthme de l’enfant - Traitement
• Traitement de la crise par aérosol :
- Salbutamol solution à 0,5% :
0,03 mg/kg en dose d’attaque sous propulsion d’O2 pendant 10 mn, puis 0,01mg/kg toutes les 20 minutes, avec un maximum de 6 nébu-
lisations par 24 H, jusqu’à régression de la
crise, puis relais par chambre d’inhalation
Asthme de l’enfant - Traitements du futur
- Anticorps monoclonaux humanisés anti-IGE : Xolair chez l’enfant de plus de 12 ans
( asthme allergique, IGE T < 700 Ui )
- Action sur les cytokines orientant les lymphocytes T vers le profil TH1 ou TH2 ( AC anti IL5, IL4 récepteur soluble)
- Cytokines orientant vers le profil TH1: interféron Iej et IFNg, IL12, IL10
- Antichimiokines et antagonistes des récepteurs des chimiokines
Observation 1
• Enfant de 4 mois : -première bronchiolite à 1mois1/2 -toux pendant 1 mois -récidive actuelle de rhinite et toux,pas de
sifflements respiratoires
• ATCD : eczéma, oncle maternel pollinose, gardée à domicile• Examen : rhinite, râles bronchiques, pas de sibilants
• Radio thoracique : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire
• Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif
CONDUITE A TENIR ?
Observation 1
-Conclusion :
- terrain atopique certain
- 1 seule bronchiolite
- rhinobronchite banale actuelle
-Traitement :
- Tt par DRP et kiné respiratoire
- pas de Tt de fond
- prévenir les parents du risque allergique et de la possible évolution vers l’asthme.
- en cas de récidive Tt de fond.
Observation 2
-Première bronchiolite à 4 mois,puis 5 récidives jusque 1 an-actuellement rhinite,otite,toux sèche
-ATCD : -pas de signes de RGO -eczéma, rougeur après prise d’œuf -asthme paternel et grand-mère maternelle, rhinite allergique maternelle -environnement : cobaye chez la nourrice chien chez la grand-mère
-Examen : rhinopharyngite
-Radio thorax normale
-Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif
Quel bilan réaliser ?
Observation 2 : quels examens pratiquer ?
- Tests cutanés allergiques
- Biologie : - NFS - IGE T - trophatop - IGA- IGG- IGM - Alpha 1 antitrypsine - Test de la sueur- Bilan négatif
- Diagnostic : HRN et HRB post viroses chez un enfant atopique
Quel Traitement ?
Observation 2 : quel Traitement ?
- TRAITEMENT DE FOND :
- AERIUS - FLIXOTIDE 50 1 bouffée 2 fois/j - VENTOLINE si besoin - Draînage bronchique si besoin - DRP - Tt de l’eczéma
Observation 3
• Enfant de 15 mois : bronchiolites récidivantes,rhinos fréquentes, accès de toux diurnes et nocturnes, pas de véritable crise d’asthme, eczéma
• ATCD atopiques familiaux, dépistage mucoviscidose négatif• Examen normal• Bilan : - Radio thoracique normale - Tests cutanés négatifs - Biologie IGA et IGM légèrement diminuées, IGE T nles, pas d’hyperéosinophilie, test de sueur normal
Dg : - HRB post viroses chez une enfant à risque atopique Tt : - AERIUS, FLIXOTIDE 50 2 fois/j , au besoin VENTOLINE
- Revue à 21 mois, persistance de toux nocturne quotidienne, Tt par AERIUS et SERETIDE 50 le soir : accalmie totale de la toux dès le changement de Tt
Observation 4• Enfant de 5 ans 1/2
• Rhinobronchites et asthme très fréquentes depuis la petite enfance rhinites quasi quotidiennes , toux fréquente le matin et le soir entre les épisodes aigus , asthme après effort , eczéma : AUCUN Tt DE
FOND
• ATCD atopiques familiaux , chat et chien au domicile familial
• Examen clinique : négatif , pas de râles bronchiques, pas de sibilants
QUEL BILAN PRATIQUER ?
Observation 4
• RADIO THORACIQUE :
-pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire
• E.F.R : -CVF :0,87L (58%Nle) - VEMS : 0,76 L( 57%Nle) -DEMM :0,82L(48%Nle) - VR :0,5OL(125%Nle)
soit un net syndrome restrictif et obstructif
• TESTS CUTANES ALLERGIQUES :
positifs pour acariens, chat, chien, pollens de graminées, pollens d’armoise, de plantain.
-AU TOTAL :
-rhinite et asthme allergiques -insuffisance ventilatoire -polysensibilisation
QUEL TRAITEMENT?
