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Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 1
Dépistage des BMR :
synthèse des recommandations
SF2H de 2009 pour le microbiologiste
Bruno GrandbastienService de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d’Infectiologie
CHRU de Lille
Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille Nord de France
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 2
www.sf2h.net
Prévention de la transmission croisée :
-stratégie
-précautions standard
-dépistage et précautions
complémentaires de type « contact »
www.sf2h.net
www.hcsp.fr
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 3
Démarche : 3 grandes questions
• Politique générale de maîtrise de la transmission croisée
• Définition et place des précautions standard : comment éviter
– la transmission à un patient ?
– la transmission soigné-soignant ?
• Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes
– modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge
– mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions « contact »
– quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires ?
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 4
Un repère méthodologique :
la construction des recommandations• Analyse critique de la littérature
• Rédaction– argumentaire scientifique– propositions de recommandations
• Cotation des recommandations par le groupe des experts (2 tours min)
• Notions d’accord– Accord fort « il est fortement recommandé … »
= tous les experts sauf 1 ou 2 (selon nb de notes) cotent• 7 à 9 : « Accord Fort positif » (Fort +)• 1 à 3 : « Accord Fort négatif » (Fort -)
– Accord modéré « il est recommandé … »= la médiane de cotation• ≥ 7 : « Accord Modéré positif » (Mod +)• ≤ 3 : « Accord Modéré négatif » (Mod -)
– Absence de consensus
1 2 3 4 5 6 7 8 9
à écarter absolument à garder absolument
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 5
Cibles de ces recommandations
Surveiller et Prévenir les IAS, 2010
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 6
Cibles microbiologiques (1)
• Il est fortement recommandé de privilégier le
dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de
transmission croisée », dont les BMR, pour lesquels la
transmission croisée joue un rôle essentiel (exemple :
SARM)
• …
(R42)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 7
Cibles microbiologiques (2)
• …
• A l’inverse, il est fortement recommandé de ne pas
privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance
principale de la pression de sélection
(entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases EBCASE …)
(R42)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 8
Pourquoi dépister à la recherche de
BMR ?
• Prise en charge individuelle :
– mesures d’hygiène
– adaptation d’une antibiothérapie probabiliste
– décontaminer (?)
• Prise en charge collective
– mesures d’hygiène : maîtrise du réservoir
Rôle de conseil du microbiologiste :
microbiologie clinique
microbiologie et hygiène
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 9
Impact d’une politique « search and isolate »
• Politique BMR :
– dépistage systématique à l’admission et toutes les semaines
– précautions d’hygiènes ++ en cas de positivité
55,1%
20,0%
55,1
50,548,8
45,343,7
38,8
33,9
40,5
33,6
28,730,4
24,922,8
2020
40
60
199319941995
1996199719981999
200020012002
2003200420052006
% M
RS
A/S
. a
ure
us
V. Jarlier V, AP-HP (http://www.invs.sante.fr/beh)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 10
Impact d’une politique de maîtrise des
BMR
• Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les mesures de contrôle de l'infection
– étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2)– absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle
• Résultats
patients infectés/colonisés P1 P2 p
SARM 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004
K pneumoniae (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%) 0.025
Souweine B. JHI 2000
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 11
Impact d’une politique de maîtrise des
BMR
• Mesures de contrôle de l'infection ?
– dépistage systématique à l'admission et durant
l'hospitalisation
– « isolement septique » :
– identification
– antisepsie des mains
– port de gants, de surblouse
– toilette à la chlorhexidine de tous les patients
– Mupirocine chez les patients porteurs de SARM
Souweine B. JHI 2000
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 12
Le dépistage pour évaluer le risque
infectieux
SourceType de
services
Incidence
(dépistage +)
Restés ignorés
(%)*
Girou E Réa 7,5 50
Lucet JC Réa 6,9 55
Talon D SSR 11,6 70
Sax HLong
séjour (LS)7,3 91
Gaspard PLS
gériatrique17,9 96
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 13
Politique de dépistage
• Il est fortement recommandé que le CLIN *, dans le
cadre d’une politique générale d’établissement
(définie en R3) :– …
– définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes,
dont les BMR en accord avec les recommandations
nationales,
– actualise régulièrement la politique locale de dépistage.
