Critères dadmission des patients donco- hématologie proposés en réanimation Guillaume Thiéry...

Critères d’admission des

patients d’onco-

hématologie proposés en

réanimation

Guillaume Thiéry

Réanimation Médicale

Hôpital Saint Louis

Il y a 15 ans...

Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation

– Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes« Ca ne vaut pas le coup »

– Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78%Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988

Brunet F. Intensive Care Med 1990

– Situations cliniques mal connues des réanimateurs

– Charge de travail lourde, coût élevé• 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en

réanimation médicale à St Louis.

Il y a 15 ans: patients OH ventilés

0

20

40

60

80

100

Dees

90

Peter

s 88

Ewer

86

Trem

blay

95

Mortalité REA

Mortalité HOSPITALIERE

Il y a 15 ans...

Am RevAm Rev Respir Dis Respir Dis 1992;145:508-9 1992;145:508-9 Ann InternAnn Intern Med Med 1996;125;625-30 1996;125;625-30 Intensive CareIntensive Care Medicine Medicine 1990;16:291-7 1990;16:291-7

Schuster D.P. Am Rev Respir Dis 1992;145:508-9

. Carlon GC Crit Care Med. 1989;17:106-7

Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological

Malignancies?

Brunet F. Intensive Care Med 1990

Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic

1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11

0 or 1 défaillancePatients 7 11 18 24Survie hosp 0 2 7 10

2 défaillancesPatients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

N Admissions

Expérience St Louis: 1990 - 2002

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Mas

sion 2

002

Benoit

2003

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i 2002

Thiéry

200

5

Staudin

ger 2000

Mas

chemey

er 20

04

Mortalité HOSPITALIERE

Mortalité depuis 2000

De 1990 à nos jours

1990 2003

• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie

– Nouveaux protocoles

– Facteurs de croissance hématopoïetiques

– « supportive care »

• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce

• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)

– Réanimateurs moins « réticents »

– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

L’amélioration du pronostic

Sélection des patients

• Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation?

• Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d’onco-hémato en réanimation?

• Influence de la maladie sous-jacente?

• Influence de la maladie aiguë?

• Neutropéniques?

• Intérêt d ’une admission précoce?

Quel bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation?

La sélection en 4 points?

1. Comment considérer la maladie sous-jacente?

2. Quelle influence des facteurs associés?

(neutropénie, comorbidités)

3. Quel est l’état général du patient?

4. De quelle maladie aiguë parle-t-on?

Comment considérer la maladie sous-jacente?

1. Peut-on estimer la durée prévisible de survie liée à la maladie sous-jacente?

– Moins de 6 mois? Bénéfice de la réanimation très improbable

– Hémopathies malignes versus tumeurs solides

Pronostic de la maladie sous-jacente

Massion P. Crit Care Med 2002

Réa

Greffe de moelle et ventilation mécanique

Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Study Patientsreceiving MV

Patients who survived todischarged from hospital

n n(%)

Bellamy 1984 10 0

Torecilla 1987 16 1 (6.2)

Crawford 1988 232 16 (6.9)

Denardo 1989 41 2(4.9)

Martin 1990 24 2 (8.3)

Dees 1990 8 0

Afessa 1992 27 2 (7.4)

Crawford 1992 348 10 (2.9)

Paz 1993 28 1 (3.6)

Faber-Langendoen 1993 191 6 (3.1)

Todd 1994 54 6 (11.1)

TOTAL 979 46 (4.7)

Comment considérer la maladie sous-jacente?

2. Quel est le projet thérapeutique?• Quelles propositions dans l’absolue?• Que pourra recevoir le patient après un séjour en

réanimation?

Les facteurs associés: neutropénie

Nombre de défaillances d’organe

Mortalité (%)

1 2 3 4 50

20

40

60

80

100

Blot F. Eur J Cancer 1997

La neutropénie n’influence pas le pronosticen réanimation

L’état général

206 patients proposés, 105 admis en réa et 101 refusés

Facteurs associés à l’admission: Analyse Multivariée

0,0050,24-0,780,43Admission en garde

0,0161,25-9,073,37Rémission

0,0040,169-0,740,38Knaus C ou D

pIC 95%Odds Ratio

Thiéry G, J Clin Oncol 2005

De quelle(s) maladie(s) aiguë(s) parle-t-on?

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6

30-d

ay M

orta

lity

Darmon et al. Crit Care Med (in press)

Nb de défaillances

La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? »

mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?»  

– L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital?

– Y-a-t-il un projet thérapeutique après?

Donc….

Refus d’admission

105 patients admisMortalité à J30: 45.7%

54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74%

13 patients admis secondairement

Mortalité à J30 : 61%

34 patients jamais admis

Mortalité à J30 :13%

47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21%

101 patients refusés

206 patients proposés

Thiéry G, J Clin Oncol 2005

0

,2

,4

,6

,8

1

Su

rvie

cu

mu

lée

0 30 60 90 120 150 180

Temps (jours) après la proposition

P (log rank test) <0.0001

Refusés: Pas assez malades

Admis

Refusés: Trop malades

Pronostic des patients admis / refusés

Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Critères d’admission

• État général

• Existence d ’un projet thérapeutique

• Gravité de la maladie aiguë– Trop– Pas assez

Patients « peu » graves

• Admission PRECOCE

• Identifier les situations à risque même si le patient ne présente pas de défaillance initialement: fortes masses tumorales, syndrome de lyse, induction de leucémies aiguës…

• « Tolérance Zéro » pour les défaillances en salle– Oxygène– Remplissage– Insuffisance rénale– Troubles de conscience– Désordres métaboliques

Admis en réa(n=24)

Non admis(n=29) p

Nombre de cadrans 2,3 +/- 1 1 +/- 0,7 0.001

PaO2 (mmHg) 62 +/- 23 83 +/- 16 0.0005

Oxygène initial (L/min) 3,5 +/- 2,9 0,9 +/- 1,6 0.01

Septicémie BGN 7 1 0.01

Défaillance hépatique 14 3 0.001

302 patients en service d’hématologie53 pneumopathies cliniques

Patients Très graves:Évolution des défaillances d’organes

Entre J1 et J5

Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 %

Augmentation d’1 ou plus mortalité hosp : 80 %

Massion P. Crit Care Med 2002

Évolution des défaillances d’organes

0

1

J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J 18

2

3

4

5

6

7

8

9

10

LOD Score

Décédés

Survivants

Azoulay E, Submitted

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jou

rs a

prè

s ad

mis

sio

n

Décédés

Survivants

Délai avant ventilation et pronostic

Azoulay E. 2005

Conclusion : stratégie d’admission

Patients en échappement ou en soins palliatifs

Mauvais état général

Début de traitement

Induction de chimiothérapie

Complications spécifiques (syndrome de lyse…)

Complications de l’aplasie

Admission « préventive »

Traitement maximalise Traitement en salle

Admission LargeRéanimation d’Attente

Admission pour 3 - 4 jours

Projet thérapeutique clairAntibiothérapieTransfusionVentilationCatécholaminesDialyse….

Ré-évaluation à J3-J5Nb de défaillances

Poursuite de la réanimation

Limitation thérapeutique

Remontée en salle

Merci