Chaine de survie D1 - L3 BICHAT 2019-2020 · Chaine de survie •4 étapes à mettre en place de...

Chaine de survie

Dr Prabakar Vaittinda AyarCCA SAU Hôpital Beaujon

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• Europe : 700 000 /an• USA : 200 000 /an USA• France : 50 000 décès /an par mort subite• 50 % à l’extérieur de l’hôpital (domicile)• 80 % d’origine cardiaque chez l’adulte :

– 45% sont en FV à l’arrivée des secouristes– 12 % à l’arrivée du SMUR

Généralités

Recommandation de 2015

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Chaine de survie

• 4 étapes à mettre en place de manière précoce– 1) Alerter – 2) Débuter un massage cardiaque précoce– 3) Défibrillateur automatique externe à mettre

en place pour une défibrillation précoce– 4) Pratiquer une réanimation médicalisée

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Pronostique neurologique en fonction du temps

è Sans prise en charge spécialisée : survie de <2%

10% par minute de retard des gestes de survie18/12/2019 5

Survie

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• Survie X2 voir X4 si réanimation immédiate• Défibrillation par DAE dans les 3-5min = survie

50-70%

ÞArrivée de l’équipe médial = 5-8 min après l’appel

ÞDurée médian du premier choc = 8-11 min

èImportance de la mise en place précoce de la réanimation

Pronostic

l Autres facteurs pronostiques : - Terrain/ ATCD- Etiologie- Durée de la RCP- Qualité de la RCP

l Facteurs pronostiques positifs :- précocité de la RCP (ACR devant témoin)

èMinimiser le NO FLOW (période séparant la survenue de

l'arrêt cardiaque du début de la réanimation)- précocité de la défibrillation (DAE) +++

èMinimiser le LOW FLOW (délai entre le début du massage cardiaque et la reprise)

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PRONOSTIC DES ACR EXTRA-HOSPITALIERSET RCP PAR DES TÉMOINS

PRONOSTIC DES ACR EXTRA-HOSPITALIERSET RCP PAR DES TÉMOINS

D'après CUMMINS et al. CIRCULATION 1991ISLANDE

1982

L.A1983

SEATTLE1985

MILWAUKEE1986

OHIO1985

TUCSON1990

BELGIQUE1989

HOUSTON1990

SURV IVANTS

%1 2 3 4 5 6 7 8

0

10

20

30

40

50

RCP PAR TEMOIN RCP TARDIVE

Pronostic des ACR extra-hospitaliers et RCP par des témoins

Définition : L’ACR

• Urgence vitale • Défini par 3 critères :

1- Perte de CONSCIENCE2- Absence de VENTILATION 3- Abolition du POULS CAROTIDIEN

! Pour les sauveteurs occasionnels, il ne faut plus rechercher le pouls, ni les signes de circulation

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1- Conscience : Score de GLASGOW

• Cotation médicale de l’état de conscience (de 3 à 15)• Score < 8 è intubation nécessaire• Si ACR : score de Glasgow =3

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2- Ventilation

• Placer sa joue au dessus de la bouche de la victime et observer sa cage thoracique pour :

- entendre la ventilation- sentir sur sa joue le souffle- observer la présence de mouvements de la cage thoracique

• 10 secondes maxi• Si aucun signes, la victime est en ARRET

VENTILATOIRE18/12/2019 11

3- Pouls et circulation

• Dans le BLS (Basic Life Support = grand public): – Prise de pouls non recommandée è remplacée par une

observation rapide des mouvements du patient

• DONC : pas pour les sauveteurs occasionnels

Pour les sauveteurs expérimentés :

- pouls carotidien (le dernier à disparaître)- placer 3 doigts sur la ligne médiane du cou, les faire glisser latéralement jusqu'à sentir le creux des muscles du cou et appuyer doucement à 45° vers le bas- sur une durée < 10 secondes

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Pouls ?

EN PRATIQUE

Conscience ?

Respiration ?

?

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Conduite a tenir immédiate• Dès que l’ACR est envisagé, ALERTER :

- les médecins les plus proches- dans la rue : appel du SAMU (Centre 15) ou le 18 (Sapeurs-Pompiers)

Et débuter immédiatement la RCP de Base (gestes élémentaires de survie)Si possible faire chercher un DAE

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Appel au centre 15 (SAMU)

Pour obtenir la meilleure réponse possible et dans les plus brefs délais, l’alerte doit comporter les éléments suivants :

1- Noms et qualifications2- Numéro de téléphone où l’on peut vous joindre3- Lieu exact (ville + rue/numéro + service + étage)4- Circonstances de survenue5- Nombre de victimes et bilan vital de chacune d’elle6- Actes entrepris

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ARRÊT CARDIAQUE Conduite à tenir

ARRÊT CARDIAQUE Conduite à tenir

SAMU / 15 (

Prévenu en même temps que le début de la RCP, le SAMU arrive dans les délais les plus brefs…

