FORMES ATYPIQUES DE LA MALADIE COELIAQUE AF Boutaleb CHU Bab El Oued Première Journée Nationale de Formation Continue en Hepatogastroenterologie Institut

FORMES ATYPIQUES DE LA MALADIE COELIAQUE

AF Boutaleb CHU Bab El Oued

Première Journée Nationale de Formation Continue en Hepatogastroenterologie

Institut Pasteur d’Alger

Jeudi 3 juin 2010

La maladie cœliaque ( MC ) est une maladie auto-immune unique dans son genre, cause : GLUTEN (1)

Intolérance permanente , touche aussi bien les enfants que les adultes ( HLA DQ 2 ou HLA DQ 8 )

L’ingestion de gluten entraine une inflammation chronique du grêle aboutissant aux lésions intestinales

Prévalence 1 % en Europe et aux USA(2) , Tunisie 1/355 (3), Sahraoui 5,6 %(4)

Clinique :typique, pauvre, trompeuse voire absente (difficulté et retard Dc )

TRT repose sur le régime sans gluten ( RSG ) d’une efficacité indéniable mais difficile à appliquer sur le plan pratique .

(1)PHR Green et C Cellier NEJM 2007;357:1731-1743

(2)PHR Green et al Am J Gastroenterol 2007;102:1461-1463

(3)M Benhariz communication orale JFGE 2006

(4)Catassi C et al Lancet 1999;354:647-648

INTRODUCTION

GENETIQUE

HLA DQ 2 (95% des cœliaques) ou DQ 8 intervient dans 50%(1)

D’autres gènes non HLA ?(1)

Parents du 1er degré ( risque de 2,8 % à 17,2% ) (2 ,3)

1) Greco L et al Gut 2002;50:624-6282) Vitoria JC et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:304-9

3) Book L et al Am J Gastroenterol 2003;98:377-81

PATHOGENIE (1)

Génétique(HLA DQ 2,DQ8)

Gluten

Maladie Cœliaque

Infections virales(rota virus)Diversification précoceAllaitement(protecteur)

Pathogénie ?

PATHOGENIE

Trans cellulaire , destruction lysosomiale , non immunogène

Para cellulaire , réponse immunitaire Ag spécifique ( gluten ) régulé par les protéines des jonctions serrées .

En cas de leur dysfonctionnement comme dans la MC , il y a réponse immunitaire contre l‘Ag : le Gluten

Enterocyte

Lumière intestinale Gluten

Perméabilité

Chiari Briani et al Autoimmunity Reviews Juin 2008

AGA ;Gastroenterology 2006;131:1981-2002

Forme Typique

Forme AtypiqueForme Silencieuse

Forme Latente

Histologie typique

Histologie normale

FORMES ATYPIQUES

Manifestations digestives frustes

Manifestations extra digestives

Maladies Auto-immunes associées

MANIFESTATIONS DIGESTIVES FRUSTES

Syndrome de l’intestin irritable (Rome II)

série de300 IBS : 4,6 % cœliaques (0,6 % ) (1)

132 IBS aucun cœliaque (2)

3,23 % (3)

Dyspepsie

série de 726 dyspeptiques ; 2 % cœliaques(4)

1,44 % série turque (5)

30 à 40 % des cœliaques ont une dyspepsie (6)

RGO, Constipation, ballonnement (1)Sanders DS et al Lancet 2001;358:1504-1508(2)Hin H et al BMJ 1995;318:164-167

(3)Jadallah KA et al WJGE 2009;15:5321-5325(4)Giangreco E et al WJGE 2008; 14:6948-6953

(5)Altintas E et al Turkish J Gastrol 2008;19:81-84(6)Ciacci C et al Scand J Gastrol 1995;30:1077-81

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (1)

Anémie

Troubles hépatiques ( hypertransaminasémie,……cirrhose)

Rhumatologie: poly arthralgie, ostéoporose

Neurologie: Ataxie, Epilepsie, Neuropathie périphérique,

Migraine)

Troubles de la reproduction: Stérilité, aménorrhée,

Avortements, Hypotrophie fœtale


ANEMIE

Sideropenique+++, carence en folate

ou vit B12 (1)

Déficit en fer chez 46% des formes

atypiques de MC (2)

Malabsorption du fer , saignement

occulte (3)

(1)TR Halfdanarson et al Blood 2007;109:412-421(2)Battaro G 1999;94:691-696

(3)C Hershko et al Hematologica 2008;93:1761-1765


OSTEOPOROSE

La prévalence de l’ostéopenie et de l’ostéoporose est de 30 et 40 % (1)

50 % des malades cœliaques de l’enfance, devenus asymptomatiques à

l’age adulte ont une osteopenie sévère (2)

Le risque fracturaire est plus important (3,4,5), site préférentiel poignet

DMO fait partie du bilan de la MC

Le maximum de résultat sur la DMO est observe au bout de 1 an de

régime sans gluten (6), meilleur chez l’enfant (7) 1) Meyer D et al Am J Gastroenterol 2001;96:112-119

2) Cellier C JFGE 19993) Cranney A et Al Gastroenterology 2005;128:S109-S120

4) Fickling WE et al Postgrad Med 2001;77:33-365) MorenoMC et al Clin Gastro Heptol 2004;2:127-134

6) Rea F et al J Pediatr Gastro Nutr 1996;23:408-4127) Rea F et al J Pediatr Gastroenterol Nut 1996;23:408-412


MANIFESTATIONS HEPATIQUES

Cryptogénétiques

Hypertransaminasémie

10 % des hypertrans ont une MC(1)

Disparaît sous régime sans gluten

Auto-immunes

CBP Prévalence de la MC en cas de CBP: 0 à 7 %(2)

