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DEUXCASPRATIQUESD’ORTHOPTIE
Casclinique1
• MadameS.amènesafilleuniqueAnna,2anscarellearemarquéquesonœildroittournedeplusenplussouventversl’intérieur.
• Al’interrogatoire,vousapprenezquelepèred’Annaaportédeslunettesdansl’enfance,qu’iln’yapaseudeproblèmeobstétricalninéonatal.
• Aprèsexamenclinique,vousconstatezeffectivementdemanièreisolée,unedéviationpermanentedesonœildroit.
Quelestlediagnosticleplusprobable?
Strabismeconvergentouésotropie
Querechercheràl’interrogatoire?
• Dated’apparitiondessymptômes• ATCDophtalmologiquesfamiliaux(strabisme,amétropieforte,amblyopie,cataractecongénitale)
• ATCDobstétricauxetnéonataux• ATCDgénéraux,malformations• Lanotiondetraumatisme
Querechercheràl’examenclinique?
• Anomalieoculaireassociée(leucocorie ,mégalocornée ,transparencedelacornée)• Etuderapidedelamobilitéoculaireàlarecherched’uneparalysieoculomotrice• Recherched’unnystagmus• Recherched’uneamblyopie(AVrapide)• Recherchedel’existenced’unevisionbinoculaireàl’aidedutestdeLang
Quelssontlesdiagnosticsdifférentiels?
• Epicanthusethypertélorisme(microstrabisme,intérêtdutestdeLang)
• Paralysieoculomotrice• Troublephorique (intérêtdutestdeLang)
Quelleestvotreattitudedevantlecasd’Anna?
• Lasecrétairedel’ophtalmologistevousdonneoudonneauxparentsunRDVdans6mois
• QUEFAITESVOUS?
NON!C’ESTURGENCE
• Consultationorthoptiquerapidepourcommencer
• Consultationophtalmologiquecomplèteaveccycloplégique,donnéerapidementparl’orthoptiste
• Priseenchargeconjointeorthoptiqueetophtalmologiqueparlasuite
POURQUOI?
• Quelleestlacomplicationàredouterencasderetarddepriseencharge?
• Quandcettecomplicationest-elledéfinitive?• Est-ilencoreutiled’adresserunenfantde7anspourunepriseenchargedel’amblyopie?
• Amblyopiefonctionnelle• Aprèsl’âgede6ans• Biensûrontentetoutdemêmeuntraitementd’amblyopiededernièrechance
QuellessontdanslesgrandesligneslesétapesduTTTdecestrabisme
Priseenchargeorthoptique
• Confirmationdudiagnosticd’ésotropie• Mesuredel’angledustrabisme• Recherchedel’alternance• Rechercheetpriseenchargedel’amblyopie• Consultationsfréquentesmensuellesendébutdetraitement
Priseenchargeophtalmologique
• Mesuredel’acuitévisuelleavecetsanscycloplégique
• ExamencliniquecompletdelatransparencedesmilieuxetduFO
• Correctionoptiquetotalesibesoin• Miseenplaceduttt del’amblyopieconjointementavecl’orthoptiste
• Surveillancerégulièredel’acuitévisuelle
AquoisertlacycloplégieQuelssontlesdifférents
cycloplégiques
Cycloplégiques
• Paralysiedel’accommodationpourobteniruneréfractionobjectiveetprescrireunecorrectionoptiquetotale
• Ladilatationpupillairepermetégalementderéaliserlefondd’oeil
• Atropine0,3/0,5/1%systématiqueencasdestrabisme
• Skiacol aprèsunan• Mydriaticum
Chirurgie
• Généralemententre3et5ansparfoisplustôtencasdefixationcroisée
Reculdes2droitsinternes
Importancedusuividupostopératoire
• Surtoutchezlesenfantsopérésjeunes• Suividel’acuitévisuelle• Traquerl’amblyopie• Importancedumaintientdelacorrectionoptique
Casclinique2
• MrA.62ansconsultecardepuishierilseplaintd’unediplopie,safemmetrouvequesonœiltourneversl’intérieur
• Al’interrogatoirevousapprenezqu’ilesthypertenduetdiabétique
• Al’examenclinique,vousconstatezdemanièreisoléeunedéviationdesonœilgaucheversl’intérieuretdansleregardà gauchecemêmeœilnedépassepaslalignemédiane,etladiplopieestplusmarquée
Quelestlediagnosticleplusprobable?
