CAS CLINIQUE M.AISSAOUI – Y. ZMIRI F.CHEMANEDJI – H.SAOULA – W. TAMOUZA Pr M. NAKMOUCHE...

CAS CLINIQUEM.AISSAOUI – Y. ZMIRI

F.CHEMANEDJI – H.SAOULA – W. TAMOUZA

Pr M. NAKMOUCHE

service de Gastrœntérologie CHU Bab El Oued

Patient âgé de 28 ans hospitalisé pour:

Hépato splénomégalie fébrile +

AEG

ANTECEDENTS

•Sinusite chronique•Bronchites aigues à

répétition •Consommation de tabac :10

paquets années

HDMHDM

• DDT remonte 2 mois :

– Asthénie invalidante– Fièvre non chiffrée + sueurs

nocturnes– Amaigrissement 7 Kg– Signes ED : arthralgies

EXAMEN CLINIQUE

• Patient conscient , coopératif• Ictère conjonctival• HPMG à surface lisse, à bord

inférieur ferme , FH=14cm• SPMG II• Pas de CVC• ADP occipitale, ferme, indolore

BIOLOGIE• Anémie microcytaire hypochrome Hb 11,8,• EFH : Cholestase : GGT 6 N - PA 5 N Cytolyse 2 N Hyperbilirubinémie mixte à 25mg/l TP 1OO%

• Bilan phospho-calcique : normal • LDH = 1108 UI/l + +• EPP : Hyperbeta et gammaglobulinémie• VS à15 • Hémocultures : négatives• Sérologies virales B et C ,VIH : négatives• BAI : Ac anti N , Ac DNA ; ACAM; Ac anti ML

RX DU THORAX

- ADP hilaires bilatérales polycycliques , asymétriques

- Aspect d’une pneumopathie de la base droite surmontée d’une scissurite

• Echographie abdominale : - Hépatomégalie à contours réguliers,

hétérogène sans nodules individualisables - Splénomégalie homogène - ADP hilaires de 2 cm • Echodoppler abdominal: Pas d’ HTP

• FOGD: Pas de VO Aspect de gastrite fundique (biopsies) Histo : gastrite à HP

AU TOTAL

Patient âgé de 28 ans aux ATCD debronchites à répétitions qui

présente :

HPMG-SPMG FEBRILE ADP thoraco-

abdominales AEG

QUELS DIAGNOSTICS

EVOQUEZ VOUS ?

• Hémopathies malignes : LMNH, maladie de Hodgkin leucémies , myélome

• Causes infectieuses : Septicémies Tuberculose Brucellose,leishmaniose,paludisme MNI

• Autres: sarcoïdose , lupus….

• Bilan hématologique

• Bilan tuberculose

• TDM thoraco-abdominale

• Biopsie exerese ADP occipitale

• Bronchoscopie

• PBF

• Sérologies: leishmaniose , MNI test, brucellose

• Bilan hématologique: sans anomalies (Frottis sg + MO + PBO )

• Bilan tuberculose : négatif

• Sérologies des maladies infectieuses: négatives

• Biopsie ADP occipitale :réaction inflammatoire sans signes de malignité

TDM THORACO- ABDOMINALE

- HPMG homogène ,SPMG

- Multiples ADP: -Coeliaques,hilaires,

hépatiques et latéro-aortiques

- Multiples conglomérats d’ADP de taille variable occupant les différentes loges médiastinales

-Micronodules sous pleuraux droit peu denses

• Bronchoscopie :

- Aspect de compression extrinsèque plus importante à droite

qu’à gauche, intéressant surtout la lobaire moyenne droite et

la Nelson

- Muqueuse hyperhémie congestive avec des granulations

blanchâtres (en taches de bougies)

• LBA : - liquide pauci cellulaire - Absence de cellules malignes - Recherche de BK : négative - CD4 / CD8 non disponible

• Biopsies : Lésions folliculaires épithelio-giganto cellulaire = GRANULOMATOSE BRONCHIQUE

