CHRONIQUES DE L’INTESTIN - sahgeed.com · Aggravation de la RCH (rechute, cortico-dépendance)...

DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN

Dr. TABET Dr. AFREDJ

CLINIQUE MEDICALE

INTRODUCTION MANIFESTATIONS EXTRAINTESTINALES DES MICI

MEI: 20 à 30% des MICI

S. ARDIZZONE et al.I Digestive and liver disease 40S(2008)

MHB Incidence = 5 -15%

PREVALENCE M.H.B ELEVEE Anomalies du BH = 8 – 50 % hepatopathies avec traduction clinique = 5-15% (50% Si PBF systématique )

Acta Endoscopia volume29N°3-1999 HPB Surgery, 2000, vol 11

LA FREQ VARIE EN FONCTION DE LA NATURE DES MICI

Daniel C. PSC,autoimmune hepatitis and overlap sd in IBD.WJG 2008

MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES RCH MC Stéatose ++ + +

Effets indésirables des médicaments + +

Cholangite sclérosante primitive ++ +

Cholangiocarcinome + +

Carcinome hépatocellulaire + -

Hépatite chronique active + -

Cirrhose + +

CBP + -

Granulomes - +

Amylose - +

Abcès hépatiques - +

Lithiase biliaire + ++

SD. Budd-Chiari +/- +/-

++ fréquente , +démontrée ,+ possible , - pas d’association rapportée

MHB + MICI PHYSIOPATHOGENIE

MICI

Genetic Predisposition

Environmental Factors

Immunologic Abnormalities

MICI

MHB

Pathogénie commune

Complications des MICI

Anomalies Des Tests Biologiques Hépatiques: Cytolyse, cholestase, IHC

Symptomatologie Biliaire : Ictère, prurit…….

Signes Physiques: HPMG, signes d’HTP ou d’IHC

Bilan morphologique: Signes d’hepatopathie chronique, lithiase, anomalies des voies

biliaires, stéatose …..

M.H.B + MICI Circonstances de découverte

ANOMALIES DES TESTS HEPATIQUES AU COURS DES MICI

Le dépistage des anomalies hépatobiliaires tests biologiques hépatiques

-La principale étude épidémiologique des anomalies des tests hépatiques (travail

suédois ):

1274 RCH

11% patients (n = 134) des anomalies biologiques hépatiques

( PAL / TRSM > 2 N confirmée à au moins 2 mois d’intervalle).

transitoires = 60 (5%) Persistantes= 74(6%) - poussée colite - CSP = 40%

- H.virale aigue/ mdct - autres = stéatose, OH, HVC, HAI…..

Anomalies transitoires Anomalies chroniques

Broome U, Glaumann H, Hellers G, Nilsson B, Sorstad J, Hultcrantz R. Liver disease in ulcerative colitis: an epidemiological and follow up study in the county of Stockholm. Gut 1994;35:84-89.

M.H.B Associée aux MICI

CSP HAI

cirrhose H.granulomateuse

Hépatotoxicité DES TRT des MICI

COMPLICATIONS H. B Des MICI

Stéatose Lithiase biliaire

Amylose thrombose portale

abcès du foie

MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES

MHB

Prévalence Et Caractéristiques ? Pathogénie ? Risque de néoplasie ? Effet du TRT ?

La plus Spécifique des M.H.B

La plus fréquente (en dehors de la stéatose)

PATHOGENIE :

CSP CSP+ MICI

- Bactériémie portale chronique - facteurs de susceptibilité immunogénétiques

-infection virale ch. méconnues

-toxines flore intestinales - composés bactériens intestinaux (sg portal)

- métabolisme anormale des Ac.B

- ischémie des v. biliaires inflammation et fibrose péribiliaire

HLA DR3 B8 haplotype , HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DRB3*0101(DRw52a)

Certains haplotypes TNF&

CSP + MICI

-Anomalies génétiques

Van MELLIGAN.immunogenetic aspects of PSC .Am J Gastroenterolo2000.95

PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES

Prévalence des MICI :

très variable (21 -98 % ) (70 – 90%) RCH est majoritaire

4% M.CROHN : (+) rare (colique )

Au cours des CSP Au cours des MICI

MICI associées aux CSP

DanielC.PSC,AIH and overlap sd in IBD,WJGastroenterology 2008

PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES

Prévalence MICI : variable (21 -98 % )

(70 – 90%) RCH est majoritaire

1-17% M.CROHN + rare (colique )

Pancolite (90% dépasse l’angle c g )

Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul)

Quiescente(coloscopie + bx systématiques )

