Faut il prescrire du XIGRIS en Faut il prescrire du XIGRIS en cas de sepsis sévère ?cas de sepsis sévère ?Faut il prescrire du XIGRIS en Faut il prescrire du XIGRIS en cas de sepsis sévère ?cas de sepsis sévère ?

Véronique LERAY - Florent WALLETDES anesthésie réanimation - Lyon

Pour sûr !!!Pour sûr !!!

Quelques précisionsQuelques précisions

Le sepsis est un continuum nosologiqueVision classique…

SIRS :Température > 38,3 °C ou < 36 °CFréquence cardiaque > 90/minFréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHgLeucocytose > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10 % de formes immatures

Sepsis :SIRS + infection prouvée

Sepsis sévère :sepsis + dysfonction d’organe

Choc septique :

sepsis grave + hypotension malgré un remplissage vasculaire

Quelques précisionsQuelques précisions

Physiopathologie du sepsisPhysiopathologie du sepsis

Russell: N Engl J Med, 2006;355:1699-1713

Physiopathologie du sepsisPhysiopathologie du sepsis

Russell: N Engl J Med, 2006;355:1699-1713

MicrocirculationMicrocirculation

De Backer: CCM 2006

• La rhAPC diminue l’apoptose

• La rhAPC diminue l’adhésion des PNN

• La rhAPC diminue la synthèse des

cytokines

Joyce DE, J Biol Chem 2001;276:11199-203

Grinnell BW, Glycobiology 1994;4:221-5

Murakami K, Am J Physiol 1997;272:L197-L202

MicrocirculationMicrocirculation

Physiopathologie du sepsisPhysiopathologie du sepsis

Bernard: N Engl J Med 2001;344:699-709

Dhainaut et al. The American Journal of Surgery 184 (Suppl to December 2002) 5S–10S

Physiopathologie du sepsisPhysiopathologie du sepsis

Les 5 principales étudesLes 5 principales études

5 grandes études5 grandes études

PROWESS

ADDRESS

XPRESS

ENHANCE

PAYEN

Les principales étudesLes principales études

Les principales étudesLes principales études

1690 patients randomisés (Xigris / placebo)Multicentrique (164 centres)Étude de phase 3 pour obtenir l’AMM

PROWESSPROWESS

Bernard: N Engl J Med 2001;344:699-709

Les critiques de ProwessLes critiques de Prowess

Mais en fait nonMais en fait non

Mais alors vraiment nonMais alors vraiment non

Les principales étudesLes principales études

Les principales étudesLes principales études

2640 patients randomisés (Xigris / placebo)Multicentrique (516 centres)Étude de phase 3 pour obtenir une extension d’AMM

ADDRESSADDRESS

Bernard: N Engl J Med 2005;353:1332-41

Les principales étudesLes principales études

1935 patients randomisés (HBPM/HNF/placebo)MulticentriqueÉtude de phase 4

XPRESSXPRESS

Les principales étudesLes principales études

2375 patientsMulticentrique (361 centres)Étude de phase 4

ENHANCEENHANCE

Vincent JL: Crit Care Med 2005; 33:2266–2277

Les principales étudesLes principales études

4459 patients1659 patients chirurgicauxÉtude de phase 4

Payen: Surgery 2007;141:548-61

PAYENPAYEN

Payen: Surgery 2007;141:548-61

Les 5 principales étudesLes 5 principales études

Résultat Type de malade

PROWESS positive graves

ADDRESS négative pas graves

XPRESS positive graves

ENHANCE positive graves

PAYEN

Les malades à faible risqueLes malades à faible risque

Les malades à haut risqueLes malades à haut risqueSoit disant « à haut risque »Soit disant « à haut risque »

CUB - REAPAYENApache II > 25

PLA

CEB

OPLA

CEB

OX

IGR

IS

La mortalité …La mortalité …

50

mortalité

25

PROWESSApache II > 25

PLA

CEB

OX

IGR

IS

ADDRESSApache II > 25

PLA

CEB

OX

IGR

IS

NS

ADDRESSDO ≥ 2

PLA

CEB

OX

IGR

ISNS

XIG

RIS

SE

UL

XPRESS ENHANCE

XIG

RIS

SE

UL

ICNARCDO ≥ 2

PLA

CEB

OX

IGR

IS

Les principales études Les principales études

RESOLVERESOLVE

Nadel: Lancet 2007; 369: 836–43

Les complications hémorragiquesLes complications hémorragiques

Bernard: N Engl J Med 2001;344:699-709

Les complications hémorragiquesLes complications hémorragiques

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

xigris

placebo

Payen D: Surgery 2007;141:548-61

Les complications hémorragiquesLes complications hémorragiques

Walltin D: Circulation. 2003;108:135-142

Respect des contre indicationsRespect des contre indications

Et l’argent ???Et l’argent ???

Et l’argent ???Et l’argent ???

Et l’argent ???Et l’argent ???

= 6800 US $= 6800 US $

Et l’argent ???Et l’argent ???

+ 1500 US + 1500 US $$+ 1000 US + 1000 US $$+ 3000 US + 3000 US $$+ 4000 US + 4000 US $$+ 9500 US + 9500 US $$

En conclusionEn conclusion

Le xigris c’est pasSi mal au final…

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1

Au totalAu total

Annane. Lancet 2005; 365

SSCSSC

Dellinger: Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73

SSCSSC

Oui, mais…Oui, mais…

Les complications hémorragiquesLes complications hémorragiques

Moine D: AFAR, 26 (2007) 370–375