Conduite à tenir devant une fistule anastomotique survenue après courtcircuit gastrique pour...

251

Revue de presseJ Chir 2007,144, N°3 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Conduite à tenir devant une fistule anastomotique survenue après court-circuit gastrique pour obésité morbide

R. Gonzalez, M.G. Sarr, C.D. Smith, M. Baghai, M. Ken-drick, S. Szomstein, R. Rosenthal, M.M. Murr

Diagnosis and contemporary management of anas-tomotic leaks after gastric bypass for obesity.J Am Coll Surg 2007;204:47-55.

L’incidence des fistules anastomotiques après court-circuit gas-trique (CCG) pour obésité est de 1 à 5 % [1] que ce soit par voielaparoscopique ou voie ouverte. Elles sont parfois difficiles àmettre en évidence chez ces patients porteurs de comorbiditésmultiples. Cette étude prospective multicentrique concerne3 018 patients issus de 4 centres, ayant eu un CCG pour obésitémorbide, dont 49 % par voie ouverte et 51 % par voie laparos-copique. L’intervention consistait à sectionner l’estomac à quel-ques centimètres au dessous du cardia de façon à réaliser unepoche gastrique de 10 à 30 ml, dont la vidange était assurée parune anse en Y de 100 à 150 cm de long. L’anastomose gastro-jéjunale et jéjuno-jéjunale au pied de l’anse, étaient faites ma-nuellement ou mécaniquement. Un test d’étanchéité par insuf-flation d’air était fait pendant l’intervention. Tous les patientsétaient dans l’ensemble drainés, et la majorité (3 centres sur 4)avaient systématiquement une opacification à la gastrografine à24 ou 36 heures, une réalimentation en l’absence de fuite et uneablation des drains 24 h plus tard. La durée opératoire moyenneétait de 220 min (70 à 550 min). Il y eu 63 patients qui dévelop-pèrent une fistule (2,1 %) autant par voie laparoscopique quepar voie ouverte (2,1 % versus 2,1 %, ns), survenue en moyenneà J 3 (0 à 28 j). La plupart des patients avaient plusieurs comor-bidités, particulièrement une hypertension artérielle (69 %), uneapnée du sommeil (40 %), un diabète (30 %). Le site de la fistuleétait préférentiellement l’anastomose gastro-jéjunale (49 %),suivi par l’estomac exclu (25 %), l’anastomose jéjuno-jéjunale(13 %), la poche gastrique (9 %), ou de site inconnu (4 %). Untest d’étanchéité avait été fait chez 71 % de ces patients, dont 4seulement étaient positifs, et ayant justifié un geste de fermeturede la fuite en peropératoire. Cliniquement la fistule se manifes-tait par une tachycardie (72 %), une fièvre (63 %), des douleursabdominales (54 %), un écoulement sale par le drain (24 %) et8 % étaient asymptomatiques. Radiologiquement la fistule était

visible sur le contrôle postopératoire chez seulement 17/56 pa-tients (30 %). Le traitement de ces fistules était soit non opéra-toire chez 26 patients (41 %) avec succès pour 23 d’entre eux,soit opératoire chez 40 autres (dont 3 échecs du traitement nonopératoire), avec un total de 58 réinterventions pour drainer unecollection abdominale (43 %), une suture de la fuite (40 %) ouune réfection complète de l’anastomose (13 %). Tous ces pa-tients étaient drainés en moyenne 14 j. À la suite des déhiscencesanastomotiques opérées, la morbidité était de 53 % et la mor-talité de 10 %. Pour les fuites traitées médicalement la morbi-dité était de 64 % et la mortalité nulle, sans différence signifi-cative entre les deux attitudes. Les fistules diagnostiquéestardivement étaient préférentiellement traitées de façon nonopératoire (47 % pour un diagnostic tardif versus 22 % pour undiagnostic précoce, p = 0,04).La conclusion des auteurs est que l’absence de spécificité des si-gnes cliniques et de l’imagerie rend difficile le diagnostic de fistule,justifiant en cas de doute d’une exploration diagnostique chirur-gicale. Un traitement conservateur est possible chez les patientshémodynamiquement stables avec une fistule bien contrôlée.