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Gestes élémentaires de survie : RCP de Base « ABCD »

A- « AIRWAYS » : Libération des voies aériennes supérieures

B- « BREATHING » : Ventilation par bouche à bouche

C- « CIRCULATION » : Massage cardiaque externe

D- « DEFIBRILLATION » / DRUGS

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A- Libération des VAS

• Desserrer ce qui peut gêner la ventilation (« Les trois C » : Col de la chemise, Cravate, Ceinture…)

• Vérifier l’absence de corps étranger obstructif (dentier, aliment…) en ouvrant la bouche (si c’est le cas, le retirer)

• Basculer la tête en arrière et élever le menton

• Mise en place d’une canule de Guédel

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Subluxation maxillaireinférieure

Hyper-extension de la tête

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Position de base :

Après les manœuvres :

En coupe sagittale

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• Deux techniques : - « bouche à bouche »- avec un BAVU (idéalement)

•Etanchéïté

• Insufflation lente d’air :1,5 à 2 secondes400 à 600 ml

• Contrôle de la sortie d’air

B- Ventilation Artificielle

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Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU)

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Insufflations avec BAVU• Saisir le BAVU au niveau du masque avec la main

non dominante et plaquer le masque sur le visage • La main dominante comprime le ballon• La taille du masque doit être adaptée• L’étanchéité doit être parfaite

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• Insufflation lente et continue jusqu’à-ce que la poitrine se gonfle (une insufflation efficace soulève la cage thoracique et pas l’abdomen) soit 1-2 sec

• puis expiration passive et complète (1-2 sec)

• La canule de Guedel facilite ces insufflations

• Débit d’0xygène à 15L /min

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C- Massage cardiaque externe

• Installation du patient :

- rapide - dénuder le patient- sur le dos- sur un plan dur

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• But des compressions thoraciques : éjecter le sang hors du cœur vers les artères (temps de compression) et aussi lui permettre de se remplir de sang (temps de décompression)

• Position des mains pour déterminer la zone d’appui : centre du thorax (sternum)

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• Hauteur de compression : entre 5 et 6 cm

l Avec le talon de la paume de la main :

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• A genou, perpendiculaire à la victime, à hauteur du thorax (le bras de la victime entre les jambes)

• Epaules à la verticale du thorax

• Bras tendus et verrouillés

• Poids du corps sur les mains

• Relâchement complet après chaque compression

• Rythme =100 à 120/min

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Couplage MCE et ventilation artificielle

30 compressions pour 2 insufflations(débuté par les compressions immédiatement)

Peut être pratiqué par 1 ou 2 personnes

30/2 30/2

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Complications de la RCP

- Lésions thoraciques 40 %

- Lésions abdominales 30 %

- Lésions VAS 20 %

- Lésions pulmonaires 15 %

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Défibrillateur Automatique Externe (DAE)

• Permet à un personnel non médical mais formé de délivrer des électrochocs après analyse automatique du rythme cardiaque du patient

• Il permet de «choquer» précocement les fibrillations ventriculaires, ce qui accroît considérablement les chances de survie des personnes retrouvées en ACR

• L’utilisation de cet appareil nécessite une formation préalable

• Lorsque le DAE est positionné, suivre ses instructions et les précautions d’utilisations liées à son emploi

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DAEElectrodes

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DAE

Electrodes

1- Placement des électrodes :

1- sous-claviculaire droite2- sous-axillairegauche

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• Ne pas toucher le patient• Attendre l’analyse• Ecouter les consignes• Si possible, ce n’est pas le médecin qui choque

2- Utilisation du DAE:

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OU

faire les premiers gestes

3- En fonction des consignes :

appuyer sur le bouton clignotant

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Règles pour un bon déroulement de la réanimation

- Une seule personne dirige la réanimation- Le matériel doit être connu et en état de bon

fonctionnement- Seul le personnel nécessaire reste sur les lieux- Evacuer les « curieux » - Connaître les gestes de secourisme de base- Possibilité de proposer la pésence de la famille

durant la réanimation - En cas de matériels défectueux, ne pas tenter de

le réparer durant la RCP mais le remplacer immédiatement

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EN PRATIQUEà l’hôpital

1- Constater l’ACR et en noter l’heure2- Se protéger et protéger le(s) patient(s)

3- Alerter un collègue et débuter la RCP de base (série de 30 compressions thoraciques immédiatement sans insufflations préalables)

4- Alerter ou faire alerter le médecin

5- Envoyer chercher le chariot d’urgences18/12/2019 37

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CAS PARTICULIER : PEDIATRIE

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Diagnostic

• Pour les non professionnels : idem adulte

• Pour les professionnels : – < 1 an : disparition du pouls brachial– > 1 an : disparition du pouls carotidien

• Avant 1 an : considérer comme un ACR : Inconscience + Respiration anormale + Bradycardie < 60

