Chirurgie Viscérale Dr RODAT CHPM

Cancer colorectal

Tumeurs hépatiques

Chirurgie Viscérale

Dr RODAT – CHPM

IDE

CANCER COLORECTAL

Problème majeur de santé publique

Second cancer chez la femme (sein)

Troisième cancer chez l’homme (prostate, poumons)

Incidence en hausse: 40000 nouveaux cas/an

53% hommes

Dépistage

Colon > Rectum

Mortalité en baisse: 17500 décès/an

Dépistage et progrès thérapeutiques

Survie à 5 ans 60 %

CANCER COLORECTAL

95 % après 50 ans

46% après 74 ans

Âge moyen au diagnostic: 70 ans

3ème cancer après prostate et sein

incidence

2nd cancer après poumon

Mortalité

Prédominance occidentale

Facteurs de risque ?

CANCER COLORECTAL

Facteurs de risque

Age 5 % avant 50 ans

Environnementaux Diète riche en viande rouge, obésité, alcool, tabac, sédentarité…

Antécédents de polype ou de cancer Personnels ou familiaux

6 - 10 %

Génétiques < 5%

HNPCC (Lynch) et PAF

RCH: 20 % après 30 ans d’évolution

Chirurgie prophylactique indiquée

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

Filiation démontrée avec les adénomes (polypes)

Sessiles ou pédiculés

Hypertrophiques, puis dysplasiques…

Délai nécessaire 10 ans

15 % entre 50-59 ans

Risque taille dépendant

< 1 cm : 0,3 %

< 2 cm : 10 %

> 2 cm : 30 %

10 % des polypes sont

adénomateux

10 % des adénomes > 1 cm

10 % des polypes > 1 cm sont

ADK

CANCER COLORECTAL

Stade tumoral:

CANCER COLORECTAL

Histoire naturelle d’un cancer:

Début

Détectabilité

Temps

latence

Symptômes

Diagnostic

Survie

Dépistage Diagnostic

précoce

Efficacité

thérapeutique

Mortalité due

aux autres causes

Décès

10 ans

CANCER COLORECTAL

Dépistage

Objectifs:

mortalité, incidence (lésions précancéreuses)

Test fiable, accessible, sans risque, peu onéreux

HEMOCCULT II

50 % cancers et 20 % adénomes > 1 cm

Mortalité 15-20 %

Cibles:

50-75 ans asymptomatiques

Sans facteur de risque

Sinon: endoscopie digestive +++

CANCER COLORECTAL

Diagnostic

Saignement

Rectorragies

Anémie ferriprive

Troubles du transit

Alternance diarrhée / constipation

Douleurs abdominales

AEG

Complications

Occlusion +++ , perforation, déglobulisation

Métastases (foie tumoral, ascite)

CANCER COLORECTAL

Bilan initial et d’extension

Examen clinique

Masse abdominale ?

Toucher rectal +++

Bilan paraclinique

Biologique

Anémie ? Bilan hépatique ? Marqueurs tumoraux ?

Morphologique

Radio thorax, Echographie, Scanner TAP, IRM (rectum)

Endoscopie digestive basse (biopsies et anapath)

Coloscopie virtuelle

Bilan d’opérabilité

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

Thérapeutique (à froid)

Endoscopique: polypectomie

Tumeur peu évoluée (Tis)

Diagnostic et traitement simultanés

mais… problème de localisation si chirurgie nécessaire ?

Chirurgicale: colectomie

Seul traitement curatif pour lésions T1-T2-T3

Principes carcinologiques +++

Médicale: radio/chimiothérapie

Néo-Adjuvante et/ou adjuvante

Palliative

CANCER COLORECTAL

Polypectomie

CANCER COLORECTAL

Colectomies

Colectomie droite

Colectomie transverse

Colectomie gauche

Sans REC: HARTMANN (urgence)

Colectomie subtotale

Proctectomie

Avec iléostomie de protection

Amputation abdominopérinéale

CURAGE GANGLIONNAIRE +++

CANCER COLORECTAL

Colectomie droite

CANCER COLORECTAL

Colectomie gauche

CANCER COLORECTAL

Amputation abdominoperinéale

CANCER COLORECTAL

Proctectomie

CANCER COLORECTAL

Abord laparoscopique « mini-invasif » +++

CANCER COLORECTAL

Anastomose trans-anale

CANCER COLORECTAL

Prothèse colique ?

« bridge to surgery »

palliatif

CANCER COLORECTAL

Prothèse colique ????

CANCER COLORECTAL

Traitement en urgence

= Traiter le symptôme

Saignement ?

Transfuser

Prothèse hémostatique

Radiothérapie (rectum)

Chirurgie

Perforation ?

