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DEUXCASPRATIQUESD’ORTHOPTIE

Casclinique1

• MadameS.amènesafilleuniqueAnna,2anscarellearemarquéquesonœildroittournedeplusenplussouventversl’intérieur.

• Al’interrogatoire,vousapprenezquelepèred’Annaaportédeslunettesdansl’enfance,qu’iln’yapaseudeproblèmeobstétricalninéonatal.

• Aprèsexamenclinique,vousconstatezeffectivementdemanièreisolée,unedéviationpermanentedesonœildroit.

Quelestlediagnosticleplusprobable?

Strabismeconvergentouésotropie

Querechercheràl’interrogatoire?

• Dated’apparitiondessymptômes• ATCDophtalmologiquesfamiliaux(strabisme,amétropieforte,amblyopie,cataractecongénitale)

• ATCDobstétricauxetnéonataux• ATCDgénéraux,malformations• Lanotiondetraumatisme

Querechercheràl’examenclinique?

• Anomalieoculaireassociée(leucocorie ,mégalocornée ,transparencedelacornée)• Etuderapidedelamobilitéoculaireàlarecherched’uneparalysieoculomotrice• Recherched’unnystagmus• Recherched’uneamblyopie(AVrapide)• Recherchedel’existenced’unevisionbinoculaireàl’aidedutestdeLang

Quelssontlesdiagnosticsdifférentiels?

• Epicanthusethypertélorisme(microstrabisme,intérêtdutestdeLang)

• Paralysieoculomotrice• Troublephorique (intérêtdutestdeLang)

Quelleestvotreattitudedevantlecasd’Anna?

• Lasecrétairedel’ophtalmologistevousdonneoudonneauxparentsunRDVdans6mois

• QUEFAITESVOUS?

NON!C’ESTURGENCE

• Consultationorthoptiquerapidepourcommencer

• Consultationophtalmologiquecomplèteaveccycloplégique,donnéerapidementparl’orthoptiste

• Priseenchargeconjointeorthoptiqueetophtalmologiqueparlasuite

POURQUOI?

• Quelleestlacomplicationàredouterencasderetarddepriseencharge?

• Quandcettecomplicationest-elledéfinitive?• Est-ilencoreutiled’adresserunenfantde7anspourunepriseenchargedel’amblyopie?

• Amblyopiefonctionnelle• Aprèsl’âgede6ans• Biensûrontentetoutdemêmeuntraitementd’amblyopiededernièrechance

QuellessontdanslesgrandesligneslesétapesduTTTdecestrabisme

Priseenchargeorthoptique

• Confirmationdudiagnosticd’ésotropie• Mesuredel’angledustrabisme• Recherchedel’alternance• Rechercheetpriseenchargedel’amblyopie• Consultationsfréquentesmensuellesendébutdetraitement

Priseenchargeophtalmologique

• Mesuredel’acuitévisuelleavecetsanscycloplégique

• ExamencliniquecompletdelatransparencedesmilieuxetduFO

• Correctionoptiquetotalesibesoin• Miseenplaceduttt del’amblyopieconjointementavecl’orthoptiste

• Surveillancerégulièredel’acuitévisuelle

AquoisertlacycloplégieQuelssontlesdifférents

cycloplégiques

Cycloplégiques

• Paralysiedel’accommodationpourobteniruneréfractionobjectiveetprescrireunecorrectionoptiquetotale

• Ladilatationpupillairepermetégalementderéaliserlefondd’oeil

• Atropine0,3/0,5/1%systématiqueencasdestrabisme

• Skiacol aprèsunan• Mydriaticum

Chirurgie

• Généralemententre3et5ansparfoisplustôtencasdefixationcroisée

Reculdes2droitsinternes

Importancedusuividupostopératoire

• Surtoutchezlesenfantsopérésjeunes• Suividel’acuitévisuelle• Traquerl’amblyopie• Importancedumaintientdelacorrectionoptique

Casclinique2

• MrA.62ansconsultecardepuishierilseplaintd’unediplopie,safemmetrouvequesonœiltourneversl’intérieur

• Al’interrogatoirevousapprenezqu’ilesthypertenduetdiabétique

• Al’examenclinique,vousconstatezdemanièreisoléeunedéviationdesonœilgaucheversl’intérieuretdansleregardà gauchecemêmeœilnedépassepaslalignemédiane,etladiplopieestplusmarquée

Quelestlediagnosticleplusprobable?