UneparalysieoculomotriceduVI
• Diplopiehorizontalemaximaleouaccruedansleregardendehors,iciagauche
• Strabismeconvergentdel’OG• Paralysiedel’abductiondel’OG
Querechercheral’interrogatoire?
• Leterrain:âgedupatient,ATCDoculairesetgénéraux,notammentdiabète,HTA,maladiemétaboliqueouendocrinienne
• Lescirconstancesdesurvenue:notiondetraumatisme,survenuelorsd’uneffortphysiqueoupsychique
• Lemodedesurvenue:brutalouprogressif• Lessignesassociés:douleurs,vertiges,céphalées,nausées
Quelssontlesdiagnosticsdifférentiels?
• Décompensationd’untroubleancien,ancienstrabismeoud’unephorie-tropie
• Spasmesdeconvergence• Ladiplopiemonoculaire:éliminerunproblèmecornéen,irienoucristallinien>àadresserchezl’ophtalmologiste
QuelleestvotreattitudeaadopterdevantMrA.?
C’estuneURGENCE• Ladiplopiebinoculairedisparaital’occlusiond’undes2yeux,liéeauntroubleduparallélismeoculomoteuravecgénéralementuneimplicationneurologiqueouorbitairenécessitantunepriseenchargeurgente
• PrévoiruneIRM:l’examendechoix,lescannerpeutconservercertainesindications,unbilansanguincomplet,danslecadred’undiabètemaléquilibréouconnuàfaireenpremièreintention
• Consultationenurgenceconjointechezl’ophtalmologisteetl’orthoptiste
CauseslesplusfréquentesdesPOMduVI
• Atteinteischémique• HTIC• MaladiedeHorton• Sinéoplasieconnue:rechercherunemétastaseosseuse
Priseenchargeorthoptiqueetophtalmologique
• MesureacuitévisuelleavecexamencompletdelatransparencedesmilieuxetFO
• ConfirmationdudiagnosticdePOMduVIobjectivéparunexamendeLancaster
• Miseenplaced’uneocclusionsidiplopietrèsimportantepuisd’unprisme
• Surveillancerégulièreparl’orthoptistejusqu’àdisparitioncomplètedeladiplopieouincorporationd’unprismedanslalunetteetsitrèsinvalidant,puischirurgiemaisrare
RappelsurlesnerfsoculomoteursNerfs Fonction Musclesinnervés Symptomatologie
NerfVI Droitinterne(latéral)
Abducteur Diplopie horizontale,strabismeconvergent
NerfIV Grand oblique(obliquesupérieur)
Abaisseur,abducteur,intorteur
Diplopie verticalemaxdansleregardenbasetendedans,inclinaisonetrotationdelatêteducotéopposé
Nerf III Droit supérieurDroitinférieurDroitexterne(médial)Petitoblique(obliqueinferieur)Releveurdelapaupière
Elévateur, abaisseur,abducteuretextorseur
Extrinsèque:diplopieverticaleetoblique,ptosisIntrinsèque(parasympathique):mydriase
Caractéristiquesdeladiplopie• Horizontale(doitinterneetexterne),verticale(droitsupérieuret
inférieur),parfoisoblique• Apparitionprogressive(lésiond’originenerveuse)• Apparitionbrutale(lésionvasculaire)• CéphaléeetIIIcomplet(anévrismeenvoiederupture)• AtteinteduVI,V2,III,IV,VI(sinuscaverneux)• SyndromedeClaudeBernardHorner (dissectioncarotidienne)• Traumatisme(fractureplancherdel’orbite)• Souffleorbitaire(fistulecarotido-caverneuse)• Diabète,HTA(lésionischémiquetronculaire)• Diplopieetexophtalmie(maladiedeBasedow,tumeursdel’orbite)• Diplopieetdouleur(anévrismeintracrânien)
MERCI
FlorenceHAURYOrthoptiste