Atteinte iléale fréq , relative épargne réctale (Franchissement systématique VIC ) 2/3 RCH précède CSP

Pas corrélation sévérité RCH ET sévérité CSP

CSP altère le PRONOSTIC de la MICI

PREVALENCE de la CSP : RCH : 2,5 – 7,5 %

Au cours des CSP Au cours des MICI

Lundvqvist K. differences in colonic disease activity in pUCwith and without PSC. DIS COLON RECTUM.1997 Loftus. Uniq form of IBD +PSC. GUT 2005

CSP associée aux MICI

PARETT AD.the liver in ulcerative colitis QJMed1971 Olsson R.prevalence of PSC IN UC ; gastroenterol 1991 Schrumpf f. PSC in UC. Scand j gastroenterol 1980

PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES

Prévalence : variable (21 -98 % )

(70 – 90%) RCH est majoritaire

4% M.CROHN + rare (colique )

Pancolite (90% dépasse l’angle c g )

Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul)

Quiescente(coloscopie + bx systématiques ) Atteinte iléale fréq , relative épargne rectale (Franchissement systématique VIC ) 2/3 RCH précède CSP

Pas corrélation sévérité RCH ET sévérité CSP

CSP altère le PRONOSTIC de la MICI

PREVALENCE : RCH : 2,5 – 7,5 % M.CROHN : 3,4% Homme , jeune (âge moy= 40 ans) Asymptomatique Pas de différence (= aspect général) CSP +MC = «CSP de petit canaux

biliaires » Indépendante : durée, extension,

activité MICI LA colectomie ne modifie pas l’H.N (qui peut débuter après colectomie) C

Au cours des CSP Au cours des MICI

Cangemi JR. Effect of colectomy for chronic UC on n.history of PSC. Gastroenterolo. 1989

Cholangiocarcinome/CHC CSP + MICI

Incidence CK au cours MICI : 0,4% - 1,4% (10 – 100 / P.G)

Incidence CSP+RCUH > CSP seule

Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 % - 14 % (plus rare M . CROHN)

Homme : 40 – 50 ans (20 ans plus précoce / PG)

Risque élevé : RCH pancolique –durée 15ans

Indépendante de l’activité colite

(périodes de rémission prolongée et après proctocolectomie)

PC mauvais (survie médiane 5 mois)

2 cas CHC . Fibrolamllaire : CSP+ RCH rapportés

Mohamed I, et al; hepatobiliary manif.in IBD . HPB surgery, 2000

Néoplasie colique AU COURS DES CSP + MICI

10 ans 9% 2%

20 ans 31% 5%

25 ans 50% 10 - 25%

Étude suédoise :

- Plusieurs études ont suggéré que l’association à CSP augmente le risque de cancer colique (Surtout kc droit)

RECOMMANDATIONS BRITISH SOCIETY of Gastroentérologie

COLOSCOPIE ANNUELLE EN CAS DE MICI

DÈS LE DGC DE CSP

Eadenet al.Guidlines for screening and surveillance of colorectal cancer in IBD. Gut 2002

AC . URSODESOXYCHOLIQUE TRT endoscopique

TH dans les formes évoluées

AC.ursodesoxycholique

Risque relatif cancer colique (026, IC95%: 0,06 -0,92) Mayo Clinic

Posologie = 25 mg / Kg/ j

Effet Bénéfique

Risque de Dysplasie (Odds ratio : 0,14 ,IC 95 % : 0,03 -0,64)

Tung.BY,et al;ursodiol use is associeted with lower prevalence of colonic neoplasia. Ann int med 2001

Une étude américaine: - 59 patients RCH+ CSP - Analyse rétrospective des facteurs de risque d’une dysplasie colique (au

cours d’un programme de surveillance endoscopique) - En Analyse multivariée : l’AUDC associé à une diminution de la

prévalence de dysplasie(risque 0,14)(p=0,01)

Essai clinique MAYO CLINIC : même résultat , ds le s/groupe RCH+CSP =évaluant l’effet de l’AUDC (25-30 mg/ kg/j) vs placebo

risque relatif de cancer ou dysplasie: 0.26 IC 95% ;0.06 -0.92

- Plusieurs mécanismes proposés : - Inhibe la formation des cryptes aberantes - L’hyperexpression Cox 2 - Initiation et progression tumorale - Inhibe l’activation de Erb B 2 et de Ras / l’EGF ds la muqueuse colique

AC.ursodesoxycholique

KHARE et al. AUDC and inhibits Ras mutation Cox 2 expression in colon cancer Cancrer Res2003