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1- Nouveau-néet nourrisson <1 an

• Massage avec les pouces • En empoignant la victime

avec les deux mains• Rythme = 120-150 /min• Amplitude = 4-5 cm

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2- De 1 à 2 ans• Massage avec 2 ou 3 doigts sur plan dur• On peut utiliser cette méthode avant 1 an

• Amplitude = 2-3 cm • Rythme = 120 /min

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3- De 2 à 8 ans

• Massage avec le talon d’une seule main, placée deux travers de doigts au dessus de l'appendice xiphoïde

• Rythme = 100-120 /min• Amplitude = 4 cm

• Pour tous : Séquence MCE /VA : 30/2 seul et 15/2 à deux

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Séquence Pédiatrique

• 5 insufflations initiales de 1 seconde avec un volume soulevant le thorax

• Puis MCE

• Taille de sonde d’IOT = Poids/10 +3

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Cas particulier de l’IDM(ou comment éviter un ACR)

• Infarctus Du Myocarde = 1e cause d’ACR

• Définition des Syndromes Coronariens Aigus (SCA) :

- SCA ST+ : anciennement IDM avec sus-décalage du ST

- SCA NON ST : par définition, tout SCA non ST+(anciennement angor crescendo, angor de novo, angor instable, IDM sans onde Q)

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ECG : SCA ST +Onde de Pardee

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RCP SPECIALISEE

1- Défibrillation précoce et tracé ECG

2- Réanimation respiratoire

3- Thérapeutique médicamenteuse

Ces trois étapes ne sont pas chronologiques mais concomitantes

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• L’arrêt cardiaque est défini par une absence de battements cardiaques

• Plus de 90% des cœurs arrêtés gardent pendant quelques minutes une activité électrique

• Le traitement est guidé par l’analyse du rythme sur le scope

• La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic

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Types d’ACR selon le tracé

3- Fibrillation Ventriculaire(désorganisation complète de l’activité électrique du cœur)

et Tachycardie Ventriculaire

1- Asystolie (tracé plat)

2- Activité Electrique Sans Pouls(Dissociation électro-mécanique)

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1- Défibrillation

Uniquement précoce en cas de FV ou TV

360 J monophasique

200 J biphasique

4J/ kg chez l’enfant

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2– Réanimation respiratoire

Apport d'O2

le plus tôt possible

Monitoring :

TA, FC, SaO2, EtCO…18/12/2019 53

FIO2 = 100% Vt = 6-7 ml/kgFR = 12/min

Plus d'alternance compression thoracique / insufflation

Aspiration concomitante

Intubation orotrachéale (IOT)

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3- Thérapeutique médicamenteuse

• Voie d’abord privilégiée : Voie veineuse périphérique

• Voie d’abord alternative : intra-osseuse (enfant et adulte)– L’injection de drogues doit être suivie par un rinçage en flash de 20 ml

de NaCL pour « ouvrir la moelle »

• Soluté : NaCl (enfant : 30cc/kg)

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Adrénaline

• Médicament de base vasoconstricteur : - augmente l'efficacité du MCE- augmente le débit coronarien- augmente le débit cérébral

• DONC POUR TOUS LES ACR

• Posologie :- IV : 1 mg toutes les 3 min- Pédiatrie : 0,01 mg /kg IV

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Anti-arythmiques(en plus de l’adrénaline)

Cordarone © - Si TV ou FV persistante après défibrillation- Bolus IV de 300 mg (+/- 150 mg en 2e bolus)

- Enfant : 5 mg /kg

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Traitement des causes réversibles «5T + 5H»

• Toxiques (tricycliques, ICa++, BB, digitaliques, cyanure)

• Tamponnade

• PneumoThorax Compressif

• Thrombose (Embolie) pulmonaire

• Thrombose coronarienne (IDM ST+)

lHypoxie

lHypo ou Hyper K+

lHypothermie

lHypoglycémie

lHypovolémie18/12/2019 60

Arrêt de la RCP Spécialisée ?

• Si asystolie > 30 min à température normale

• En cas d’hypothermie : même délai mais après obtention du réchauffement

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Prise en charge post-réanimation

• Si récupération d’une activité cardiaque autonome : – Transfert en réanimation– +/- Hypothermie – Discuter l’angioplastie

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EN PRATIQUE

• Dès que l’alerte est passée :

• Le médecin coordonne la réanimation : - regroupement du chariot d’urgences : nécessaire à perfusion, drogues et solutés, matériel respiratoire (O2, BAVU, Aspiration) et DSA (à défaut : l’ECG)- prescrit les drogues et en gère le timing

• L’infirmière : - perfuse le patient avec 500 mL de NaCl- prépare une seringue de 10 mg d’adrénaline dans 10 mL

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La chaîne de survie

Appel RCP

Déf Spé

enfant < 8 a, noyé, intox, trauma, arrêt resp.Ordre différent :18/12/2019 64

Merci de votre attention

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