Commentaires1) La survenue d’une fistule anastomotique après court-circuitgastrique est une complication grave avec une morbi-mortalitéélevée.2) Le diagnostic de fistule chez l’obèse, surtout si elle est tar-dive, est de diagnostic difficile, et certainement sous-estimé ici.Les patients à hauts risques étant ceux avec un BMI élevé, desantécédents opératoires ou présentant plusieurs comorbidités.3) Une fistule sur l’anastomose gastro-jéjunale est la plus fré-quente, sans explication claire. Certains auteurs renforcent cet-te anastomose par l’application de colle biologique, avec desrésultats encourageants [2].4) Le test d’étanchéité peropératoire et l’opacification aux hydro-solubles sont souvent mis en défaut pour le diagnostic de fistule.5) Ce travail n’apporte malheureusement aucune informationsur une éventuelle différence entre les sutures manuelle et mé-canique en termes de fistule ou sténose anastomotiques.

Mots-clés : Paroi. Traitement. Obésité. Court-circuit gastrique. Fistuleanastomotique.

1. Surg Endosc 2004;18:193-197.2. Obes Surg 2006;16:125-131.

Essai randomisé comparantla laparoscopie à la voie ouvertedans la cure chirurgicale des éventrations

M.C. Misra, V.K. Bansal, M.P. Kulkarni, D.K. Pawar

Comparison of laparoscopic and open repair ofincisional and primary ventral hernia: results of aprospective randomized study.Surg Endosc 2006;20:1839-45.

Les éventrations sont une complication fréquente après chirur-gie abdominale survenant dans 31 à 54 % des cas [1, 2]. Alorsque le bénéfice de l’interposition prothétique est démontré [3],la voie d’abord optimale, laparoscopique ou ouverte, reste à dé-finir. Entre avril 2003 et avril 2005, 66 patients porteurs d’uneéventration primaire ou récidivante, d’âge moyen 45,2 ans (25à 65 ans) ont été répartis en deux groupes comparables par ti-rage au sort. La voie ouverte (groupe O) comprenait 33 pa-tients avec mise en place dans l’espace rétromusculaire prépé-ritonéal d’une prothèse de polypropylène non résorbable fixéeaux quatre angles et débordant le défect d’au moins 3 cm. Lavoie laparoscopique (groupe L) comprenait 33 patients, opérésavec 3 trocarts et une optique de 30°, avec mise en place d’uneplaque de polypropylène sans face antiadhérentielle, fixée par

des Tackers®, dépassant le défect de 3 cm. L’interposition del’épiploon entre la prothèse et l’intestin était recommandée etles orifices de trocart fermés au fil résorbable. Les patientsétaient revus à 1 et 3 mois puis tous les 6 mois. Les délaismoyens de suivi étaient de 12,2 mois dans le groupe O et13,7 mois dans le groupe L. Les groupes étaient comparablesen termes de nombre de hernies ombilicales (9 versus 9),d’éventrations primaires (24 versus 21) ou récidivantes (0 versus3) traitées, de taille du défect (42,1 versus 65,7 cm2), du nombrede défects, du terrain, avec 50 % des éventrations survenantaprès chirurgie gynécologique. Il n’y avait pas de différence si-gnificative entre les groupes pour la durée opératoire (86 versus75 min), les complications peropératoires (aucune), la taille desprothèses utilisées (152 versus 203 cm2) et l’incidence des dou-leurs postopératoires. Dans le groupe O, la fréquence des drai-nages (19 versus 1), le volume des pertes sanguines (127 versus28,5 ml, p = 0,001), l’incidence des complications pariétales(10 versus 2, p = 0,013) étaient plus élevées. La durée d’hospi-talisation était réduite de 50 % (1,47 versus 3,43 j, p = 0,007)après laparoscopie au prix d’un coût significativement plus éle-vé (p = 0,01). À un an, le taux de récidive, évaluée cliniquementavec tomodensitométrie en cas de doute, était semblable dansles deux groupes (6 %).Les auteurs concluent que la voie laparoscopique est supérieure àla voie ouverte dans la cure chirurgicale des hernies ombilicaleset des éventrations en termes de pertes sanguines, complications