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Choc septiqueDéfinition (Levy et al., ICM 2003)
• Kardiovaskuläres System– SAP ≤ 90 mmHg oder MAP ≤ 70 mmHg für ≥ 60 Minuten trotz
ausreichender Volumenzufuhr, ausreichendem Volumenstatus und Einsatz von Katecholaminen
– (gemischt) venöse Sättigung < 70%• Niere
– Diurese ≤ 0,5 ml/kg/h für ≥ 60 Min trotz ausreichender Volumenzufuhr– Anstieg des Kreatinins um ≥ 0,5 mg/dl
• Lunge– PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg (MOF) oder ≤ 200 mmHg (SOF)
iO2 ≤ 250 mmHg (MOF) oder ≤ 200 mmHg (SOF)Hg (MOF) oder ≤ 200 mmHg (SOF)zyten ≤ 80.000 G/l oder 50%-Abfall in 72 h0 G/l oder 50%-Abfall in 72 hl und Laktatwert auf 1,5-fache Norm erhöhtLaktatwert auf 1,5-fache Norm erhöhterinnungsstörung (INR > 1,5, PTT > 60 sec)
Choc septiqueDéfinition: La classification PIRO (Levy et al., ICM 2003)
ZukunftGegenwart
Dynamische Messung zellulärer Antworten auf Insult: Apoptose, Zellstress,...
Organversagen (Anzahl und Ausprägung), Scores
Organ Dysfunction
Spezifische, inflammatorischeMarker: PCT, HLA-DR, TNF-α,...SIRS-Kriterien, LaborResponse
Nachweis bakterieller Bestandteile: DNA, LPS,...
Sensibilität der kausalen Erreger, Fokussuche und -kontrolle
Insult (Infection)
Genetische Polymorphismen von Komponenten derinflammatorischen Antwort (TLR, TNF-α, HSP,...)Interaktionen zwischen Erregern und inflammatorischer Reaktion
Vorbestehende Erkrankungen, Alter, Geschlecht
Predisposition
Choc septiqueÉpidémiologie
Entlassdiagnosen (ICD-9) und Prozeduren, 7 US Bundesstaaten1,53
Angus et al.,CCM 2001
3-Monatserfassung von 23 ICU in 21 Krankenhäusern0,77Finfer et al., ICM
2004
24-h Erfassung von 47 ICU, ICU erworbene Sepsis ausgeschlossen0,54
v Gestel et al.,Crit Care 2004
Case Mix Programm (admission dataduring the first 24 h on ICU)0,51Padkin et al., CCM
2003
Nat. Health Discharge Survey (NHI), ICD-9 Codes0,81
Martin et al., NJM 2003 (1995-2000)
Mortalitätsdaten zu ICD-9, Erkrankungen mit hohem Risiko0,53-1,15Schmid et al., Eur
J H E 2002
DatenbasisFälle schwerer Sepsis
auf ICUpro 1000 Einwohner [‰]
INFLAMMATIONINFLAMMATIONChoc septiquePhysiopathologie
• Signaux de danger: molécules associées à l’agent pathogène, externes ou internes (p.e. peptidoglykane (gram+), endotoxine (gram-))activation des récepteurs spécifiques de reconnaissance de surface ou intracellulairetransduction: activation d’adaptateurs et de kinases (défense immunologique: IL-6, IL-1, TNF-α, etc.)activation des genes proinflammatoires (au premier) et antiinflammatoires (retardé)
COAGULATIONCOAGULATIONmonocyteChoc septique
Physiopathologie IL-6, IL-1
Voie tissulaire Voie intrinsèque
Facteur VII
Facteur tissulaire Facteur VIII / IX
expression de
monocyte activé
Facteur X
Fibrinogène Fibrin
Facteur II (thrombine)
COAGULATIONCOAGULATIONChoc septiquePhysiopathologie (Hack et al., CCM 2001)
AT III
TFPI
ADPase
TFVIIa
Aktivierung Fibrin
PAR
CytokinePAI-1
Normal
