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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Certification V2014
L’audit de processus
17/02/2015
« D’une logique analytique à une
logique systémique »
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« C’est par le prisme de la
gestion des risques a priori et a
posteriori, que les experts-
visiteurs auront à porter une
appréciation sur le pilotage des
thématiques de la V2014. »
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
SEMANTIQUE
Référentiel applicable :
Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et
les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.
Conformité :
Satisfaction à une exigence portée par la thématique.
Ecart :
Non satisfaction d’une exigence portée par la thématique et
référencée au Manuel. Chaque écart est étayé d’une preuve et de
sa source.
Preuve :
Justification de l’écart, c’est-à-dire ce qui a été observé ou entendu
au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient
traceur.
Source :
Audit de processus ou patient traceur
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
PROCESSUS
Définition
système d'activités qui utilise des ressources pour
transformer les éléments d'entrée en éléments de
sortie.(Norme ISO 9000 : 2000)
3 sortes de processus
Management
Gestion du risque infectieux
Prise en charge du patient
Supports et environnement de soin
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
L’investigation est réalisée au
regard de la méthode du
« PDCA », par thématique et
non plus, ligne à ligne, par
critère.
Audit de processus V2014
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Les « processus »
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Pour tout établissement, la liste des
thématiques communes
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GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
Critères du Manuel de certification
V2010 :
7.d Hygiène des locaux
8.g Maîtrise du risque infectieux
8.h Bon usage des antibiotiques
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Audit de processus V2014
OBJECTIF
Evaluer l’organisation prévue et
sa mise en œuvre réelle
« conformité aux exigences prescrites et
capacité à atteindre les objectifs. »
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Audit de processus V2014
MODALITÉS
Réalisé en partie auprès des responsables
du processus
Et toujours accompagné d’une vérification
de sa mise en œuvre sur le terrain
Les données des patients traceurs
viennent en complément des données de
l’audit de processus mais ne s’y
substituent pas
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Audit de processus V2014
TEMPS NECESSAIRE
En fonction de la taille et des
spécificités de l’ES entre ½
journée (3h) et une journée
complète
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Audit de processus V2014
En pratique :
Mené selon la logique du PDCA, c’est
une analyse des contributions des
responsables du processus et des
acteurs de terrains, la manière dont le
management mobilise les équipes mais
aussi la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes
du processus
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Un outil :
grille d’audit
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Grille d’audit
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
EIO …
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
EIO
Les Éléments d’Investigation
Obligatoires)* sont des points
de passage obligés visant à
garantir que chaque thématique
est investiguée identiquement,
sous tous ses angles, par tout
expert-visiteur, dans tout
établissement.
* Recueil des éléments d’investigation obligatoires (EIO) V2014 -
Service de certification des ES – HAS Janvier 2015
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
EIO
Certains EIO sont assortis de points
« clefs » en ce qu’ils créent un risque
grave et immédiat pour la sécurité des
patients et/ou des professionnels de
santé
Lorsqu’il constate un de ces points,
l’expert-visiteur approfondit ses
investigations pour mesurer si
l’établissement est en position de
maîtriser le risque observé.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Mobilisation des EIO
En raison de non-conformités sur les EIO
sur lesquelles elle veut faire levier, la
HAS peut surseoir à certifier et, de ce
fait, prononcer une réserve ou réserve
majeure indépendamment du niveau de
maturité.
Le niveau de décision est modulé selon la
fréquence/gravité/immédiateté du risque
et la capacité de l’établissement à
maîtriser ce risque.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
EIO –gestion du risque infectieux
Politique (P1) organisation et moyens
adaptés définis (P2), en concertation avec
la CME, le coordonnateur de la gestion des
risques associés aux soins et l’EOH, pour
maîtriser le risque infectieux
Elaboration de procédures et protocoles
de surveillance et de prévention du risque
infectieux (P2)
Organisation pour promouvoir le bon usage
des ATB : moyens mobilisés, outils
diffusés, actions mises en œuvre, dispositif
de surveillance épidémiologique et de
surveillance de la résistance aux
antibiotiques (P2)
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Formation périodiques des professionnels
à l’hygiène, notamment des locaux et à la
prévention du RI (P2-D2)
Formation périodique des professionnels
au bon usage des antibiotiques (P2-D2)
Mise en œuvre des actions de surveillance
et de prévention du RI ainsi que des
procédures d’hygiène des locaux, en lien
avec EOH (D1-D2-D3)
Traçabilité dans le dossier patient, de la
réévaluation de l’antibiothérapie entre la
24è et 72è heure (D3)
EIO –gestion du risque infectieux
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EIO –gestion du risque infectieux
Evaluation périodique du dispositif de
maitrise du risque infectieux et de bon
usage des antibiotiques, notamment à
l’aide d’indicateurs (C1)
Actions d’amélioration du dispositif au
regard des résultats obtenus (A1)
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EN PRATIQUE
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Audit processus Etape 1
L’évaluation du management du
processus
L’expert-visiteur réalise un entretien avec le(s)
pilote(s) du processus pour comprendre
l’organisation du processus, son pilotage, ses
modalités d’application et sa capacité à
atteindre les objectifs et la capacité
d’amélioration du processus.(son niveau de
maitrise -)
Les questions sont posées dans l’ordre logique et chronologique
du processus.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Questionnement…
Votre politique est-elle définie ?
