Atelier Sport et diabète

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Atelier Sport et diabèteAtelier Sport et diabète

9-11 Mars 2007

Confrontations d’Endocrinologie-Diabétologie

Les Vaux de Cernay

A. Schneeberger, S. Franc

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CAS PRATIQUE

• M. TUC, âgé de 43 ans• Poids : 87kg Taille : 1.79m BMI : 27.1 Tour de taille : 104 cm• A arrêté de fumer il y a 5 ans : 10 cigarettes/j pendant 12 ans• Comptable• Découverte de diabète de type II, il y a 2 ans. Glycémie à jeun :

1.40g/L• Bilan lipidique : HDL :0.40g/L LDL : 1, 30g/L TG : 1,50g/L

CHO-T : 2,20g/L PA : 140/80• HbA1c : 7%• Traitement : amarel : matin 4mg glucophage : 1 matin et 1 soir• Pas de complication• Bouge beaucoup dans sa vie quotidienne, aime la randonnée :

marche 2h tous les week-end • Souhaite reprendre le tennis, qu’il a pratiqué il y a 10 ans

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1. Le patient peut-il reprendre une activité physique ?

- Patient : de plus de quarante ans, ancien sportif, reprenant une activité après de nombreuses années

d'arrêt (10 ans) : bilan médical.

→ Evaluation du risque cardiovasculaire→ Evaluation de ses capacités physiques

- L’ALFEDIAM recommande un électrocardiogramme d’effort

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2. Reprise de l’activité : que doit-on lui conseiller ?

Une reprise progressive

Remise en forme : 3 mois environ à raison de 2 à

3 séances par semaines

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Exemple de programmation

• 1er mois :

Course : allure footing (40 à 50% de la FMT*)= possibilité

de parler en courant, pas de point de côté.

Durée : 15 à 20 minutes

*FMT : fréquence cardiaque maximale théorique

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• 2ème mois :

Augmentation en alternance de l’intensité et de la durée

de l’exercice

Intensité : 60 à 70% de la FMT (courte durée)

Durée : 30 minutes puis 40 minutes (intensité faible)

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• 3ème mois :

Continuer la course : 20 minutes à 60% de la FMT

Courir avec des changements de rythmes : faire des

accélérations sur 10, 20, 30m.

Monter des escaliers

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Le tennis oui! Mais comment?

M. TUC a rendez-vous de 10 à 11h avec un ami, pour faire

un tennis.

A 9h45 (avant l’activité) sa glycémie postprandiale est de

1,10g/L.

M. TUC, joue plus longtemps que prévu, environ 30

minutes de plus.

Après l’effort sa glycémie est à 0,64g/L.

A votre avis qu’est ce qu’il aurait dû faire ?

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- Soit réduire sa dose : de moitié = 2mg (selon les recommandations de l’ALFEDIAM)

- Soit manger : avant l’exercice : des glucides complexesex : pain (40g) + beurre (5g)

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• Importance de l’éducation du patient : - Repas équilibrés et adaptés à la dépense énergétique

de la journée

- Etre capable d’identifier les sensations normales et anormales lors de la pratique physique : palpitations, douleur thoracique,… = bien se connaître

- Savoir ralentir l’activité physique (en cas de fatigue) et se permettre des temps de récupération suffisants.

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CAS PARTIQUE

• Mme. Zou : femme de 55 ans • Coiffeuse. Prend sa voiture pour aller travailler• N’a jamais vraiment aimé l’activité physique.• Diabétique type II, depuis 4 ans• Poids : 77kg, Taille : 1m60 BMI : 30

Tour de taille : 90 cm• Présente une obésité moyenne • Traitement : glucophage 850 3/j et diamicron 30mr 4/J• Début d’arthrose au niveaux des genoux • HbA1c : 8,5% • Bilan lipidique : HDL :0,40/L LDL :1,60g/L CHO-T :2,20g/L TG :

1,20g/L PA : 135/75

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1. Quel conseil peut-on lui recommander ?

Pratiquer une

activité physique régulière

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Effets bénéfiques de l’activité physique régulière

• Sur le métabolisme du glucose - Aide à contrôler la glycémie, en améliorant la sensibilité à l’insuline

• Sur la répartition de la masse corporelle

- Augmentation de la masse maigre

- Diminution de la masse grasse

AP : facteur de prévention de l’obésité

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• sur les facteurs cardio-vasculaires- Diminution de la graisse viscérale

- Amélioration de la pression artérielle au repos- Amélioration de la condition physique : ↑ VO2max

• sur la qualité de vie - Changement du psychisme :

Effet anti-dépresseur de l’activité physiqueEffet anti-isolementDiminution de l’état dépressif, amélioration de l’humeur

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2.Comment motiver à la pratique physique ?