(R40)
* CLIN ou toute autre organisation choisie par l’établissement
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 14
Politique de dépistage adaptée
• Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de
dépistage adaptée à chaque secteur de soins
• La situation épidémiologique d’un service ou d’un
secteur peut justifier une stratégie spécifique de
dépistage.
(R41)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 15
Dépistage SARM à l’admission
Réa court séjour SSR SLD
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque d’infection
ou
systématiquement
si épidémie récente
ou installée
(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
hors épidémie
récente
ou installée
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 16
Patient à haut risque de portage SARM
• ancien porteur de SARM
• provenant de services en situation épidémique
(SSR et SLD notamment)
• fréquemment hospitalisé
• âge élevé
• prise d’antibiotiques
• présence de lésions cutanées
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 17
Patients à haut risque de portage de
SARM en réanimation
Arch Intern Med 2003
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 18
Dépistage SARM à l’admission
Réa court séjour SSR SLD
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage et
absence
d’épidémie récente
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque d’infection
ou
systématiquement
si épidémie récente
ou installée
(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
hors épidémie
récente
ou installée
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque de portage
si épidémie récente
ou installée
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 19
Dépistage SARM à l’admission
Réa court séjour SSR SLD
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage et
absence
d’épidémie récente
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque d’infection
ou
systématiquement
si épidémie récente
ou installée
A l’admission :
dépistage
chez les patients
à risque en cas
d’épidémie
récente
A
l’admission :
pas de
dépistage
(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
hors épidémie
récente
ou installée
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque de portage
si épidémie récente
ou installée
Dépistage
limité aux patients
à risque de portage
Pas de dépistage
si portage faible
ou absence
d’épidémie
récente
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 20
Dépistage SARM à l’admission
Réa court séjour SSR SLD
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage et
absence
d’épidémie récente
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque d’infection
ou
systématiquement
si épidémie récente
ou installée
A l’admission :
dépistage
chez les patients
à risque en cas
d’épidémie
récente
A
l’admission :
pas de
dépistage
(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
hors épidémie
récente
ou installée
A l’admission :
dépistage des
patients à haut
risque de portage
si épidémie récente
ou installée
Dépistage
limité aux patients
à risque de portage
Pas de dépistage
si portage faible
ou absence
d’épidémie
récente
Prélèvement nasal et prélèvement de plaie chronique
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 21
Dépistage SARM en cours de séjour
Juste avant
la sortie :
pas de dépistage
Réa court séjour SSR SLD
En cours de
séjour ou
avant
transfert
en MCO :
pas de
dépistage
En cours de séjour :
dépistage
régulier
si dépistage
réalisé à
l’admission
Juste avant
la sortie :
pas de dépistage
En cours de séjour :
pas de dépistage
régulier
(R46-47, 50-51 et 55-57)
Juste avant
la sortie :
pas de dépistage
En cours de
séjour :
pas de dépistage
régulier
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 22
Dépistage des EBLSE
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Pas de dépistage
juste avant la sortie
Réa court séjour SSR SLD
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage et
absence
d’épidémie récente
ou installée
A l’admission :
dépistage
si épidémie récente
ou installée
Dépistage
à l’admission
en cas
d’épidémie
récente
ou installée
impliquant une
souche
épidémique
(R58 à 65)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
hors épidémie
récente
ou installée
A l’admission :
dépistage
si épidémie récente
ou installéeAd
mis
sio
nE
n c
ou
rs d
e s
éjo
ur
Pas de dépistage
juste avant la sortie
Pas de dépistage
régulier
Prélèvement par écouvillon rectal
sinon, pas
de dépistage :
- à l’admission
- en cours de
séjour
- avant la sortie
Pas de
dépistage :
- à l’admission
- en cours de
séjour
- avant
transfert
en MCO
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 23
Dépistage de Pseudomonas aeruginosa
Pas de dépistage
juste avant la sortie
Réa court séjour SSR SLD
Pas de dépistage
sauf épidémie
caractérisée
A l’admission :
dépistage
si épidémie clonale
récente
ou installée
(R66 à 71)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
Ad
mis
sio
nE
n c
ou
rs d
e s
éjo
ur
Gorge, aspiration trachéale et écouvillon rectal
Dépistage
régulierLégende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 24
Dépistage de Acinetobacter baumannii
Pas de dépistage
juste avant la sortie
Réa court séjour SSR SLD
Pas de dépistage
sauf épidémie
récente
ou
pour patients
à risque de
portage
A l’admission :
dépistage
si épidémie récente
ou installée
avec souche
épidémique
(R72 à 78)
Pas de dépistage
si faible incidence
de portage
Ad
mis
sio
nE
n c
ou
rs d
e s
éjo
ur
Ecouvillon rectal et gorge
Dépistage
régulier si dépistage
à l’admission Pas de dépistage
en cours de séjour
Légende :
Il est fortement
recommandé
Il est recommandé
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 25
Timing d’un éventuel dépistage
• Dépistage à l’admission …
• En dehors d’une situation d’épidémie et pour tout
secteur (en réanimation, SSR-SLD ou MCO), un
dépistage hebdomadaire ne sera envisagé que si un
dépistage a été réalisé à l’admission.
