Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C Françoise Degos aidée de MP Vullierme, V Paradis et D...

Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C

Françoise Degos

aidée de MP Vullierme, V Paradis et D Cazals-Hatem

Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C

• Risque de 5% par an chez les patients atteints de cirrhose C

• Augmentation del’incidence due à l’épidémie hépatite C et à la fréquence du diabète associé

El Serag: Hepatology Research 2007

Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C

• Les facteurs de risques

• Quelle détection?

• Le diagnostic: critères de Barcelone ou biopsie?

• Éléments du choix thérapeutique

Carcinome hépatocellulaire et Hépatite CMécanismes

• Non spécifiques : – Régénération cellulaire au cours de la cirrhose

• Spécifiques au VHC : – Mutations des gènes de croissance cellulaire

et modulation des gènes de transcription par la protéine de capside VHC

• Survenue à tout moment de l’infection

Carcinome hépatocellulaire et Hépatite CFacteurs de risques

Chez les patients traités par Interféron -ribavirine– Non répondeurs au traitement – Ou après traitement d’entretien

HALT C : 3.5 ans Lok AS et al Gastroenterology 2008 (in press)

– Après réponse virologique soutenue aux traitement antiviraux

– Pradat et al:J Viral Hepat 2007 14:556-563– Arase et al: J Med Virol 2007; 14: 1485-90– Bruno et al: Hepatology 2007; 45:579-587

Facteurs de risque :Varices oesophagiennesPlaquettesAge

Lok AS, Gastroenterology in press

HALT – CTraitement d’entretien 3.5 ans: F3-F4

Bruno S, Hepatology 2007

Risque de CHC après réponse soutenue

Arase Y , J Med Virol 2007

Cirrhose avec SVR

Réponse biochimique

Facteurs de risques associés

• Infection par le génotype 1b : HR =3.02

• Patients avec anti HBc : HR =3.2

• Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15(Dionysos)

Bruno S, Hepatology 2007

Facteurs de risques: Génotype 1b

Facteurs de risques associés

• Infection par le génotype 1b : HR =3.02

• Patients avec anti HBc : HR =3.2

• Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15(Dionysos)

Miura Y et al: Hepatology Research 2008

Facteurs de risques: infection VHB occulte

Détection : surveillance d’une cirrhose

• Échographie + AFP tous les 6 mois

• Pas d’avantage à augmenter la fréquence: 3 vs 6 mois (CHC 2000 JC Trinchet - S Chevret)

• Réserver TDM et IRM aux problèmes

• Caractériser tout nodule apparu au cours d’une cirrhose par examen radiologique dynamique

Décompensation Nodule

CHC certain Décès

0 500 1000 1500

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Months

Cum

ula

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inci

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nce

De

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Random 1Random 2

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Months

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0 10 20 30 40 50 60

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Months

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C

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0 10 20 30 40 50 60

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0.4

0.6

0.8

1.0

Months from randomization

P(O

vera

ll S

urv

iva

l)

Random 1Random 2

P= 0.51

P= 0.017

P= 0.80

P= 0.15

CHC 2000

•Hypervasculaire artériel•Wash out portal

Wash out tardif

Scanner hélicoïdal phase tardive

hélices Se

Artériel et portal 86,8%

Artériel et tardif 90,3%

3 phases 93,8%

Monzawa, AJR 2007

Quand faire la biopsie au cours d’une cirrhose?

Critères de Barcelone (EASL, AASLD). • Nodule > 2cm mais imagerie dynamique non

conclusive• Nodule entre 1 et 2 cm : biopsie• Nodule < 1cm : pas de biopsie, surveillance

• Accès aux techniques d’imagerie dynamique• Expérience du radiologue• Expérience de l’anatomopathologiste • Taille des nodules cirrhotiques sous-jacents

La biopsie d’un nodule sur cirrhose

1. Préciser la nature histologique du nodule

2. Apporter des éléments pronostiques (CHC)

3. Préciser l’état du parenchyme non tumoral

La biopsie d’un nodule sur cirrhose

• Performance de la biopsie :– Sp et VPP pour Dg de CHC = 100%– Se = 86-90%– VPN = 14%

• une biopsie négative n’exclut pas le Dg de CHC. re-biopsie / surveillance

• Rentabilité de la biopsie limitée par :– Visualisation du nodule en imagerie (écho. de contraste++) – Expertise du radiologue– Expertise du pathologiste

• Risques : – hémorragie– Essaimage tumeur : 1 à 2%

Facteurs pronostiques histologiques

• Taille, mode de développement

• Invasion vasculaire, Nodules satellites

• Grade de différenciation tumorale– Facteur pronostique

indépendant (survie ou récurrence)

Klintmalm Ann Surg 1998, Cillo U ann Surg 2004, Pawlik TM Ann Surg 2007

Artérielhypervasculaire

Pas de wash out

Adénocarcinome peu différencié

CK7 +CK 20 -

Tum NTAdenocarcinome

146 394 VHC +

HR =2.55

El Serag Hepatology 2009

IncidenceCHC : 382/100 000CCC: 4/100 000

Hépatite C et lymphome : RR 2-4

•Lymphome B à grandes cellules•Malignité de bas grade•Sensible au traitement

Facteurs pronostiques histologiques

– Biopsie du foie adjacent • Evaluer le degré de sévérité de la maladie

hépatique• Rechercher des lésions associées, des

facteurs pronostiques (dysplasie hépatocytaire)

• Valeur pronostique des marqueurs sur le foie non tumoral

Signature de 186 gènes

113 gènes associés à un bon pronostic

73 associés à un mauvais pronostic

Diagnostic histologique

• Pas d’esprit de système

• Le prescrire devant toute image peu typique

• Tout nodule n’est pas un CHC

• Renseignements diagnostics et pronostics fournis par la biopsie du nodule et du foie non tumoral

Éléments de la discussion hépatologique thérapeutique

• État du malade, comorbidités, (NASH )• Gravité de la maladie hépatique : scores

Child +++• Caractéristiques des tumeurs : nombre et

taille, capsule, AFP • Thrombose associée, néoplasique ou

non? • Histologie • Discussion multidisciplinaire +++

Quoi de neuf CHC/VHC?

• Survenue CHC à tous les stades de l’infection VHC

• Le risque de CHC est réduit par les traitements antiviraux efficaces mais il persiste

• Importance de la détection : échographie tous les 6 mois

• Place de la PBH : diagnostique et pronostique• Discussion thérapeutique multidisciplinaire• Protocoles +++