Entretien avec la patiente

- évaluation de son activité

- évaluation de son inactivité+++

→ questionnement sur son mode de vie, savoir si elle a déjà essayé de changer

= pour évaluer sa motivation de départ

pour identifier son désir

semainier

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UN PROJET

Sujet est acteur

SIMPLE ACCESSIBLE

FAISABLE

Exemple : une ½ heure par jour de marche pour Mme. Zou est un

objectif raisonnable.

Où la patiente pourra trouver du

PLAISIR

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Les obstacles à la motivation :

Peur de l’inconnu

• Peur du regard des autres• L’environnement• Le manque de temps• La santé• L’état psychologique

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Astuces pour limiter ces obstacles

• Peur de l’inconnu :

• Peur du regard des autres :

- pratiquer près de chez soi

- pratiquer chez soi en utilisant du matériel et/ou des cassettes

- La piscine : proposer des cours d’aquagym

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• Le moral: - Bouger, se dépenser permet de restimuler- Conseiller la pratique à plusieurs

• L’environnement : - En cas de froid / pluie : préférer des activités

d’intérieur

- En cas de forte chaleur : proposer des activités d’eau

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• « Je n’aime pas le sport » : sport ≠ activité physique

-- Proposer de porter un podomètre pour se rendre compte du nombre de pas qu’on fait.

- Proposer de faire un semainier de l’ activité physique : mettre en avant les activités quotidiennes

L’activité physique peut être réalisée dans la vie professionnelle, dans la vie domestique, ou lors des activités de loisirs.

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Le podomètre

= moyen simple qui permet de catégoriser et d’évaluer le niveau d’activité physique du sujet :

Sujet sédentaire : moins de 5000 pas/jour

Sujet modérément actif : de 5000 à 10000 pas/jour

Sujet actif : plus de 10000 pas/jour

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• Le manque de temps : - Augmenter les activités quotidiennes : marche, monter les escaliers, jardinage, laver les vitres,….

- Travailler sur la posture, sur la respiration au travail

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3. Quelles sont les activités physiques recommandées ?

Pathologie Activités recommandées

L’arthrose : atteinte portée au capital articulaire. Liée soit à trop de sport soit pas assez.

L’ostéoporose : diminution de la masse osseuse. Reste longtemps silencieuse jusqu’à un accident brutal : comme la fracture

Activités qui ne sollicitent pas excessivement les articulations par des contraintes directes : natation, aquagym, cyclisme,

gymnastique douce,…

- jogging, activités de ballons, raquettes,…-judo, danse, gymnastique

-travail de l’équilibre, dans la

prévention des chutes.

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4. Activités physiques adaptées

Par qui sont-elles encadrées ?

Où peut-on les

pratiquer ?

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L’Encadrement

• Les professionnels de l’activité physique adaptée- Professeurs d’EPS, spécialisés dans les domaines du

handicap et de l’inadaptation sociale

- Ils travaillent dans des structures extrêmement variés,

dans un spectre allant de l’hôpital aux associations de

quartier.

• Les éducateurs médico-sportif : - Nouveau corps de métier apparu en 1999.

- Objectif : prise en charge, sur le plan de l’activité physique, des patients atteints de maladies chroniques

- L’ association ADEMS : crée en 2005 dans les locaux du centre hospitalier de Châlons-en-Champagne.

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Exemples de lieux de pratique

• Les réseaux de santéLe réseau RevesDiab (www.revediab.asso.fr)- L’objectif est d’améliorer le parcours de soin et d’éducation des patients diabétiques

de type 2.- Où : dans l’Essonne, en Seine et marne et dans le Val de marne- Regroupe des diététiciens, infirmières et éducateurs sportifs- Accès à des ateliers : diététiques et des activités physiques

• Le fédération Française de Gymnastique Volontaire (FFGV) et la Fédération Française du sport pour tous

- Volonté constante de concevoir des séances d’activités physiques qui respectent la santé et l’intégrité physique de chacun.

- Leur concept est basé sur la prévention de la santé par le sport.- Les clubs de gymnastiques volontaires, proposent des activités nombreuses et

variées accessibles à tous les âges de la vie.

