View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
BONNE NUIT LES PETITS
M.A patient de 76 ans consulte aux urgences
l Antécédents :
- Embolie pulmonaire en février 2015 sous Xarelto®
- OACR gauche
- Hernie inguinale mai 2015
- Asthme
- HTA
- Suivi en rhumatologie pour des polyarthralgies (bilans réalisés le 16/07 et le 07/08 : syndrome inflammatoire biologique + anémie à 9,7 g/dL)
=> Corticoïdes
Traitements
- Cortancyl®
- Xarelto®
- Eupantol®
- Spiriva®
- Bronchodual®
- Seretide®
Allergie : 0
Mode de vie : autonomie conservé, vit à domicile avec sa femme
Histoire de la maladie Hospitalisation du 17 au 25/08/2015 en médecine interne
Asthénie modérée
Le 16/09: aucune plainte spécifique.
Vers 18h, prend ses médicaments habituels avec un repas léger. Pas de notion de fausse route.
Le soir : vomissements
Puis rapidement, dyspnée sévère et chute dans la salle de bain
Traumatisme facial (hématome orbite droite) et du MSD. Pas de notion de perte de connaissance.
Sa femme appelle les SP => Transfert aux urgences
Aux urgences
- PA 156/83 mmHg - FC 92/mn - SpO2 93%, FR 28/mn - T°C 35.3°C - GSC 15 Détresse respiratoire aiguë, polypnée, marbrures généralisées Abolition du MV à G Examen neurologique sans particularité
Radiographie pulmonaire
RP
l Pneumothorax gauche incomplet l Épanchement pleural gauche l Coupole diaphragmatique gauche effacée l Déviation droite du médiastin
Aux urgences
- O2 masque Haute concentration - drainage thoracique car détresse respiratoire - Anesthésie locale par Xylocaine® et analgésie par Kétamine + Morphine - Au passage du mandrin dans la cavité pleurale: issue de liquide digestif => Retrait du drain thoracique
Aux urgences
l Suspicion de perforation digestive l Antibiothérapie : Ceftriaxone + Flagyl®
l Aggravation respiratoire et hémodynamique
=> transfert du patient au bloc opératoire avant toute imagerie
Au bloc - HDM stable avec remplissage
- Laparotomie blanche
- Gastrotomie de décharge
- Jéjunostomie d'alimentation
- Thoracotomie: évacuation débris alimentaires et pus, réalisation prélèvements locaux, lavage cavités pleurales
- Mise en évidence d'une perforation bas œsophage
- Drainage (3 drains : 1 drain au contact de bas œsophage, 1 drain thoracique droit et 1 drain thoracique gauche)
- Pose d'une sonde nasogastrique
ATTITUDE THERAPEUTIQUE
Transfert en réanimation médicale Antibiothérapie par Tazocilline® et Triflucan®
Remplissage vasculaire Noradrénaline HSHC
EVOLUTION en 48H
l Insuffisance rénale, oligo-anurie ( créatinine
198 µmol/L -> 330 µmol/L) l Défaillance hémodynamique :
Remplissage vasculaire (au total 6000ml de NaCl) + Noradrénaline 5mg/h maintenant une PAM à 65 mmHg
l Insuffisance hépatique (TP 23%) l Thrombopénie
Réalisation d'un TDM TAP À l'étage thoracique:
Double épanchement pleural
Atélectasie postéro-basale bilatérale.
Absence d'anomalie médiastinale
Drains transthoraciques en place
À l'étage abdomino-pelvien:
Foyers hypodenses segments III et IV hépatiques : collection abcédée en voie de constitution
Discret épanchement péri-hépatique et dans le cul-de-sac de Douglas
AVIS CHIRUGICAL
- Collection non abcédée : pas de reprise chirurgicale - Refaire une échographie de ré-évaluation +/- ponction transpariétale à 24-48 heures
EVOLUTION J2-J6
l Liquide pleural: E. faecalis,C. Krusei et C. kefyr
=> relais Fluconazole pour Cancidas®
TIENAM® + Vancomycine + Amikacine en l'absence de contrôle du choc septique (hémocultures Cocci G+)
l Poursuite des remplissages itératifs et de la noradrénaline
l Insuffisance rénale anurique avec acidose métabolique => CVVHD
l Thrombopénie à 13 G/L
l Insuffisance hépato-cellulaire, TP 26%
J3-J4 Nouvel avis collégial chirurgical l Pas de reprise chirurgicale l Tableau initial extrêmement grave, chirurgie initiale optimale (et confirmée par la TDM)
l Tableau de défaillance multiviscérale l Décès
SYNDROME DE BOERHAAVE
• Hermann Boerhaave en 1724 • Homme (80%) • 50-70 ans • Hyperpression endo-oesophagienne d’origine non
traumatique
• Le plus souvent dans les suites d’un effort de vomissement
• 90 % au 1/3 inférieur oesophage sus diaphragmatique postérolatérale gauche
Sache L : Perforation spontanée de l'oesophage : une urgence chirurgicale. Rean Urg 1996
Henderson JAM, Péloquin AJM : Boerhaave revisited : spontaneous oesophageal perforation as a diagnostic masquerader. Am J Med 1989
ETIOLOGIE DES RO
55% perforations iatrogènes 15% ruptures spontanées 14% corps étranger, produits caustiques 10% plaie traumatique 6% indéterminées
DIAGNOSTIC
• Triade de Mackler:
- douleur thoracique - vomissements - emphysème sous cutanée
• Certitude : Transit oesophagien aux hydrosolubles
• Plus utilisée : TDM Le Cam YRupture spontanée de l'oesophage : il faut y penser devant toute douleur thoracique. Réan Urg 1998]
Traitement: Avant tout chirurgical
• avant la 12 e heure:
- Si absence de médiastinite + bonne qualité des berges au niveau de la rupture => suture directe.
- toilette, drainage médiastinal et gastrostomie
• après la 12 e heure:
- Risque de désunion car nécrose des bords de la rupture, œdème et milieu septique.
- Fistulisation dirigée avec drain en T (type drain de Kehr) abouché à la peau,
- D'autant plus efficace que l'expansion pulmonaire est de bonne qualité.
Wu CS, : Clinical challenge-an experience of spontaneous transmural rupture of the oesophagus in Taiwan. Br J Clin Pract 1996; 6: 298-301.
Traitement médical
• Antibiothérapie : – à large spectre – Synergique – Bactéricides – Intraveineuse – Secondairement orientée par les
prélèvements pré ou per-opératoires
• correction des troubles hémodynamiques • jéjunostomie ou une gastrostomie
d'alimentation
Pronostic:
Déterminé par : - Contrôle du sepsis - Délai de prise en charge chirurgicale
<12 Heures mortalité <25 % > 24 heures mortalité 65 % > 48 heures mortalité 75-89 %
Shenfine J : Management of spontaneus rupture of the oesophagus. Br J Surg 2000
Lawrence : Primary oesophageal repair for Boerhaave's syndrome. Ann Thorac Surg 1999.
Brauer R.BBoerhaave’s syndrome : analysis of the litterature and report of 18 new cases. Disease of the esophagus (1997)
MERCI
Recommended