CAM
TM
EPCR
IIa
PC aPC
NONO PGI2
PGI2
tPA PhospholipidMikropartikel
iNOSEndothelin
CytokineChemokine
O2-RadikaleProteinasen
Inflammation
DEFAILLANCE CIRCULATOIREDEFAILLANCE CIRCULATOIREChoc septiquePhysiopathologie
• 1. Hypovolémie absolue– fuite capillaire
• augmentation de la perméabilité capillaire• dysfonction endothéliale• augmentation pression et volume du secteur interstitiel
– pertes hydro-sodées (digestives, cutanées)– hémorragie (digestive)
• 2. Hypovolémie relative– vasoplégie
• diminution de la réponse vasculaire aux vasoconstricteurs endogènes
• Liée– aux médiateurs de la réaction inflammatoire: NO, PG,
bradykinines, histamine– aux troubles métaboliques (acidose, lactate, baisse, ATP
intracellulaire)
DEFAILLANCE CIRCULATOIREDEFAILLANCE CIRCULATOIREChoc septiquePhysiopathologie
PROFIL HEMODYNAMIQUE SYSTEMIQUE↓ pression artérielle systémique↓ résistances vasculaires systémiques globales↑↑ débit cardiaque↑ FC : Stimulation sympathique, Fièvre↓ post-charge : ↑ VES
CONCLUSIONCONCLUSIONDEFAILLANCE CIRCULATOIREDEFAILLANCE CIRCULATOIREChoc septiquePhysiopathologie
Produktion und Freisetzung inflammatorischer Mediatoren in
die Blutbahn
Aktivierung PMNL und Monozyten
Endotheliale Schädigung
Störung der Mikrozirkulation
Organschädigung
Choc septiquePhysiopathologie
• au cours du choc septique, il existe :– résistance aux récepteurs aux corticoïdes– insuffisance surrénalienne– amélioration de la relation pression artérielle – dose
NA est réduite par les corticoïdes– inflammation
Choc septiquePhysiopathologie (Annane et al., AJRCCM 2006)
• insuffisance surrénalienne périphérique hautement probable si– cortisolémie totale ≤ 150 µg/l (415 nmol/l)– augmentation ≤ 90 µg/l (250 nmol/l) après 250 µg ACTH– si albuminémie ≤ 25 g/l les seuils correspondants sont 20 µg/l
(55 nmol/l) et 31 µg/l (85 nmol/l)– Probabilité très forte si hémocultures positives
• insuffisance surrénalienne périphérique hautement improbable si– cortisolémie totale ≥ 440 µg/l– augmentation ≥ 180 µg/l (250 nmol/l)
Choc septiquediagnostic (anamnese, tableau clinique, radiographie, sonographie)
Pleuraempyem
Nekrotisierende Fasciitis Endokarditis
Osteomyelitis PneumonieLeberabszeß
Sepsis
Choc septiquediagnostic (CRP vs. PCT)
PCT cutoff1,1 ng/ml:
Sensitivity97%
Specificity78%
SIRS vs. Sepsis
PCTCRPPCT
21,3(1,2-654)
108,0(62,9-167,5)
10,7(2,9-33,2)
Septischer Schock
6,2(2,2-85)
73,6(60,9-148,9)
3,2(1,7-7,4)
Schwere Sepsis
3,5(0,4-6,7)
125,6(79,4-174,6)
3,1(1,4-5,2)
Sepsis
0,6(0-5,3)
79,9(52,9-103,4)
0,4(0,2-0,7)
SIRS
Harbarth et al.,AJRCCM 2001, 164:396
Luzzani et al.,CCM 2003, 31:1737
Choc septiquediagnostic(PCT- and CRP-sequential organ failure assessment (SOFA) correlation in infected patients and noninfected patients - Castelli et al. Crit Care. 2004 )
PCT CRP
Wundinfektion?
Meningitis
Choc septiquediagnostic (cultures microbiologiques)
Abszeß?
Bakteriämie? Pneumonie?
Salmonellose?HWI?