UneparalysieoculomotriceduVI

• Diplopiehorizontalemaximaleouaccruedansleregardendehors,iciagauche

• Strabismeconvergentdel’OG• Paralysiedel’abductiondel’OG

Querechercheral’interrogatoire?

• Leterrain:âgedupatient,ATCDoculairesetgénéraux,notammentdiabète,HTA,maladiemétaboliqueouendocrinienne

• Lescirconstancesdesurvenue:notiondetraumatisme,survenuelorsd’uneffortphysiqueoupsychique

• Lemodedesurvenue:brutalouprogressif• Lessignesassociés:douleurs,vertiges,céphalées,nausées

Quelssontlesdiagnosticsdifférentiels?

• Décompensationd’untroubleancien,ancienstrabismeoud’unephorie-tropie

• Spasmesdeconvergence• Ladiplopiemonoculaire:éliminerunproblèmecornéen,irienoucristallinien>àadresserchezl’ophtalmologiste

QuelleestvotreattitudeaadopterdevantMrA.?

C’estuneURGENCE• Ladiplopiebinoculairedisparaital’occlusiond’undes2yeux,liéeauntroubleduparallélismeoculomoteuravecgénéralementuneimplicationneurologiqueouorbitairenécessitantunepriseenchargeurgente

• PrévoiruneIRM:l’examendechoix,lescannerpeutconservercertainesindications,unbilansanguincomplet,danslecadred’undiabètemaléquilibréouconnuàfaireenpremièreintention

• Consultationenurgenceconjointechezl’ophtalmologisteetl’orthoptiste

CauseslesplusfréquentesdesPOMduVI

• Atteinteischémique• HTIC• MaladiedeHorton• Sinéoplasieconnue:rechercherunemétastaseosseuse

Priseenchargeorthoptiqueetophtalmologique

• MesureacuitévisuelleavecexamencompletdelatransparencedesmilieuxetFO

• ConfirmationdudiagnosticdePOMduVIobjectivéparunexamendeLancaster

• Miseenplaced’uneocclusionsidiplopietrèsimportantepuisd’unprisme

• Surveillancerégulièreparl’orthoptistejusqu’àdisparitioncomplètedeladiplopieouincorporationd’unprismedanslalunetteetsitrèsinvalidant,puischirurgiemaisrare

RappelsurlesnerfsoculomoteursNerfs Fonction Musclesinnervés Symptomatologie

NerfVI Droitinterne(latéral)

Abducteur Diplopie horizontale,strabismeconvergent

NerfIV Grand oblique(obliquesupérieur)

Abaisseur,abducteur,intorteur

Diplopie verticalemaxdansleregardenbasetendedans,inclinaisonetrotationdelatêteducotéopposé

Nerf III Droit supérieurDroitinférieurDroitexterne(médial)Petitoblique(obliqueinferieur)Releveurdelapaupière

Elévateur, abaisseur,abducteuretextorseur

Extrinsèque:diplopieverticaleetoblique,ptosisIntrinsèque(parasympathique):mydriase

Caractéristiquesdeladiplopie• Horizontale(doitinterneetexterne),verticale(droitsupérieuret

inférieur),parfoisoblique• Apparitionprogressive(lésiond’originenerveuse)• Apparitionbrutale(lésionvasculaire)• CéphaléeetIIIcomplet(anévrismeenvoiederupture)• AtteinteduVI,V2,III,IV,VI(sinuscaverneux)• SyndromedeClaudeBernardHorner (dissectioncarotidienne)• Traumatisme(fractureplancherdel’orbite)• Souffleorbitaire(fistulecarotido-caverneuse)• Diabète,HTA(lésionischémiquetronculaire)• Diplopieetexophtalmie(maladiedeBasedow,tumeursdel’orbite)• Diplopieetdouleur(anévrismeintracrânien)

MERCI

FlorenceHAURYOrthoptiste