(R44)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 26
Technique de dépistage
• SARM : (R57)
– écouvillon nasal
– plaie cutanée chronique
• EBLSE : (R65)
– écouvillon rectal
mais pas sur plaie cutanée chronique
• Pseudomonas aeruginosa : (R71)
– gorge ou aspiration trachéale
– écouvillon rectal
• Acinetobacter baumannii : (R78)
– écouvillon rectal
– gorge
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 27
Dépistage :
points non consensuels
� place des méthodes rapides de dépistage :
– données insuffisantes dans l’état actuel des connaissances pour conclure à
leur utilité
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 28
Délais de réponse
Chapman
Milieux
chromogènesMilieux
avec AB
PCR
Dépistage
24 h. 48 h. 72 h.
Diapo empruntée à JC Lucet
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 29
Dépistage :
points non consensuels
� place des méthodes rapides de dépistage :
– données insuffisantes dans l’état actuel des connaissances pour conclure à
leur utilité
� indications spécifiques de dépistage de SARM :
– limiter le dépistage à l’admission en réanimation aux seuls patients à risque
de portage
– dépister à l’admission en MCO hors réanimation en dehors des situations
d’épidémie récente ou installée
� indications spécifiques de dépistage d’EBLSE
– réaliser un dépistage à l’admission en réanimation limité aux seuls patients
à risque de portage
– réaliser un dépistage régulier d’un patient au cours de son séjour en
réanimation
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 30
Dépistage :
points non consensuels
� technique de dépistage de SARM
– réaliser un dépistage par écouvillon rectal, de gorge, d’aisselle ou du
périnée
� technique de dépistage d’EBLSE
– réaliser un dépistage par échantillon de selles ou d’urine
� technique de dépistage de Pseudomonas aeruginosa
– rechercher spécifiquement sur plaie chronique ;
� technique de dépistage d’Acinetobacter baumannii
– rechercher spécifiquement sur un écouvillonnage d’aisselle et de périnée
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 31
Le dépistage : pour quoi faire ?
• Le dépistage des bactéries multi résistantes aux
antibiotiques (BMR) est utile à la mise en œuvre
des précautions complémentaires …
(R43)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 32
Politique de précautions complémentaires
• Il est fortement recommandé que le CLIN, dans le cadre
d’une politique générale d’établissement (définie en R3):
– définisse les micro-organismes justifiant de précautions
complémentaires de type contact (en fonction de la
prévalence de ces micro-organismes, de l'observance de
l'hygiène des mains, et selon le type d'activité ...),
– …
(R40)
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 33
ouiStaphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
ouiA. baumannii sensible uniquementà l’imipénème
ouiEntérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu
ouiP. aeruginosa résistant à l’imipénèmeet à d’autres antibiotiques
Cibles des précautions complémentaires
• Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes
comme nécessitant des précautions complémentaires de type
contact : (R2 et R84)
ouiClostridium difficile *
* Recommandations nationales
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 34
nonAcinetobacter baumanniiphénotype sauvage
nonAcinetobacter baumannii résistantà la ticarcilline
non sauf en NN*Entérobactérie hyperproductrice de Céphalosporinase dériprimée
Cibles des précautions complémentaires
Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes
comme ne nécessitant pas des précautions
complémentaires de type contact (R84)
*néonatologie
Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 35
PC
BMR
1999Isolt
1998
Conclusions
Précautions standard 1998
Précautions standard 2009
• une volonté d’affichage pour le socle des
« précautions standard »
• une place précise pour le dépistage
Mesures spécifiques (C. difficile, ERG, EPC, BHR …)
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