• PBF :

- Architecture lobulaire conservée

- Hépatocytes ballonisés et dotés d’un noyau

régulier vésiculeux

- Granulomes épitheloides et giganto-cellulaire

de siége lobulaire et portal

- Fibrose portale et peri-portale ponctuée

d’éléments inflammatoires mononuclées

Granulomes

HISTOLOGIE

HISTOLOGIE

Couronne lympho-plasmocytaire

Cellule géantede Langhans

GRANULOMATOSE

SYSTEMIQUE

QUELLE EST OU QUELLES SONT LES CAUSES DE

GRANULOMATOSES SYSTEMIQUES

?

SLEISINGER AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE Seventh Edition

Item 124 - la sarcoïdose

LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA SARCOÏDOSE

• Présentation épidémiologique, clinique, radiologique (radiographie± TDM) et biologique ( cytologie du liquide de lavage bronchoalvéolaire) évocatrice ou compatible.

• Mise en évidence des lésions granulomateuses sans nécroses caséeuse au sein d’une localisation significative.

•Exclusion de toute autre maladie granulomateuse

•Chez notre malade: Enzyme de conversion de

l’angiotensineECA: 93 UI /l (nl = 8-52 UI/L)

Bilan phospho- calcique: Nl

EFR : syndrome restrictif minime

Scintigraphie au gallium 67 : - Foyers de fixation : Orbites, région nasale, glandes parotides = classique signe du panda - ADP médiastinales et para hilaires bilatérales - ADP abdominales

SARCOÏDOSE diagnostic le plus

probable

QUELLE EST VOTRE

ATTITUDE?

BILAN DE LA MALADIE

•Maladie multi-systemique :•Rechercher les différentes

localisations•Rechercher les facteurs de

gravité

SARCOÏDOSE À GRANDS NODULES (1)

SARCOÏDOSE À PETITS NODULES (1)

SARCOÏDOSE CUTANÉE EN PLAQUES (1)

FACTEURS DE GRAVITÉ

•Localisations particulières :système nerveux , cœur, rein

•Hypercalcémie•Altération de l’état général• Intensité du processus

granulomateux•Fibrose pulmonaire (stade IV

radiologique de l’atteinte pulmonaire)

RP TYPE I

RP TYPE II

RP + TDM TYPE III

RP TYPE IV

• Examen ophtalmologique normal• Exploration cardiaque normale• Bilan rénal normal• Bilan digestif (FOGD,coloscopie,transit

du grêle) normal• Bilan rhumatismal: arthralgies sans

arthrites• Examen neurologique normal• Pas d’atteinte cutanée• Atteinte rhino sinusienne• Pas d’hypercalcémie

Chez notre malade

SARCOIDOSE

STADE II radiologique l’atteinte pulmonaire Adénopathies Atteinte parenchymateuse

ATTEINTE hépato-splénique ganglionnaire

rhino sinusienne

QUEL TRAITEMENT

PROPOSEZ VOUS ?

Traitement de référence : La corticothérapie per-os

• Principes :

– Prolongée (15-18 mois ou + )– TRT d'attaque : 0.5 mg/kg/j pdt 3

mois puis décroître très progressivement (rebonds +++)

– Précautions hygiéno-diététiques

INDICATIONS

Notre patient a reçu une corticothérapie 0,5 mg/Kg/j pendant 03 mois puis diminution progressive des doses sur 1an + adjuvants

pas de supplementation en calcium ni en vitamine D

SURVEILLANCE

Durée : au moins 3 ans après le diagnostic ou la fin de TRT

Patient non traité : bilan tous les 6 moisPatient traité : tous les 3 mois, puis au

début du sevrage en CT et en fin de TRTEléments de surveillance :

• Clinique ++• EFR• TDM : plus rarement; protocoles peu

irradiants ; pas d'injection; en fin de TRT

L’ÉVOLUTION CHEZ NOTRE MALADE

• 10 jours: -Bien être clinique -Disparition de l’ictère,des arthralgies, -Normalisation du bilan hépatique