Prévalence de CBP dans la MC : 0 à 3 % (2)

HAIPrévalence de la MC en cas de HAI : 4 %(3)Les MC ont 6 fois plus de risque de HAI(4)

CSP 2 à 3 % de MC ont une CSP(5)

Pas d’influence du régime sans gluten

1) Bardella MT et al Hepatology 1999;29:654-572) Cantarero MDV et al Rev Esp Enferm Dig 2007;99:648-52

3) Volta U et al Dig Dis Sci 1998;43:2190-54) Ludvingsson JF et al Clin Gastroenterl Hepatol 2007;5:63-9

5) Volat U Minerva Med 2008;99:619-29


MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

ATAXIE au gluten , NEUROPATHIE PERIPHERIQUE , EPILEPSIE (1)

Malabsorption des vitamines B12, D, E ? (2)

Contradiction des études (fréquence de l’association, réponse au

régime) (3,4)

1) Bushara KO Gastroenterology 2005;128:592-5972) Kleopa KA et al Muscle Nerve 2005;31:260-265

3) Polizzi A et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:104-1054) Tursi A Dig Dis Sci ;2006:51:1869-1874


TROUBLES DE LA REPRODUCTION

Cause non négligeable de stérilité (1)

Complications de la grossesse (2) : avortements à

répétition, petit poids de naissance

Malabsorption de l’acide folique,fer, zinc ,selenium (3),

dysregulation du système immunitaire(4)

Bonne réponse au régime sans gluten(4)

1) Collin P et al Gastroenterology 2005;128:S104-82) Ciacci C et al Am J Gastroenterology 1996;91::718-722

3) Rostami K et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2001;96:146-1494) Tursi A et al Dig Dis Sci 2008;53:2925-2928

MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES (1)

14 % des cœliaques ont une pathologie AI associée (vs 2,8 %) (1)

Etude Turque : 1,9 % (2)

Implication du HLA DQ 2,DQ8 dans certaines pathologies AI associées

Diabète (3), Thyroïdite (4), La maladie d’Addison (5)

Associées aux formes silencieuses et atypiques

RSG est il protecteur ? oui (6)

NON (7)1) Ventura A et al Gastroenterology 1999;117:297-303

2) Demir H et al Pediatr Int 2000;42:483-4873) Rostom A et al Evid Rep Technol Assess 2004;104:1-6

4) Segni M et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3779-37825) Myhre AG et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:618-623

6) Cosnes J et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:753-7587) I Nion Larmurier et al Poster JFGE 2005

MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES

Diabète type I: prévalence de la MC 2,4 à 10 ,4% (1) ,16,4 % à Oran (2)

Thyroïdite Auto-immune : prévalence de la MC : 3,3 % (3)

Hépatite Auto-immune

Cirrhose biliaire primitive

Arthrites Juvéniles

Sjogren : prévalence de la MC

Macroamylasemie

Cardiomyopathie dilatée idiopathique

Urticaire Auto-immun

Ataxie au gluten

Alopécie

Maladie d’Addison

Dermatite Herpétiforme: 80 % ont

une MC ,RSG+++ (4)

1) Barera G et al Pediatrics 2002;109:833-382) Boudraa G et al Meta Res Rev 2003;19:69-75

3) Valentino A et al Horm Res 1999;117:287-3034) Gregory B et al Am J Acad Dermatol 1992;26:371-81

DIAGNOSTIC POSITIF

CRITERES D’ESPGHAN ( European Society of Pediatry

Gastroenterology,Hepatology and Nutrition ) :

Histologie

Réponse au RSG

Working group of ESPGAN Arch Dis Child 1990;65:909-911

Dépistage par la SEROLOGIE

ASPECTS ENDOSCOPIQUES

NODULES

Nodules

Mosaïque

Effacement des plis

ASPECTS HISTOLOGIQUES

Horvath K Recent Advences in Pediatrics 2002

Normal : 0

Infiltrative : 1

Hyperplasique :2 2

AV partielle : 3 a

AV subtotale:3b

AV totale : 3 c

2

Sensibilité %

Spécificité %

AGA-IgG 69-85 73-90

AGA-IgA 75-90 82-95

EMA ( IgA ) 85-88 97-100TTG ( IgA ) 90-98 94-97

SEROLOGIE

Farrell RG et Kelly CP Am J Gastroenterol 2001; 96: 3237-46

FINALEMENT

Présentation trompeuse ; signes digestifs frustes associes ou non à

des manifestations extra intestinales

Méconnaissance des praticiens de ces formes (11% DC médecin

généraliste)* : FORMATION

Retard diagnostique +++

TRAITEMENT : Régime sans gluten

Améliore le statut nutritionnel, bénéfique pour l’os

Protège des complications ?

Zipser DZ et al J Gen Inter Med 2005;20:644-646

CAS CLINIQUE(1)

JF 31 ,célibataire, médecin

Ant : dystrophie ovarienne depuis une dizaine d'années Anémie chronique sideropenique

Symptômes cliniques:

Ballonnement occasionnels ,sans troubles du transitQuelques douleurs abdominales vaguesAsthénie +++ (physique et intellectuelle)

FOGD: Aspect très évocateur de la MC

Histologie: Atrophie villositaire subtotale Sérologie: AGA +, ENDO +

Biologie Anémie 10g/dl microcytaire normo chrome Le reste du bilan normal

DMO en cours

RSG débuté fin Février 2010Quelques semaines : prise pondérale de 2 Kg, régression des signes digestifs ,et surtout de l’asthénieAmélioration de l’Hb ( 11,8 g:dl)

ANEMIE MALADIE COELIAQUE

CAS CLINIQUE(2)

Documents

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