CSP TRT CHIRURGICAL DES MICI

EVITER UNE ILEOSTOMIE SI CSP

POCHITE VARICES PERISTOMIALES

HEMORRAGIE

SCHUNT PORTISYSTEMIQUE / TH

ANASTOMOSE ILEOANALE CSP

(60% CSP Vs 15% RCH seule)

PennaC. Pouchitis after ileal-pouch analanastomosis for UC+PSC.Gut 1996

(HTP + ILéOSTOMIE)

Le risque persiste même après TH

- Effet de la transplantation et des

immunosuppresseurs sur la MICI :

Aggravation de la RCH (rechute, cortico-

dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)

Survenue fréquente de dysplasie

sévère(15% a5 an)

d'adénocarcinome, de lymphome gastro-

intestinal (1,25% /personne/an)

MICI DE NOVO ( RCH rarement )

MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE

- Effet de la transplantation et des

immunosuppresseurs sur la MICI :

Aggravation de la RCH (rechute, cortico-

dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)

Survenue fréquente de dysplasie

sévère(15% a5 an)

d'adénocarcinome, de lymphome gastro-

intestinal (1,25% /personne/an)

MICI DE NOVO ( RCH rarement )

MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Group of patients indergoing oltx

Number %

Age

Gender M F

Dvpt OF CCa

Period after OLTX

PSC +UC 68 ( 5,3) 46,5 39 24 5 (8 %) 22 - 66 months

PSC+ CD 10 (0,9) 50,6 7 3 none

PSC without IBD

35(3,2) 45,1 20 15 none

nonPSC + UC

7 (0,7) 47,3 4 3 none

NON PSC Without IBD

970 (89,4) 46,9 487 483 1(0,1) 46months

Colon cancer in liver transplant AJ of SURGERY 1998

Profile of patients undergoing L.T and incidence of colon carcinoma

Effet de la transplantation et des

immunosuppresseurs sur la MICI

Aggravation de la RCH (rechute, cortico-

dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)

Survenue fréquente de dysplasie

sévère(15% a5 an)

d'adénocarcinome, de lymphome gastro-

intestinal (1,25% /personne/an)

MICI DE NOVO ( RCH rarement )

MICI ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE

MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Effet de la Mici sur la récidive de la CSP après TH :

Effet de la transplantation et des

immunosuppresseurs sur la MICI

Aggravation de la RCH (rechute, cortico-

dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)

Survenue fréquente de dysplasie

sévère(15% a5 an)

d'adénocarcinome, de lymphome gastro-

intestinal (1,25% /personne/an)

MICI DE NOVO ( RCH rarement )

Effet de la transplantation et des

immunosuppresseurs sur la MICI

Aggravation de la RCH (rechute, cortico-

dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)

Survenue fréquente de dysplasie

sévère(15% a5 an)

d'adénocarcinome, de lymphome gastro-

intestinal (1,25% /personne/an)

MICI DE NOVO ( RCH rarement )

Effet de la Mici sur la récidive de la CSP après TH :

MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Effet de la transplantation et des

immunosuppresseurs sur la MICI

Aggravation de la RCH (rechute, cortico-

dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)

Survenue fréquente de dysplasie

sévère(15% a5 an)

d'adénocarcinome, de lymphome gastro-

intestinal (1,25% /personne/an)

MICI DE NOVO ( RCH rarement )

Effet de la Mici sur la récidive de la CSP après TH :

MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE

A RETENIR ! Lors DGC MICI : dépistage CSP - tests hépatiques simples - si pancolite : échographie H.B

Toute anomalie du bilan biologique inexpliquée : - suspecter CSP réaliser bili IRM Lors DGC CSP : Coloscopie + Bx systématique .

Lors du suivi : - test hépatique annuel ( si pancolite) - coloscopie annuelle même après TH

péricholangite

2/3 MICI ( si PBF réalisée systématiquement) Pathogénie inconnue, hypothèse : rôle toxique des sub (ac.

biliaire) B. biologique svt normal Non liée à l’évolution MICI Cirrhose = rare (évolution bénigne) 50% des anomalies biologiques régressent apres résection

colique

Hépatite auto-immune

HAI= 1% des cas au cours des MICI

Svt RCH = 3,37%

Incidence MICI : 4-30% (dans le cadre d’overlap Sd)

Pas relation avec l’activité MICI

Régression significative après colectomie

Réponse médiocre au trt / HAI sans RCH (ovelap???)

