COMPLICATIONS DU DIABETE communes à tous les types de diabète réduisent d1/3 lespérance de vie...

COMPLICATIONS DU DIABETE communes à tous les types de diabète réduisent d’1/3 l’espérance de vie (coronaires+++) 1ère cause de cécité chez l’adulte dans les pays développés 1ère cause d’amputation non traumatique des membres inf. augmentation de la population en dialyse

classées en:

microangiopathie (rétine, reins … et partout)- périphérique- végétative

neuropathie macroangiopathie: athérome

- coronaires+++ cerveau, membres inférieurs (+ infections)

PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS

Lésions élémentaires

1. Microangiopathie

capillaropathie avec épaississement de la membrane basale

2. Neuropathie

dégénérescence axonale avec démyélinisation secondaire

3. Macroangiopathie

athérome

PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS

I. Hyperglycémie chronique

- prévalence des complications augmente avec le temps et lemauvais contrôle- apparition prévenue (partiellement) par l’équilibre du diabète:

2 grandes études prospectives de prévention:

- DCCT (Diabetic Control and Complications Trial) 1989. D1

- UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)1998. D2

Incidence des infarctus etde la microangiopathie par

catégorie d’HbA1c m,ajustée pour l’âge, le sexe,l’ethnie, chez les hommes

blancs de 50-54 ans au momentdu diagnostic avec une durée moyenne de diabète de 10 ans

UKPDS 35: association entre la glycémieet les complications macro et micro vasculaires

(BMJ 2000; 321: 405)

HbA1c (%)

Inci

den

c e p

100

0/a n

40

80

infarctus

microangiopathie

UKPDS

PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS

I. Hyperglycémie chronique

- prévalence des complications augmente avec le temps et lemauvais contrôle- apparition prévenue (partiellement) par l’équilibre du diabète

Mécanisme- glycation non enzymatique des protéines (reflet: HbA1c)

- augmentation de la voie des polyols- auto oxydation du glucose

-produits terminaux de glycation-Production de radicaux libres

-troubles de coagulation-anomalies des LDL

GLUCOSE

GLYCOLYSE VOIE DU SORBITOL GLYCATION AUTO NON OXYDATION ENZYMATIQUEMyoinositol

Fructose NADH NADPH NAD NADP

Glycéraldéhyde beta oxydation3 phosphate

DéficitAnti-oxydants

Diacyl Glycérol Protéine kinase C PRODUITS PRODUCTIONTERMINAUX DE RADICAUXDE GLYCATION LIBRES

GLUCOSE SORBITOLFRUCTOSE

NADPH NADP+ NAD+ NADH

Aldoseréductase

Sorbitoldeshydrogénase

VOIE DES POLYOLS

PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS

II. Autres facteurs

- facteurs génétiques

- HTA +++plus fréquente chez le diabétiqueaggrave++ micro et macro angiopathie

- Dyslipidémies

Hyper TG avec diminution HDL etLDL petites et denses: athérogène +++

COMPLICATIONS OCULAIRES

I. Rétinopathie

1. Epidémiologie

- 1ère cause de cécité chez l’adulte en occident

- après 20 ans d’évolution, atteint:- 90% des D1- 60% des D2

- évolution insidieuse dépistage +++- FO au moins annuel- angiographie à la fluorescéine systématique

- après 5 ans d’évolution- avant si anomalies au FO

COMPLICATIONS OCULAIRES

I. Rétinopathie

2. Mécanisme capillaropathie, avec

-Hyperperméabilité capillaire oédème (central)-Occlusion capillaire ischiémie (périphérique)

Ischiémie rétinienne hypoxie facteursde croissance néovaisseaux hémorragies

cécité, par:Oédème et/ou ischiémie maculaire

Hémorragies intravitréennesDécollement de rétine

Glaucome néovasculaire ou glaucome hémorragique

COMPLICATIONS OCULAIRES

I. Rétinopathie

3. Classification

1. Rétinopathie non proliférante- débutante microanévrismes, exsudats

hémorragies intrarétiniennesoédème maculaire

- préproliférante ischiémie périphérique,AMIR, hémorragies rétiniennesétendues

2. Rétinopathie proliférante néovascularisationhémorragies intravitréennesdécollement de rétinenéovascuarisation irienne,glaucome néovasculaires

COMPLICATIONS OCULAIRES

I. Rétinopathie

4. Traitement1) Equilibrer le diabète +++: prévention primaire et secondairepas trop viterôle des anti agrégants discuté

2) Traiter l’HTA +++

3) LASER-Photocoagulation panrétinienne (PPR) si rétinopathieproliférante ou préproliférante

-Photocoagulation ponctuelle si exsudats ou oédèmemenaçant la macula

COMPLICATIONS OCULAIRESII. Autres complications oculaires

1. Complications iriennes- rubéose irienne (néovascularisation iriennes- glaucome néovasculaire

2. Glaucome- à angle fermé (néovasculaire, hémorragique)- à angle ouvert

3. Cristallin- cataracte- modifications de la réfraction, transitoires

4. Complications neurologiques- paralysies oculomotrices- NORB- neuropathie optique isschlémique ant aiguë (NOIAA)

5. Complications infectieuses

COMPLICATIONS RENALESSpécifique: glomérulopathie (glomérulosclérose nodulaire de

KIMMELSTIEL-WILSON). Non spécifique: athérome (néphroangiosclérose), infections.