Observation 4- TRAITEMENT : -Prévention acariens, chat, chien -Clarityne 1 mes/j -Singulair 5 1cp/j -Sérétide 125 spray avec volumatic 1 bouffée 2 fois/j (voire 2 bouffées 2 fois/J) -Tts locaux : Nasonex, Cromédil si besoin -Ventoline si besoin- CONSULTATION 4 mois après : -1 seul épisode d’asthme le soir de la rentrée scolaire - pas de rhinite, pas de bronchite, plus d’asthme après effort. - E.F.R. parfaitement normale- CONSULTATION 8 mois après - aucun événement ORL ou respiratoire - E.F.R. normale -allègement du Tt de fond si évolution stable
Observation 5 : enfant de 6 mois
• Premier épisode de bronchiolite sévère : polypnée, bradypnée expiratoire, cyanose, râles bronchiques et sibilants bilatéraux
• Aucun atcd médical , pas d’atopie familiale, pas de symptomes digestifs, interrogatoire non contributif.
• Radio thoracique :- pas de syndrome bronchique sévère - pas de distension pulmonaire
• Après 3 jours de Tt par oxygène,aérosols de bronchodilatateurs, kiné respiratoire,aggravation des symptômes respiratoires : décision de passer l’enfant en réanimation.
• QUEL DIAGNOSTIC ENVISAGER ?
Observation 5
• QUELS DIAGNOSTICS :
- Bronchiolite sévère mais pas de distension pulmonaire majeure, pas d’atteinte bronchopulmonaire majeure - Malformation compressive - Dyskinésie trachéo-bronchique sévère mais aucun antécédent auparavant - Inhalation de corps étranger mais interrogatoire non évocateur et enfant turc nourri exclusivement au sein
• Le dg est une inhalation de corps étranger : sa petite sœur de
4 ans avoue, en voyant son frère partir en réanimation,
lui avoir donner des cacahuètes après les avoir mâchées
pour qu’il les avale plus facilement
Observation 5
• Indication de bronchoscopie: retrait de fragments de cacahuètes dans l’ensemble des deux arbres bronchiques
• Tt : - antibiothérapie , corticothérapie , kiné respiratoire
• Guérison totale avec scintigraphie pulmonaire de contrôle tout à fait normale• Conseils stricts aux parents de ne plus donner de cacahuètes, noisettes….
• Enfant revu à 18 mois pour pneumopathie lobaire inférieure droite: - atélectasie lobaire inférieure droite totale à la radio - bronchoscopie : extraction d’une graine de tournesol - guérison totale
Observation 6
• -Enfant de 3 mois: -première bronchiolite à 1 mois1/2 -deuxième bronchiolite à 2 mois1/2 -troisième bronchiolite à 3 mois -quatrième bronchiolite à presque 4 mois• -ATCD: -naissance sans problème -pas de signes évocateurs de RGO -eczéma et mère asthmatique -domicile : 2 chiens , tabagisme paternel• -BILAN MEDICAL : -Cs de cardiologie avant sa première bronchiolite pour cardiomégalie notée sur un compte-rendu de radio: bilan normal -hospitalisation pour la première bronchiolite:-VRS, nouveau bilan cardiaque négatif -nouvelle hospitalisation pour la deuxième bronchiolite:pas de VRS, éosinophilie à 6,7%, IGE T Nles, RAST négatifs, alpha1antiT Nle, dépistage néo-natal muco négatif, IGA IGG IGM Nles
Observation 6
• -BILAN MEDICAL:
-nouvelle hospitalisation pour la quatrième bronchiolite
-troubles de la déglutition bien précisés par la maman
-TOGD : empreinte oesophagienne postérieure
-Echo cardiaque : sous clavière gauche rétro-oesopha-
gienne
-hospitalisation à NECKER :
-fibroscopie bronchique : aspect compressif extrinsèque
au niveau de la partie inférieure de la trachée et à l’origi-
ne de la bronche souche droite avec obstruction battan-
te de 80% de la lumière
-scanner thoracique: Arc aortique droit compressif
-Intervention chirurgicale: section du ligament artériel
comprimant œsophage et trachée
Observation 6
Observation 7• Enfant de 6 ans : épisodes de toux sèche le matin au réveil depuis 2
ans plutôt en automne-hiver, peu de rhinite, parfois surinfection, pas d’asthme, accalmie en été
• ATCD : -une bronchiolite probable à un an, pas de trouble digestif évident
• Environnement : -un chat, un lapin, tabagisme passif• Examen : quelques râles bronchiques lors de la toux
• QUEL BILAN ?
-Radio thoracique -Tests cutanés -EFR -Biologie
Observation 7
Observation 7
-Tests cutanés : - négatifs
-EFR : - pas de trouble ventilatoire obstructif
-Biologie : - léger déficit en IGM
-Test de la sueur positif
Dg : - MUCOVISCIDOSE
Faux asthmes de l’enfant
• -MUCOVISCIDOSE : dépistage néo-natal , test de la sueur
• -DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE : rhinite, toux et bronchorrée chroniques quotidiennes dès la naissance
• -MALFORMATIONS MEDIASTINALES : malformations vasculaires, kyste bronchogénique … :TOGD , scanner thoracique ,endoscopie
• -CORPS ETRANGER TRACHEO-BRONCHIQUE : radio thoracique de face en inspiration et expiration, endoscopie
• -TRACHEOBRONCHOMALACIE : endoscopie
• -DYSPRAXIE DE DEGLUTITION , RGO : interrogatoire,TOGD et radio- cinéma de la déglutition, ph-métrie oesophagienne
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