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Observation n°, M. G

• 45 ans, ingénieur TP, diabète de type 1 depuis 20 ans, pratique l’IF depuis 4 ans,

• Glargine 40 unités le soir au coucher • Novorapid : Paramètres IF :

1 - 3U/portion de 20 g de glucides

2 - Compensation : 4 u pour baisser de 1g/l3 - Portion glycémie de 0,60 g/l – k=1,4

HbA1c = 7,4 % avec 2 hypo/sem 80kg/1,76m BMI=26

Sportif, travaille parfois sur des chantiers. Loisirs : footing (2 à 3 fois/sem)

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Mr GER. a prévu de faire jeudi prochain un jogging avec son ami et lui donne rendez-vous :

1 - à 15h ; qu’allez-vous lui conseiller pour cette journée?

2 - à 19h ; qu’allez-vous lui conseiller pour cette journée?

Les questions

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1- Le jeudi en question, ses glycémies capillaires sont les

suivantes …..

Jogging

à 15h

? ??

Que lui proposez-vous?

1 – 3u/P 20 g 2 - Comp. : 4 u 1 g/l3 - 1 Portion 0,60 g k=1,4

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2- Le jeudi en question, ses glycémies capillaires sont les

suivantes …..

Footing

à 19h

??

Que lui proposez-vous?

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Apport glucides? - Quel type de glucides? Quelles quantités de glucides?- Grimm & al, 2004 : algorithme complexe selon la

durée & l’intensité activité physique

Doses insuline? Apport glucides?- Les deux?

Doses insuline? - Quelle(s) insuline(s)- Réduction : oui mais de combien?

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Algorithme Corbeil (service Dr Charpentier)

Réduire dose d’insuline ultra-rapide la plus proche de

l’activité physique de :

- 30% si activité physique modérée et brève

- 50% si activité physique intense et brève

- 50% + resucrage toutes les heures si activité

physique physique intense et prolongée

- Algorithme simple et efficace (Cf résultats)

- Mime la réponse physiologique à l’exercice

- Évite un apport calorique supplémentaire

- Recommandations comparables (Cf Riddell, 2006)

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Les résultats • 35 patients DT1 initiés à l’IF et au maniement d’un

PDA-FIT. Trois mois d’étude. • Etude des triplets de glycémie ; utilisation de

l’algorithme précédent en cas d’activité physique.

1,37

1,45

1,60

1,40

1,48

1,39

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

1,60

1,70

1,80

GAJ GPP GAJ suivante

gly

cém

ie (g

/l)

Sport + (n=141)

Sport - (n=3395)

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Proportion d'épisodes hypoglycémiques selon la pratique ou

non d’une activité physique

6,7%

4,6%

5,6%

3,3%

-1,0%

1,0%

3,0%

5,0%

7,0%

9,0%

11,0%

13,0%

15,0%

po

urc

en

tag

e

% HypoG sur GPP % HypoG sur GAJ suivante

Sport -

Sport +

NS

NS

* Définition hypoglycémie : < 0,60 g/l

35

Proportion d'épisodes hyperglycémiques

selon l'activité physique

8,0%

11,3%

5,5% 5,3%

-1,0%

1,0%

3,0%

5,0%

7,0%

9,0%

11,0%

13,0%

15,0%

po

urc

en

tag

e

% HyperG sur GPP % HyperG sur GAJ suivante

Sport -

Sport +

NS

NS

* Définition hyperglycémie : >2,50 g/l

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Etude différentielle suivant l’intensité de l’AP (-30%, -50%)

1,51

1,22

1,54

1,39

1,37

1,87

1,401,48

1,39

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

GAJ GPP GAJ suivante

gly

cé

mie

s

Sport -30%

Sport -50%

Sport 0%

37

En cas d’activité physique intense et prolongée, ne pas oublier

l’apport glucidique …

6,7%

5,0%

3,2%

5,6%

1,7%

9,7%

-1,0%

1,0%

3,0%

5,0%

7,0%

9,0%

11,0%

13,0%

15,0%

po

urcen

tag

e

% HypoG sur GPP % HypoG sur GAJ suivante

Sport -

Sport -30%

Sport -50%

* Définition hypoglycémie : < 0,60 g/l

Proportion d'épisodes hypoglycémiques suivant intensité AP

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Conseils à M. G suivant l’horaire du jogging :- A 15h : dose du bolus du midi de 30% (10u)- A 19h : dose du bolus du soir de 30% (10u)

Prise de glucides non nécessaire sauf si glycémie avant le sport < 1 g/l

Il fait finalement son footing à 19h avant de dîner et ne change

rien à ses habitudes….