• 03mois: -Régression de la splénomégalie ,et de

l’hépatomégalie -Diminution de l’ECA=78U/L(93)

• 1 an: -TDM: diminution de la taille des

adénopathies mediastinales

TRT arrêté à 18 mois

06mois après l’arrêt du TRT : Reprise de la symptomatologie ( la gène respiratoire)

Évaluation de la maladie réalisée en décembre 2009: Cholestase biologique anicterique 3xnle ECA Adénopathie epitrocholéenne de 1cm

Cyto ponction: localisation ganglionnaire d’une sarcoïdose

EFR: Syndrome restrictif minime

TDM thoraco abdominale:

SPMG modérée

Adénopathies thoraco abdominales

Atteinte parenchymateuse pulmonaire

RECHUTE DE LA MALADIE

15% des cas de sarcoïdose persiste et ou rechute avec des complications graves

au cours de TRT/ CTC 15mg/24hDes rechutes

06 à 12 mois après l’arrêt du TRT

Exceptionnellement des rechutes en cas de normalisation spontanée de la radiographie thoracique

QUELLES SONT LES

ALTERNATIVES

THERAPEUTIQUES?

Augmenter la corticothérapie a 1mg /kg/j avec

prolongation de la durée jusqu’à 24moisméthotrexate

– 10-25 mg/semaine

– Toxicité rénale, hépatique. Surveillance +++

– CI de toute procréation pendant la durée du TRt

– Efficacité retardée

La chloroquine ( plaquenil)– Surtout dans les atteintes cutanées et

l'hypercalcémie

– Surveillance ophtalmologique ++

AGBOGU BN, STERN BJ, Sewell C et Coll therapeutic in patients with refractory neurosarcoidosis 1995 52 875 879

•Autres immunosuppresseurs : Imurel, Endoxan, Cyclosporine A

•Anti-TNFa (Rémicade)

•Transplantation pulmonaireBattestt jp, humbert M.Sarcoidose mediastino pulmonaire, therapeutique 25,283-A-10,1994 p 8

EurRev Med Pharmacol Sci, 2009 Mars, 13SuppL 1:37-44

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse

diffuse d’étiologie inconnue ayant une

prédilection pour l’appareil respiratoire

caractérisée au plan anatomopathologique par un

granulome epitheliogiganto cellulaire sans nécrose

caséeuse.

L’atteinte hepatique au cours de la sarcoïdose

(14-60%) sous estimée rarement révélatrice

La prévalence des anomalies biologiques

hépatiques 20% : Cholestase intra hepatique

chronique

PBF: l’atteinte histologique du foie est constante dans les formes multi viscéralesDiagnostics différentiels:

- Auto immune (CPB- séro négative au stade I)

- Infectieuse (tuberculose)- Virale - Médicamenteuse

2009 société notionale française de médecine interne (SNFMI) J Clin pathol. 2003

Nov ; 56(11) : 850-3 Eur JGastroenterol

Hepatol. 2007 Feb, 19 (2) : 93-S

Les formes graves de sarcoïdose hepatique sont exceptionnelles (l’HTP) et ses conséquences

On ne retrouve pas de liens entre les paramètres de l’atteinte pulmonaire et ceux de l’atteinte hepatique

1) Ianuzzi Mc et al. N Engl J med 2007 ; 357 : 2153-65

3) Judsonm et al ; Am J Med SCI 2008, 335, 26- 33

Le TRT de l’atteinte hepatique n’est pas systématique

Les indications dépendent de l’évolutivité de l’atteinte hépatique et des autres localisations de la maladie

• La sarcoïdose est en règle une maladie bénigne, d'évolution spontanée le plus souvent favorable.

• Gravité de certaines atteintes extra-thoraciques (œil, cœur, SNC, rein), et de l'évolution des formes thoraciques vers la fibrose.

• Surveillance régulière et rapprochée, même en l'absence d'indication initiale au traitement.