CBP

-RCH

-Prévalence Si CBP+RCH

18 cas rapportés + RCH

Pas de relation avec l’activité

GRANULOMATOSE

-M.CROHN -RCH+/-

DGC histologique -corrélée à pousée

- Régression si résection intestin malade

STEATOSE

LA plus fréquente au cours des MICI (macrovacuolaire)

Prévalence > 40% (colectomisé)-Incidence 5% (poussée modérée)

Facteurs favorisants (f. sévères): malnutrition – corticothérapie – nutrition parentérale

Asymptomatique – peu de modifications des tests hépatiques ( GGT - TRASM)

Sans conséquences cliniques – pfs HPM

Corrélée à la sévérité de la poussée : MN – CTC – NP- anémie – hypoalb……

Exceptionnellement peut évoluer NASH cirrhose

En général régresse après la poussée et TRT MICI

Incidence avec la PEC MICI

LITHIASES Fréquence : 34%

Prévalence > P.G

M. CRHON iléale ++++

RCH : risque élevé si pancolite

Le mécanisme : malabsorption sels biliaires (iléon terminal patholo / réséqué….)

L.pigmentaire : mécanisme incomplètement connu

Si lithiase symptomatique : TRT (cholécystectomie laparoscopie)

Manifestations rares

AMYLOSE -M. crohn - < 1%

- Pas relation + activité et site MICI

- Régression après trt colite (résection)

Association possible avec :amylose rénale

ABCES HEPATIQUES

- m. CROHN - RCH très rare (7 cas)

- Pyogène = 3% - multiples - Streptococcus species - Staphylococcus .aureus - E. coli

-Diffusion / VP: -Abcès Iabd -CPC indirectes MC: (fistules)……..

TRT: ATB Drainage Salicylés (MICI)

THROMBOSE budd-chiari ;

th.porte

-Rare -1,3- 39% -MC>RCH

-poussée sévère TRBLE coag Thrombocytose Fibrinogène facV-VIII

TRT: ATCOAG

HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS

HNR - CPC PREOCCUPANTE++++ HTP -Une série multicentrique française :

-95% = anomalies des tests hépatiques +/-thrombopénie(<150000/µl)

-84% = HTP

-Durée médiane TRT/ AZP = 48 mois(6 -187) -Risque cumulé = 0,5% à 5 ans

1,25% à 10 ans -Facteurs de risques : sexe masculin ; forme sténosante de MICI

-Dépistage précoce = tests hépatiques + numération plaquettaire (annuelle / exp) PBF

Vernier Met al. NRH in IBD TRT WITH AZT. GUT 2007

HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS

IMMUNOSUPPRESSEURS RISQUE D’ACTIVATION DES HEPATHOPATHIES

VIRALES « B/C »

Sérologie virales systématique avt TRT/vaccination si séro (-)

-

VIRALE B (porteurs inactifs)

VIRALE C

-risque faible d’activation -Pas de modification de

l’activité biologique ni de la charge virale C

RECOMMENDATONS TRT prophylactique (LAMIVUDINE 100mg/ j orale) : 4 semaine avt TRT / IS 12 mois après l’arrêt

Control : PCR B TRANSAMINASES

hépatite fulminante aggravation inflammation ou fibrose

PAS DE CONTRE INDICATION

MONITORING

EN PRATIQUE Anomalies chroniques

Tests hépatiques

Bilan d’hepatopathie chronique

Éthylisme Sérologies virales BAI Séatohépatite……. Échographie abdominale

Ex. Complémentaires

1ère ligne

Ex. complémentaires

2ème ligne PBF

CHOLESTASE CYTOLYSE

BILI-IRM

- -

CSP

Stéatose HAI Toxicité MDCT CSP+

HNR H.GRNMT AMYLOSE

LES 10 POINTS ESSENTIELS

A RETENIR !!! Les M.H.B sont fréquentes au cours des MICI

dépistage / bilan hépatique complet

La CSP est la plus fréquente (RCH)

Coloscopie systématique dès le DGC de la CSP

Problématique : CSP haut risque de CANCER (cholangiocarcinome- cancer colique) qui sont plus fréquents si association avec MICI

Risque persiste même après TH (coloscopie annuelle)

Interpréter le bilan en dehors d’une poussée de la maladie

Stéatose est fréquente ,réversible si bonne PEC de MICI SI NON risque cirrhose (NASH)

L’ Hépatotoxité des médicaments surtout AZT et MTX

Le Protocole de surveillance est bien établie

Réactivation virale / IS ++ sérologie systématique et PEC.

PROPHYLAXIE ++++ (AntiTNF)

LES 10 POINTS ESSENTIELS A RETENIR !!!

MERCI