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Que constatez-vous?

*Jogging 19-20h

- 19h : 1,01 g/l

- 20h : 0,51 g/l

juste avant dîner

??

A quoi devra-il être vigilant?

40

A quoi devra-il être vigilant?

•Risque de survenue d’hypoglycémies au décours de l’activité, en particulier nocturnes

Contrôle glycémie au coucher: si < 1,50 g/l : collation

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Dans le diabète de type 1

• Quelles sont les raisons de survenue des hypoglycémies en cas d’activité physique?

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Les raisons des hypoG lors de l’AP (1)

1 - Pas de [insuline] au cours de l’AP Insuline injectée hyperinsulinémie relative altération PHG

2 - Insulino-sensibilité dans muscle induite /AP Utilisation prolongée du glucose par le muscle (+sieurs h > fin exercice) Besoins en insuline circulante

3 - Dépletion des stocks de glycogène

4 - Altération sécrétion hormones de contre- régulation

(complications neuropathiques, mauvais éq glyc : hypoG antérieures)

5 - Absorption de l’insuline injectée en S/C Flux S/C dans muscle squelettique et temp. corporelle ( glargine).

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6- Type activité physique : aérobie

Rappel : - Activité physique anaérobie : HyperG

. Forte intensité de contraction musculaire, pendant périodes courtes (5-30 s). Contractions soutenues par phosphagène et système de glycolyse anaérobie -> Ac Lactique, ATP Ex : sprint, haltérophilie, hockey, basket, sports de raquette….

- Activité physique aérobie : HypoG . Niveau + bas de contraction musculaire, durée + prolongée. Utilisation H de C, graisses, protéines pour oxydation ds mitochondrieEx : Activités d’endurance comme course, cyclisme, footing, natation, football, ….

Les raisons des hypoG lors de l’AP (2)

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Observation n°, Mme • 36 ans, assistante de direction, diabète de

type 1 depuis l’âge de 15 ans, sous pompe S/C depuis 3 ans. Pratique de L’IF:

DB : 3 sur 24h1) 0h4h : 0,7 u/h2) 4h8h : 1 u/h3) 8h0h : 0,8 u/hParamètres IF :

1 - 3U/portion de 20 g de glucides2 - Compensation : 4 u pour baisser de 1g/l3 – 1 portion glycémie de 0,60 g/l k=1,4

• 61 kg/1,62 m BMI=23 PA=130/75 HbA1c: 7,8%

Loisirs : danses latino-américaines : cours 1h30/sem et samedi soir

45

0,98

A l’examen de son carnet, qu’observez-vous?

0,98

Danse Salsa 17-19h

-17h : 1.80 g/l

-19h: 0.98 g/l

Réduction Bolus soir de 50%

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A l’examen de son carnet, qu’observez-vous?

0,98 1.67

47

Qu’aurait-elle pu faire d’autre en ce qui concerne

l’insuline?• Le débit de base temporaireLe débit de base temporaire - Pendant l’AP et au décours de celle-ci

(au moins 2h après)- Réduction de dose conséquente

(-50% voire +)

NB : Arrêt de la pompe ? si durée de déconnexion < 1h30

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Observation n°, Melle

• 31 ans,comptable, diabète de type 1 depuis l’âge de 20 ans. Pratique de L’IF:

- Levemir : 14 u matin et 12 u soir- Humalog (lispro) - Paramètres IF :

1 – 2.5U/portion le matin et 4 U/portion midi et soir

2 - Compensation : 3 u pour baisser de 1g/l3 – 1 portion glycémie de 0,50 g/l

• 57 kg/1,62 m BMI=22 PA=130/75 HbA1c: 7,0%

• 5 hypoglycémies/sem ; seuil perception 0.50 g/l.

• Pratique la natation de façon intensive : entraînement (2hX3 soirs/sem) et compétition.

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Son CGMS est le suivantSon CGMS est le suivant …

Qu’en pensez-vous?

Activité physique

50

Ici natation : activité Ici natation : activité physiquephysique

• Aérobie mais avec passages en anaérobie et périodes d’interruption.

• De haute intensité (> seuil de lactates cad > 60%-70% de VO2max ou 85-90% FMT).

des catécholamines, AGL et corps cétoniques pendant et après l’activité physique PHG et moindre utilisation du glucose

Élévation de la glycémie transitoire

(30-60 min)