Céline Gil DESC Réanimation Médicale Juin 2009. Contexte Incidence du sepsis aux E-U : 750 000...

Céline GilDESC Réanimation Médicale

Juin 2009

Contexte

• Incidence du sepsis aux E-U : 750 000 cas

• Taux de mortalité du sepsis sévère – 25 à 30 % selon les études

• Taux de mortalité du choc septique – 40 à 70 % selon les études

Contexte La corticothérapie

est une thérapeutique adjuvante

• Steroids in the treatment of clinical septic shock. Schumer. Ann Surg 1976.

Placebo or 3 mg/kg of dexamethasone or 30 mg/kg of methylprednisolone à renouveler une fois dans les 24 heures.

• Etudes suivantes discordantes– Augmentation du risque de surinfection– Résultats controversés

• Utilisation de faibles doses d’HSHC– 200 à 300 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone– Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and

fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D et al. JAMA 2002

• Notion de patients répondeurs ou non répondeurs

• Pas de différence dans la survenue d’événements indésirables

Contexte La corticothérapie

est une thérapeutique adjuvante

Corticosteroid Therapy of Septic ShockCORTICUS

Objectif

Evaluer l’efficacité et l’innocuité de faibles d’HSHC dans une large population de patients en choc septique.

Méthodes

• Etude prospective, randomisée, multicentrique, internationale en double aveugle versus placebo

• Protocole approuvé par les comités d’éthique des 52 centres participants

• De mars 2002 à novembre 2005

MéthodesCritères d’inclusion

• Evidence clinique d’infection

• Existence d’un SIRS

• Présence d’une hypoperfusion ou d’une dysfonction d’organes attribuable au sepsis

• Début du choc inférieure à 72 h

MéthodesCritères d’exclusion

• Maladie sous-jacente de mauvais pronostic

• Durée de vie attendue inférieure à 24 h

• Immunosuppression

• Corticothérapie au long cours dans les 6 mois précédents

• Corticothérapie courte dans les 4 semaines précédentes

Méthodes

• Modalités d’administration de l’HSHC– 50 mg/ 6 h pendant 5 jours– 50 mg/ 12 h de J6 à J8– 50 mg/ 24 h de J9 à J11– Puis stop, soit au total 29 doses

• Les autres thérapeutiques sont encouragées selon les recommandations récentesGuidelines for the management of severe sepsis and

septic shock. ICM 2001.

Méthodes

• Critère principal– Survie à J28

• Critères secondaires : – Taux de mortalité à l’hôpital et en réanimation– Taux de mortalité à 1 an– La réversibilité de la dysfonction d’organes– La durée de séjour en réanimation et à l’hôpital– Recherche d’effets secondaires :

• Surinfection, saignement digestif, hyperglycémie, hypernatrémie, neuromyopathie, AVC, SCA, ischémie périphérique

Résultats

Résultats

• Pas de différence significative concernant le taux de réversibilité du choc

• Durée de réversibilité plus courte– 3,3 vs 5,8 j pour tous les patients (p< 0,001)– 2,8 vs 5,8 j pour les patients répondeurs (p<0,001)– 3,9 vs 6 j pour les patients non répondeurs (p=0,06)

RésultatsEffets adverses

Discussion

• Pas de différence sur la mortalité à J28

• Même proportion de choc réversible

• Durée de réversibilité du choc plus courte

DiscussionValidité externe

• Contraste avec l’étude de Annane, JAMA 2002

– Chez les patients non répondeurs amélioration de la mortalité et du taux de réversibilité du choc

• Différences entre les deux études– Dans l’étude de Annane :

• Score SAPS II plus élevé 57/48• Plus forte mortalité dans le groupe placebo : 61 % vs 31.5 %• Enrôlement dans les 8 h et non dans les 72 h• Supplémentation en fludrocortisone

– Mais en analyse de sous groupes avec les mêmes patients dans cette étude, pas de différence de mortalité

DiscussionValidité externe

• Différence entre les deux études – Perfusion de corticoïdes pendant 7 j vs 11 j– Majoration des effets secondaires

Discussion

• Intérêt de tester la réponse à l’ACTH discutable– Dosage du cortisol total et pas du cortisol

libre– Fixation protéique plasmatique à 90 %– Fraction libre seule forme active– Protéines de fixation :

• Cortisol Binding Globulin (CBG) ++• Albumine

Pendant le sepsis : CBG ↓ 50 %

DiscussionValidité interne

• Etude menée dans 52 unités de réanimation, dans 9 pays

• Diminution de puissance 500 patients alors que 800 auraient été nécessaires selon les calculs préalables

Conclusion

• La corticothérapie ne réduit pas la mortalité des patients en choc septique

• Peut-être du à une augmentation des effets indésirables (réinfections)

• Dans le sous-groupe non répondeurs, pas de bénéfice

peut-être parce que dans cette étude les patients étaient moins sévères

ConclusionLes auteurs recommandent…

• L’hydrocortisone ne peut être recommandée de façon générale comme une thérapeutique adjuvante dans le choc septique

• La réalisation d’un test à l’ACTH n’est pas recommandée

• L’hydrocortisone peut avoir un intérêt chez les patients qui restent hypotendus malgré de fortes doses d’amines