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CHU Rennes – septembre 2006
EPP
Conseil minimal et sevrage tabagique
CHU Rennes – septembre 2006
Un parcours, un itinéraire dynamiqueArrêter de fumer :
un parcours
Accompagner un fumeur : Suivre son
parcours
CHU Rennes – septembre 2006
L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURL’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURMaturation du projet d'arrêtMaturation du projet d'arrêt
Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102
40-60 %
25-50 %
Envisage de s’arrêter
Décide de s’arrêter
Essaie d’arrêter
Recommence
préparation
Ne recommence pas
10-30 %
MaintienFumeursatisfait
Arrête
CHU Rennes – septembre 2006
Le conseil minimal
• 2 Questions– Fumez-vous?– Voulez-vous arrêter de fumer?
• Une réponse adaptée– Stop– Brochure– Accompagnement ou envoi vers autre
professionnel
CHU Rennes – septembre 2006
Le conseil minimal(www.treatobacco.net)
Intervention Population cible Efficacité1 IC 95% Conseil minimal
De la part d’un médecin
Fumeurs fréquentant le cabinet d’un médecin ou un service de consultation externe
2% 1-3%
Le conseil minimal de la part d’un médecin généraliste lors d’une consultation de routine augmente significativement le nombre de fumeurs qui arrêteront de fumer pendant au moins 6 mois
1 Différence de taux d’abstinence >6 mois constaté entre l’intervention et le contrôle/placebo au cours des études rapportéesWest R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.
CHU Rennes – septembre 2006West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.
Le conseil minimal
• Peut induire une tentative d’arrêt dans 40% des cas• Effet minime sur les gros fumeurs en l’absence de
TNS/bupropion ou de soutien comportemental• Les généralistes préfèrent donner ce type de conseil
aux patients souffrant de maladies liées au tabagisme, mais l’effet n’est pas plus important dans ce groupe qu’une absence d’intervention
• Effet réduit lorsque soumis à une exposition répétée
West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.
CHU Rennes – septembre 2006
L’accompagnement du fumeur
• Etape diagnostique– Evaluation dépendance– Evaluation maturation du projet
• Etape "thérapeutique"– Construction d’une stratégie (" traitement
initial ")– Suivi
CHU Rennes – septembre 2006
La personne
La substance addictive
L'environnement
CHU Rennes – septembre 2006
L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURL’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEURMaturation du projet d'arrêtMaturation du projet d'arrêt
Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102
40-60 %
25-50 %
Envisage de s’arrêter
Décide de s’arrêter
Essaie d’arrêter
Recommence
préparation
Ne recommence pas
10-30 %
MaintienFumeursatisfait
Arrête
CHU Rennes – septembre 2006
Etape diagnostique
• Le fumeur– Histoire de son tabagisme– Balance décisionnelle : les "pour" et les "contre"
• Les critères objectifs– Les tests : Fagerström, (DETA, HAD)– La recherche de comorbidités (autres addictions,
ATCD psychiatriques et somatiques)– Le CO expiré : un critère objectif appelé à se
développer
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L’accompagnement du fumeur
La dépendance à la Nicotine
CHU Rennes – septembre 2006
Fumée
=
substances o
rganiques qui se
consument = to
xicité
CHU Rennes – septembre 2006
La baisse du taux de nicotine pousse à fumerLa baisse du taux de nicotine pousse à fumer
heures
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes cigarettescigarettes
•Le fumeur fume parfois par plaisir.
•Beaucoup de cigarettes sont
fumées pour éviter le déplaisir lié au
manque de nicotine.
•Le comportement est identique à
celui des autres drogues quand un
sujet dépendant est en manque.
Concentration de nicotine dans le sang
CHU Rennes – septembre 2006
La substitution Nicotinique
CHU Rennes – septembre 2006
Fumé
e
CHU Rennes – septembre 2006
Cinétique de la NicotineCinétique de la Nicotine
heures
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes cigarettescigarettes
Concentration de nicotine dans le sang
Source : Nicomède
CHU Rennes – septembre 2006
A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ?
X 2
CHU Rennes – septembre 2006
Test de FagerströmTest de Fagerström1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques)
Oui 1 Non 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?A la première de la journée 1A une autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?
Oui 1 Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?