Traiter le sepsis (RÉANIMATION)

Chirurgie (résection / stomie, 1 ou 2 temps)

Occlusion

SNG, réhydratation,…

Lever l’obstacle: prothèse colique, stomie

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

Classification TNM

T-Tumeur primitive

T0 : pas de tumeur

Tis : cancer in situ

T1 : envahit la sous muqueuse

T2 : envahit la musculeuse

T3 : envahit la sous-séreuse

T4 : envahit la séreuse ou Org adjacents

ADP régionales

Nx : < 8 GG examinés

N0 : pas d’atteinte GG

N1 : 1 à 3 GG régionaux +

N2 : 4 GG régionaux +

CANCER COLORECTAL

Primary tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria

T1 Tumor invades submucosa

T2 Tumor invades muscularis propria

T3 Tumor invades through the muscularis propria into the pericolorectal tissues

T4a Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum

T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures

Regional lymph nodes (N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in 1-3 regional lymph nodes

N1a Metastasis in 1 regional lymph node

N1b Metastasis in 2-3 regional lymph nodes

N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal

metastasis

N2 Metastasis in 4 or more lymph nodes

N2a Metastasis in 4-6 regional lymph nodes

N2b Metastasis in 7 or more regional lymph nodes

Distant metastasis (M)

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

M1a Metastasis confined to 1 organ or site (eg, liver, lung, ovary, nonregional node)

M1b Metastases in more than 1 organ/site or the peritoneum

CANCER COLORECTAL

ClassificationS TNM

TNM: préopératoire

usTNM: sur écho-endoscopie

pTNM: sur pièce opératoire

ypTNM: sur pièce opératoire après radiothérapie

CANCER COLORECTAL

Stade tumoral:

CANCER COLORECTAL

Stade 0

In situ

Stade I et II

T1 (I) 2-3 (II), N0

Stade III

Ganglions atteints

Envahissement en dehors de la paroi

Stade IV

Métastases

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL

Chimiothérapie ?

Stades III et IV Stades I et II si facteurs de risque (occlusion, perforation, embols…)

Chimio de Radiosensibilisation Rectum, diminue la grosseur de la tumeur

(downstaging), améliore la résécabilité.

Chimio adjuvante Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la

survie (traitement des micro-métastases)

Chimio Néo-adjuvante

Préopératoire (RCT pour rectum stade III)

CANCER COLORECTAL

Pour le colon… et pour mémoire

LV5-FU2

FOLFOX

XELODA (per os)

CANCER COLORECTAL

Surveillance

Examen clinique et biologique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Echographie/RT ou TDM TAP tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale

ACE, CA 19.9 ?

Pet scan ?

CANCER RECTAL

Particularités du cancer rectal

Anatomie:

Evaluée par rectoscopie ou IRM

Bas rectum : 0 à 5 cm MA / 2 cm Bd > SPH

Moyen rectum : 5 à 10 cm MA / 2 à 7 cm Bd > SPH

Haut rectum : 10 à 15 cm MA / > 7 cm Bd > SPH

Symptômes:

Rectorragies

Syndrome rectal (épreintes et ténesmes)

TR ++++++++++++++

CANCER RECTAL

Bilan préopératoire

IRM et Echoendoscopie

Stade usTNM précis +++

Localisation / sphincter

Traitement

RCT néoadjuvante

Moyen et bas rectum, tumeur T3-4 ou N+

Exérèse du mésorectum (Bill HEALD)

Diminue les récidives locales

Préservation nerveuse

Préservation sphinctérienne

Résection intersphinctérienne (RIS)

CANCER RECTAL

CANCER RECTAL

CANCER RECTAL

CANCER COLORECTAL

Complications postopératoires immédiates

Hémorragie

NFS, TA et pouls

Fistule/Abcès anastomotique

Température, CRP J4, liquide de drain

Iléus

Gaz, selles, nausées, débit SNG

CANCER COLORECTAL

Complications postopératoires à terme

Sténose anastomotique

Vasculaire, infectieuse ou tumorale

Troubles du transit, fausses diarrhées

Colectomie droite

Selles liquides

Colectomie gauche / Rectum

Selles impérieuses, incontinences

Dyspareunies

Occlusion sur bride

CANCER COLORECTAL

Suites opératoires simples

Réanimation optionnelle selon comorbidités

Ablation SNG J1

Réalimentation rapide: « Fast Track »

Boissons J1, BYC dès gaz+

Lever précoce ++

Ablation drain rapidement (J4)

Non systématique

Sortie J6

HBPM 1 mois

PRIMITIVES

ET

SECONDAIRES

Rappels anatomiques

Tumeur maligne primitive du foie

Carcinome hépatocellulaire, CHC

Cholangiocarcinomes

Tumeur bénigne primitive du foie

Adénome hépatique

Angiome hépatique

Tumeur secondaire du foie

Métastase hépatique

CHC ou Hépatocarcinome

Épidémiologie

Facteurs de risque

Clinique

Examens complémentaires

Traitement

Dépistage

Épidémiologie

Forme histologique la plus fréquente

80% des cancers hépatiques

5ème cancer dans le monde

Mauvais pronostic

Sur cirrhose (80%) ou foie sain

1ère cause de décès des cirrhotiques

2nde cause de décès par cancer (monde)