- Si oui quels en sont les axes principaux ?
- Les domaines de responsabilité des différents acteurs
impliqués sont-ils précisés ?
Avez-vous identifié les risques propres à ce
processus
- Les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ?
- Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous
mises en place ?
- Ces actions sont-elles intégrées au programme global
d’actions Qualité/risques de l’établissement ?
- Comment, pour ce processus, évaluez-vous l’efficacité
des mesures de maîtrise des risques ?...
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Audit processus Etape 1
A quel endroit ?
Si possible dans le bureau de la ou des personnes
concernées par le pilotage du processus
A partir de quoi ?
Des documents de pilotage, d’organisation et de
traçabilité du processus
Outils mobilisé
Grille processus – étapes « P », « C », « A »
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Audit processus Étape 2
Avant la rencontre sur le terrain il y
a un temps (environ 15mn) pendant
lesquelles l’EV « ajuste » son
questionnement.
L’étude de l’application du
processus sur le terrain
Entretiens avec des professionnels
de santé impliqués dans la mise en
œuvre du processus.
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Audit processus Étape 2
Plusieurs techniques peuvent être
mobilisées :
- La visite des locaux et les observations
d’équipements
- La vérification d’interfaces
- Les observations directes
- Le traceur système : l’investigation par traceur système
consiste à suivre un événement depuis son entrée dans le processus
jusqu’à sa sortie, afin d’évaluer la mise en œuvre réelle du processus,
le degré de compréhension des utilisateurs et leur capacité à utiliser les
outils.
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Exemple Traceur système pour
l’hygiène hospitalière
Suivi du parcours d’un patient
Observation des pratiques pour la maîtrise des
risques infectieux
Réunion avec l’équipe opérationnelle d’hygiène
hospitalière afin d’évaluer le niveau de compliance
aux protocoles et l’organisation de la lutte contre
les infections (données de la surveillance
épidémiologique et autres données)
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Audit processus Étape 2
Les sondages : au cours des entretiens, l’expert-
visiteur se fait expliquer le processus à partir de
sondages dans les « dossiers » relatifs au processus
étudié. Pour évaluer l’application du processus, il
vérifie au moins 3 dossiers représentatifs répartis
dans le temps pour apprécier l’évolution. Le premier
dossier sert à expliquer le fonctionnement, les
suivants à le confirmer.
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Audit processus – étape 2
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Audit processus Etape 1+2
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Les conformités sont signalées.
Les ECARTS constatés au regard des
attentes de la certification
=> synthèse collective des EV
CONFORMITES ET ECARTS
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CONFORMITES ET ECARTS
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Qualification des écarts : 2 niveaux + 1
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Détermination du niveau de maturité
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Maturité du processus
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Maturité des processus
La maturité des sous étapes du
processus est définie
collectivement par les EV à
l’issue des investigations
C’est l’élément final
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Rapport
Pour chaque thématique investiguée, le rapport
énonce les résultats selon 3 formes :
L’évaluation de la maturité de la thématique est traduite
selon une approche colorimétrique pour chaque sous-étape
du Prévoir-Mettre en œuvre-Évaluer-Agir (PDCA).
La synthèse de la thématique vise à contextualiser les
écarts identifiés. Ainsi, pour chaque sous-étape du PDCA,
sont rédigés les conformités et les écarts constatés.
Le tableau des écarts énonce les écarts :
observés lors des audits de processus et des patients
traceurs ;
qualifiés ;
rattachés au référentiel applicable.
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Conclusion 1
L’analyse processus est
le pivot de la visite V2014
Les patients traceurs étayent
ou nuance le niveau des audits
processus
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Conclusion 2
Mise en évidence des écarts
(conformités) au regard des
attentes de la certification puis
caractérisation de la maturité des
processus - collectivement par
les EV
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