Choc septiquediagnostic (cultures microbiologiques)
• Avant de débuter l’antibiothérapie, faire au moins 2hémocultures: une au moins par ponction veineuse transcutanée et une au moins à partir d’un dispositif intravasculaire en place depuis au moins 2 jours
• Prélèvements sur d’autres sites selon les cas (grade E)– Urines– LCR– Secrétions respiratoires– Plaies– Liquide de drain– Autre liquide biologique (liquide pleural, liquide d’ascite, …)
Choc septiquediagnostic (prélèvements microbiologiques)
• Vermeidung von Kontaminationen (Normalflora)
• Probennahme möglichst vor Antibiotikatherapie
• Angemessene Materialmengen
• Austrocknung und Temperatur-Extreme vermeiden
• Schnellstmöglicher Probentransport ins
bakteriologische Labor
• Achtung: Veränderung der Bakterienmengen
Choc septiquediagnostic (effets des maladies principales sur les résultats des cultures microbiologiques: croissance positive vs. croissance négative - Rangel-Fraustoet al., JAMA 1995)
0
10
20
30
40
50
60
70
Sepsis schwereSepsis
sept.Schock
pos neg
[% d
er P
atie
nten
, n=
1557
]
69%31%Respiratorische Erkrankungen (n=67)
65%35%GastrointestinaleErkrankungen (n=160)
69%31%Herz-Kreislauf-Erkrankungen (n=442)
63%37%Trauma (n=137)
negposErkrankungen mit SIRS
Choc septiquediagnostic (effets des co-morbidités sur les résultats des cultures microbiologiques: croissance positive vs. croissance négative - Rangel-Frausto et al., JAMA 1995)
0
50
100
150
200
Pati
ente
n m
it
schw
erer
Sep
sis
[n]
Tumor Herz Trauma Lunge GI-Trakt
andere
pos. Kultur neg. Kultur
*
* p<0.05
*
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Nachweis von• Bakteriämie• Fungämie
• Fieber/Hypothermie (auch Normothermie!)• Tachycardie, Tachypnoe• Blutdruckabfall• Leukozytose/Leukopenie• Organminderperfusion (Bewußtseinsstörung, Oligurie)• Klinischer Hinweis auf Organinfektion • Verdacht auf Katheter-assoziierte Infektion
• (‚Ausschluß‘ bei FUO)
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Die Blutkulturdiagnostik ist obligatorisch bei:
• Sepsis/SIRS
• Endokarditis
• Meningitis• Lobärpneumonie• Cholangitis• Pyelonephritis• Osteomyelitis• Eitrige Arthritis• Spondylodiszitis• Abszeß/Phlegmone
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Entnahmezeitpunkt
• Transiente, intermittierende, kontinuierliche Bakteriämie
• Möglichst früh im/nach dem Fieberanstieg (Optimal vor dem Fieberanstieg)
• Es gibt keinen Temperatur-Schwellenwert!!!
• Bei Schüttelfrost
• Bei klinischem Sepsisverdacht
• Vor Beginn einer antibiotischen Therapie
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Praktisches Vorgehen I• Hautdesinfektion
• 70% Alkohol (Jodtinktur)• Einwirkzeit 30-60 sec
• Vorbereitung der BK-Flaschen• 70% Alkohol, Einwirkzeit beachten!
• Venenpunktion
• Beimpfen der Blutkulturflaschen• ohne Wechsel der Nadel (Ohne Belüftung)• Durchmischen
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Praktisches Vorgehen II
• 2-3 Blutkulturen pro Episode
• „Simultane“ Abnahme (z.B. re/li V. cubitalis)
• Kein zeitlicher Mindestabstand
• Abnahme aus liegendem ZVK nur bei
Indikation
• Bei Verdacht auf Endocarditis lenta:
Abnahme der Blutkulturen über 2-3 Tage
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Praktisches Vorgehen III (Blutvolumen)
• Definition: Eine Blutkultur ist ein bestimmtes Volumen Blut,
welches durch eine Punktion gewonnen wird
• Die Nachweisrate steigt mit dem Volumen des untersuchten Blutes
• Erwachsene: 10-20 ml (8-10 ml/Flasche)
• Kinder: 1-5 ml
Choc septiquediagnostic (hémoculture)
Praktisches Vorgehen III (Transport)
• Schnellstmöglich
• Auch am Wochenende
• Gegenüber Abkühlung geschützt
• Aufbewahrung evtl. vorübergehend
(über Nacht) bei Raumtemperatur,
nicht im Brutschrank !!!