Facteurs de risque

HBV et HCV, surtout en Asie

Alcool, plutôt en occident

Obésité (stéatohépatite)

Hémochromatose

Stéroïdes anabolisants

Clinique

Au début: masquée par la cirrhose Quand elle décompensera, il faudra rechercher un carcinome

Stade avancé Douleur de l’hypochondre droit

Altération de l’état général avec anorexie, perte de poids, ictère, fièvre

> pas pathognomonique

Examens complémentaires

Dosage alpha-fœtoprotéine (> 500 ng/mL)

Échographie hépatique (dépistage)

Scanner hépatique

IRM +++

Biopsie ?

si atypique radiologiquement

Traitements

Transplantation hépatique

si critères de sélection +

survie > 60 mois

Résection hépatique

marge 2 cm ++

Radiofréquence in situ si < 3cm

Chimioembolisation

Survie > 30 mois

Chimiothérapies

survie < 12 mois

Dépistage

Échographie hépatique

Dosage α-fœtoprotéine

Devant toute

cirrhose, tous les

3 à 6 mois

Cholangiocarcinomes

Cancer des voies biliaires

Cholangiocytes

Pathologie rare

3 % des cancers digestifs

Pronostic sombre (< 5% à 5 ans)

3 formes principales

Intra-hépatiques 10%

Extra-hépatiques 70 %

Vésicule biliaire 20%

50% découverts sur pièce de cholécystectomie

Cholangiocarcinomes

Cholangiocarcinomes

Facteurs de risque:

La « cholangite » chronique

Inflammatoire (RCH et cholangite sclérosante)

Malformative (maladie de Caroli)

Irritative

malformation de la jonction bilio-pancréatique

anastomoses bilio-digestives

maladie lithiasique

Infectieuse (HBV-HCB et distomatoses)

Cirrhose, OH, tabac, obésité,…

Cholangiocarcinomes

Clinique variable selon localisation

Souvent de découverte fortuite (vésicule)

Intra-hépatique: découverte souvent tardive

Douleur, masse abdominale

Extra-hépatique: ictère +/- rapide

Douleurs abdominales

AEG

Cholangiocarcinomes

Diagnostic:

Echographie abdominale

Tomodensitométrie abdominale

IRM +++

TDM et IRM + : < 5% de faux positifs.

TEP-TDM

car tropisme vasculaire +++ (N+ et M+)

Biopsie interdite !

risque d’essaimage tumoral

Cholangiocarcinomes

Traitements

Chirurgie si résécable

= pas d’envahissement vasculaire ni ganglionnaire…

curage ganglionnaire capital

hépatectomies et résection de la voie biliaire.

Chimiothérapie

Drainage des voies biliaires

traitement de l’ictère

Adénome hépatique (tumeur presque bénigne…)

Rare, voire rarissime (< 1 % des tumeurs hépatiques)

Femme jeune 30-40 ans (H/F = 1/10)

Asymptomatique le plus souvent

mais selon la taille: douleurs, hémorragie…

et selon le type: risque de dégénérescence ++

TTT:

arrêt des oestroprogestatifs et androgènes,

résection chirurgicale si complication de type hémorragique ou compressif

si > 5 cm et chez les hommes

Adénome : échographie

Adénome : scanner

Adénome : IRM

Hémangiome hépatique

Épidémiologie Prédominance féminine

Clinique Asymptomatique, un peu de fièvre

Échographie Petite tumeur, bien limitée qui ne déforme pas les contours du foie

Scanner hépatique

IRM

Traitement: 0

Angiome hépatique: échographie

Angiome hépatique : scanner

Angiome : IRM

Métastase hépatique

Étiologie la plus fréquente cancer du foie le plus fréquent

Clinique

Au stade précoce: pas de signes mais c’est déjà un état avancé du cancer…

Examens complémentaires

Échographie Scanner, IRM

Biopsie guidée +++

Traitement Hépatectomie (et TH ?)

Chimiothérapie intra-artérielle et radiofréquences

Métastase hépatique: échographie

Métastase hépatique: scanner

Cancer

colorectal

Biopsie guidée

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Hépatectomies

Principes: Résections anatomiques et carcinologiques

Métastasectomie(s) (marge 1 mm) Segmentectomie simple, double ou triple

Hépatectomie droite / gauche Lobectomie droite

Chirurgie majeure à haut risque Hémorragie peropératoire

Techniques de clampage vasculaire

Défaillance hépatique postopératoire Résection en gardant > 30% de foie J5, TP > 50 %, Bilirubine < 50 mM

Fistule biliaire, abcès, occlusion sur bride….