Oui 1 Non 0
5
Interprétation
0-3 non dépendant
4-6 dépendant
7-10 très dépendant
Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 +
Cigarette nicotine yield (mg)
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
Nic
oti
ne in
take p
er
cig
are
tte (
mg
)Predicted nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield
Predicted
Health Survey for England 1998
D’après Martin Jarvis
0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 +
Cigarette nicotine yield (mg)
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
Nic
oti
ne in
take p
er
cig
are
tte (
mg
)Predicted and actual nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield
Actual Predicted
Health Survey for England 1998
D’après Martin Jarvis
CHU Rennes – septembre 2006
"Le fumeur adapte sa manière de fumer à ses besoins en nicotine"
CHU Rennes – septembre 2006
Le CO testeurLa mesure du CO expiré permet, rapidement, d'avoir une idée de la manière dont la personne inhale la fumée de ses cigarettes.
Marqueur de toxicité toxicité (vasculaire)
Marqueur indirect de dépendancedépendance, comme indice du besoin en nicotine
CDR "100 000 mesures de CO"
OFT 2003
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Les fausses solutions
• Passer aux "légères"?• En fumer moins?• Cigare, pipe, roulées?• Tabac bio?• Cigarette sans tabac?• Toute autre substance qui se fume?
Toxicité égale voire supérieure
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Choisir un traitement substitutif
Fag.
Cig/J
≥ 7 4 - 7 ≤ 3 OU
≥15Patch 30
+ gommes 2 mg à la demande
Patch 30
+ gommes 2 mg à la demande
Patch 30 gommes 4 mg seules
10 à 15Patch 30
+ gommes 2 mg à la demande
Patch 20
+ gommes 2 mg à la demande
Patch 20 gommes 2 mg seules
< 10Patch 20
+ gommes 2 mg à la demande
Patch 20 Gommes 2 mg seules
Pas de substitution
Le "standard" : 1 patch 30 cm2 par jour
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Autres indications : en réduction de consommation
• Patient se sentant incapable d'un arrêt total mais prêt à réduire sa consommation en vue de se préparer
• Patient ne souhaitant pas arrêter de fumer mais prêt réduire sa consommation pour réduire le risque
• Patient non désireux de s'arrêter mais étant obligé de s'abstenir de fumer pendant un certain temps
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Les stratégies de réduction des risques
• En résumé : donner de la nicotine de substitution à la demande, à risque très réduit, pour éviter le manque physique et éviter la sur-inhalation des cigarettes restantes (par compensation)
• Une alternative au "tout ou rien"
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A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ?
X 2
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Les conditionnements…
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Dépression et tabacDépression et tabacDépression et tabacDépression et tabac Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les
fumeurs (vie entière).• % de dépressifs (DSMIII)
Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs• L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9),• elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, • du niveau socio-culturel.
5
Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs
5,1%
2,9%
6,6%
Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49
CHU Rennes – septembre 2006
CHU Rennes – septembre 2006
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EXEMPLES
• Olivia, 30 ans, 15 cig/ jour. Fag : 5– Patch 30 +/- gommes 2 mg– CO = 18 ppm
• Jean-François, 40 ans 20 cig/J Fag : 8– Patch 30 + gommes 2 mg– Intolérance cutanée– Gommes 4 mg seules (8 env)– CO = 25 ppm
• Omar, 50 ans, 40 cig/ jour Fag : 9– Patch 30 + gommes– Réévalué à 2 patchs 30 + gommes– CO = 43 ppm
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EXEMPLES (suite)
• Julie, 32 ans, 10 cig/jour, fag : 6– Patch 20– CO = 15 ppm
• Marilou, 42 ans, 15 cig/jour, Fag = 7– Patch 30 + gommes 2 mg (10 env)– CO = 30 ppm– Vient de passer de 30 à 15 cig/j
• Gregory, 21 ans, 2 cig/j Fag 3– Pas de substitution– CO = 30 ppm– Cs cannabis?– 1 pétard le matin (vers 4h…) de la cs
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EXEMPLES (suite)
• Nathalie, 38 ans, 20 cigarettes par jour,CO = 25 ppm, très angoissées à l'idée d'arrêter, OK pour réduire– Gommes 2 mg autant que de cigarettes en moins– Cs suivante : 10 cig par jour CO = 15 ppm
• Louis, 54 ans, artéritique, 30 cigarettes par jour, CO 35 ppm– Cs suivante : 15/jour CO = 30 ppm– Gommes 2 mg environ 10 par jour, commencer la
journée par cela– Cs suivante : 15 cig/jour CO = 20 ppm
CHU Rennes – septembre 2006
Etape "thérapeutique" 3 règles d'or
• Adapter la conduite proposée au stade de maturation
• Laisser le choix au patient de la date d'arrêt, et de la manière dont va se dérouler son sevrage "c'est vous le patron"
• Annoncer et programmer le suivi proposé
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