Choc septiquetraitement (antibiotiques: Iregui et al., Chest 2002)
Sterblichkeit im Krankenhaus VAP abhängige Sterblichkeit
0
20
40
60
80
AB mit VerzögerungAB ohne Verzögerung
P<0,01
0
20
40
60
80
AB mit VerzögerungAB ohne Verzögerung
P = 0,001
Choc septiquetraitement (contrôle du foyer septique))
• Recherche d’un point de départ et action sur celui-cipar drainage d’un abcès (radiologique ou chirurgical) ou débridement chirurgical.
• Choisir la méthode la moins délétère sur le planphysiologique et la plus adaptée au but clinique.
• Réaliser le contrôle du point de départ dès qu’unpoint de départ nécessitant un contrôle est mis enévidence.
• Enlever toute voie vasculaire, source potentielled’infection, rapidement une fois mises en place denouvelles voies vasculaires.
Choc septiquetraitement
• Hämodynamische Stabilisierung (remplissage)
• Glucocorticoide• Airwaymanagement und Beatmung• Thromboseprophylaxe• Ernährung• Intensivierte Insulintherapie• Ulkusprophylaxe• Nierenersatzverfahren• Gabe von Blut und Blutprodukten• Sedierung
Choc septiquetraitement (remplissage)
• À débuter immédiatement si hypotension artérielle ou élévation des lactates avec des objectifs thérapeutiques
• Produits utilisables– Cristalloïdes– colloïdes de synthèse ou naturelles, concentrés
globulaires
Choc septiquetraitement (remplissage)Early goal-directed therapy (Rivers et al., NJM 2001)
Ziele erreicht ?
CVPVolumenersatz (über 30 Min)
(Kristalloide 500-1000 ml,Kolloidale 300-500 ml)
< 8 mmHg
8-12 mmHg
MAP Vasoaktive Substanzen< 65 mmHg
> 90 mmHg
≥ 65 und ≤ 90 mmHg
ScvO2 Transfusion bis Hk ≥ 30%< 70%
≥ 70%
≥ 70%
Dobutamin(max. 20 µg/kg/Min)
< 70%
Schwere Sepsis 47%Septischer Schock 53%
Notaufnahme(≥ 6 h)
Choc septiquetraitement (remplissage)Early goal-directed therapy (Rivers et al., NJM 2001)
NNT = 8
0
10
20
30
40
50
60
schwereSepsis
septischerSchock
28-dLetalität
60-dLetalität
Standardtherapie EGDT
P=0,01
P=0,03P=0,04
P=0,06
Anz
ahl P
atie
nten
[%]
Choc septiquetraitement (remplissage)
objectifs thérapeutiques
• PVC 8-12 mm Hg• PAM ≥ 65 mm Hg• Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h• SvO2 ≥ 70%
Choc septiquetraitement (remplissage)
• Test de remplissage chez les patients avec une pression de perfusion tissulaire inadéquate à un débitde 500-1000 ml de cristalloïdes ou 300-500 ml decolloïdes en 30 minutes et répéter si la pression artérielle ou la diurèse n’augmentent pas ET qu’il n’ya pas d’argument pour une hypervolémie.
• Seuil transfusionnel– 70-80 g/l (pas d‘ischémie coronaire chronique)– 90-100 g/l (avec ischémie coronaire chronique)
Choc septiquetraitement (remplissage)
• Si hypotension artérielle persistante malgré leremplissage ou parfois simultané au remplissage siPA diastolique < 40 mm Hg
• Vasoconstricteurs disponibles– Noradrénaline (En première ligne)– Adrénaline– Vasopressine
• Considérer dobutamine comme inotrope en cas de bas-débit cardiaque malgré le remplissage. Continuerà titrer les vasopresseurs avec un objectif de PAM ≥ 65 mm Hg.