1. Glomérulopathie: 5 phases1) de volume des reins et de la filtratioin glomérulaire2) lésions purement anatomiques3) microalbuminurie (rôle de l’HTA+++)4) macroprotéinurie ± syndrome néphrotique5) insuffisance rénale terminale

2. Complications infectieusesinfections urinaires à répétitionpyélonéphrite aiguë ou chroniquenéphropathie intersticielleNécrose papillaire

3. Néphropathie aux produits de contraste (tubulopathie aiguë)

COMPLICATIONS RENALES

Prévention et traitement

- Tous les ans (ou plus): ECBU,microalbuminurie des 24 h (< 30mg: N, 30-300: néphropathie incipiens, > 300: macroprotéinurie)

-Traitement strict de l’HTA (plusieurs anti hypertenseurs)

- Traitement par IEC ou ARA2 en cas de microalbuminurieélevée, même en l’absence d’HTA

-Traitement des infections urinaires

- Contrôle du diabète

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

Atteignent les nerfs périphériques. Pas d’atteinte du SNC(sauf vasculaire)

1) Mono et multinévrites

- cruralgie++, fémorocutané- nerfs moteurs de l’œil, facial

brutales, souvent régressives

2) Polyneuropathies symétriques

1. polynévrites2. maux perforants (pied)3. arthropathies nerveuses (pied)

Mal perforant plantaire

Arthropathie nerveuse

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

3) Neuropathies végétatives (ou autonomes)

1. Digestives - gastroparésie

- diarrhée motrice

2. Génito urinaires - éjaculation rétrograde

- impuissance

- paralysie vésicale

3. Cardiovasculaires - hypoTA orthostatique

- cardiopathie autonome

- hyperpulsatilité artérielle

4. Glandes sudoripares

5. Autres: Œil (Argyll Robertson), crises viscérale

MACROANGIOPATHIE

I. INSUFFISANCE CORONAIRE +++++++++++++++++++++++++++++++

Plus fréquente et plus grave que chez le non diabétique

INSUFFISANCE CORONAIRE

Maladie coronarienne: 55% des diabétiques

Surtout D2 mais aussi D1 (décès cumulatifs à 55 ans : 35% vs 8 et 4%; Framingham)

Framingham: RR x 2 chez l’homme, x 3 chez la femme

MRFIT : diabète: FDR indépendant

D2: 20% des patients hospitalisés pour infarctus (mais jusqu’à 45% si dépistage systématique, + 40% IG (DIGAMI) Lancet 2002; 359: 2140)

Infarctus: souvent révélateur (HbA1c)

20

40

60

100

120

140

80

0

FDR = 0 FDR = 1 FDR = 2 FDR = 3

non diabétiques diabétiques

Décès par maladie CV p. 100.000/an

MRFIT . Diabetes Care. 1993

361.662 hommes (5625 diabétiques)35 –57 ansSuivis 12 ans

(FDR: tabac, HTA, Cholestérol)

Mortalité d’origine coronarienne

1373 non diabétiquesvs 1050 D2

Risque indépendantdes autres FDR

Risque H/F identique

(Haffner SM.NEJM 1998;339: 229)

45 - 65 ans(Finlande)

INSUFFISANCE CORONAIRE

INSUFFISANCE CORONAIRE

Gravité

Dissémination des lésions

Cardiomyopathie

Neuropathie végétative- caractère indolore des infarctus- troubles du rythme cardiaque

Echec des interventions percutanées

MACROANGIOPATHIE

II. ARTERITElésions diffuse. Médiacalcoserisque++ de complications trophiques et septiques

III. ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

MACROANGIOPATHIE

Prévention et traitement

1) Le traitement du diabète ne suffit pas

UKPDS

Etude sur la pression artérielleEtude sur la pression artérielle résultatsrésultatspa

tien

ts a

vec

évèn

emen

tspa

tien

ts a

vec

évèn

emen

ts

%%

années depuis la randomisationannées depuis la randomisation

morbi-mortalité en relationmorbi-mortalité en relationavec le diabèteavec le diabète

réduction du risque de 24%réduction du risque de 24%p = 0.0046p = 0.0046

mortalité liée au diabètemortalité liée au diabète

réduction du risque de 32%réduction du risque de 32%p = 0.019p = 0.019

groupe contrôle moins strict = 154/87groupe contrôle moins strict = 154/87

groupe contrôle strict = 144/82groupe contrôle strict = 144/82

5050

4040

3030

2020

1010

00

00 33 66 99

UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS)UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS)BEYROUTH, Déc.2003

MACROANGIOPATHIE

Prévention et traitement

2) Il faut traiter les autres FDR

-règles hygiénodiététiques

- HTA+++: IEC/ARA2. Généralementpolythérapie

-traitement des dyslipidémies: statines oufibrates

- antiagrégants plaquettaires (aspirine)

SURVEILLANCE D’UN DIABETIQUE

récapitulatif

1. CONSULTATION TOUS LES 3/4 MOIS

1) Équilibre métabolique- diététique, hygiène de vie- hypoglycémies- le poids- le carnet- HbA1c

2) Recherche clinique de complications- PA couché/debout- examen vasculaire- examen neurologique- les pieds ++++

SURVEILLANCE D’UN DIABETIQUE

récapitulatif

2) BILAN ANNUEL

1. Ophtalmologique FO ± angio2. Rénal Créatinine

microalbuminurie des 24h3. Vasculaire ECG de base

± épreuve d’effort (fonction des FDR)± écho Doppler

4. Neurologique CliniqueVCN peu utile

5. Infectieux ECBUStomatoGynéco

6. FDR Bilan lipidique (EAL)Uricémie