Choc septiquetraitement
• Hämodynamische Stabilisierung• Glucocorticoide
• Airwaymanagement und Beatmung• Thromboseprophylaxe• Ernährung• Intensivierte Insulintherapie• Ulkusprophylaxe• Nierenersatzverfahren• Gabe von Blut und Blutprodukten• Sedierung
Choc septiquetraitement (corticostéroïdes pour insuffisance surrénalienne)(Annane et al., JAMA 2002)
Beginn septischer Schock
< 3 (8) hTherapie: 4 x 50 mg Hydrocortison / Tag
1 x 50 µg 9-α-fludrocortison
Tag 7
Tag 365 (1 Jahr)
Entlassung Hospital
Tag 28
Beobachtung / Datenerfassung
Entlassung ICU
Tag 0
Einschluss / Randomisierung / Synacthen-Test*
* Non-Responder∆-Serum-Cortisol < 9 µg/dl76,5% (229/299)
61 %
55 %
Choc septiquetraitement (corticostéroïdes pour insuffisance surrénalienne)(Annane et al., JAMA 2002)
39 %
45 %
63 %
53 %
Choc septiquetraitement (corticostéroïdes pour insuffisance surrénalienne)(Annane et al., JAMA 2002)
Choc septiquetraitement (corticostéroïdes pour insuffisance surrénalienne)
• fortes doses (30 mg/kg/j methylprednisolone) récoces sont dangereuses
• faibles doses de hydrocortisone chez des patients enchoc septique sevère sous catécholamines depuis 48 heures peuvent réduire le choc et peut-être augmenter la survie (résultats contredictoires)
Choc septiquetraitement
• Hämodynamische Stabilisierung• Glucocorticoide• Airwaymanagement und Beatmung• Thromboseprophylaxe• Ernährung• Intensivierte Insulintherapie
• Ulkusprophylaxe• Nierenersatzverfahren• Gabe von Blut und Blutprodukten• Sedierung
Choc septiquetraitement (insuline)van den Berghe et al., NJM 2001
BZ > 150 mg/dl
BZ 110-150 mg/dl
BZ < 110 mg/dl
BZ < 110 mg/dlBZ 110-150 mg/dlBZ > 150 mg/dl
p = 0,026
Choc septiquetraitement (insuline)van den Berghe et al., NJM 2001
• frühe parenterale Ernährung • 200-260 g/d Glucose am OP-Tag• 1. po-Tag 20-30 kcal/kgKG + Eiweiss
• überwiegend chirurgische Patienten• kardiochirurgisch (62,5%)• andere chirurgische Eingriffe (29%)• internistisch (8,5%)
• keine Angabe der 28-Tage-Sterblichkeit
Choc septiquetraitement (insuline)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Hyp
ogly
käm
ie (
BZ<
40 m
g/dl
)[%
der
Pat
ient
en]
v.d. Berghe2001
v.d. Berghe2006
Glucontrol VISEP Gandhi 2007*
Intensivierte Insulintherapie Kontrollgruppe
p < .001
* BZ < 60 mg/dl
ns
p < .001
Choc septiquetraitement (Antithromibine III)Weitz J, NJM 1997
Heparinbindungsstelle = Bindungsstelle für Glycosaminoglycane
Choc septiquetraitement (proteine C activée)Key et al., Curr Op Hematol 2002
• Vitamin-K-abhängiges Glycoprotein
• Synthese in Hepatozyten• Proteolytische Inaktivierung
des F Va und F VIIIa• Direkte Neutralisation von
PAI-1• Indirekte Inaktivierung von
Thrombin-aktiviertem Fibrinolyseinhibitor (TAFI)
• Direkte anti-inflammatorische Effekte (reduzierte Transkription von NF-kB Untereinheiten und damit reduzierte Expression von CAM etc., Hochregulation anti-apoptotischer Gene, Inhibierung von Monozyten)
Choc septiquetraitement (proteine C activée)Ely et al., CCM 2003
infusion period post-infusion period
252,4 %
20patients
[n]with
bleedingevents
15
1,2 % 1,0 % 1,1 %10
5
0Xigris® Placebo
Choc septiquetraitement (proteine C activée)Ely et al., CCM 2003
Die aPC-abhängige, absolute Reduktion des Risikos zu Versterben steigt mit dem Schweregrad der Erkrankung
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