Deuxième Rencontre Régionale de Cancérologie Gynécologique

Deuxième Rencontre Régionale de

Cancérologie Gynécologique

Jeudi 8 avril 2004

Introduction

Docteur Philippe BOISSELIER

Chatellerault

Modérateurs

Dr Christian ROBERT (St Maixent)

Dr Denis TARIEL (Angoulème)

Dr Jérome MENARD (La Rochelle)

Traitement hormonal substitutif et risque de

cancer du sein

Pr Guillaume MAGNIN

Facteur de risque du cancer du sein

Age

Durée d ’exposition aux stéroïdes sexuels

Mutations génétiques

Stéroïdes sexuels et cancer du sein

E2 et P ne sont pas des oncogènes

Ils régulent l ’expression de nombreux oncogènes, la synthèse de facteurs de croissance et de facteurs anxiogènes, ils transforment des proto-oncogènes en oncogènes

Ils modulent le cycle cellulaire

30 50Ans

Incidencecancer du sein

x

x

x

x

x

x

xx x x x

Sans THS

°°

° °

°Avec THS

1,028

RR parannée de retardde la ménopause

1,023

RR parannée de

THS

RR de cancer du sein

Coll Gr Horm Fact Breast Ca.Lancet, 1997; 350: 1047-59

- par année de retard d’apparition de la ménopause- par année de THSSelon la méta-analyse du Lancet

RR1,034

1,021

1,036

1,011

Importance du risque

Méta analyse Oxford 1997 RR globale 1.14 RR à 5 ans 1.35

WHI RR à 5 ans 1.26, soit 8 Kc en plus pour 105 AF

Million RR 1.66

Analyse WHI HERS II Million

1000 femmes 50 - 65 ans E2 seul 5 ans + 2sans THS 10 ans + 532 Kc attendus EP 5 ans + 6

10 ans + 19

Risque de cancer et THS

En fonction de la dose même RR avec Prémarin 0.625 et > 0.625 (Million)

En fonction de la voie d ’administration (Million) E2 transcutané RR 1.24 E2 per os RR 1.32

En fonction des différents progestatifs AMP, 17 NorP., P. naturel = pas de différence

Tibolone > 5 ans : RR 1.45

Augmentation du nombre de cancer dusein éventuellement attribuable à unTHS prolongé

Coll Gr Horm Fact Breast Ca.Lancet, 1997; 350: 1047-59

Selon la méta-analyse du Lancet

5 10

Nb de cas

1545 45 45

2 6 1245

Incidence spontanée pour 1000 femmes agées de 50 à 70 ans

Excès éventuellement attribuable à un THS commencé à 50 ans

Années de THS

Type et durée Cas/population RR (I.C. à 95 %) de traitement

Utilisat. Actuelles d’estrogènes seuls

< 1 an 25/4 452 0,81 (0,55-1,20)

1-4 ans 251/29 582 1,25 (1,10-1,41)

5-9 ans 416/47 310 1,32 (1,20-1,46)

� 10 ans 277/31 862 1,37 (1,22-1,54)

Utilisat. Actuelles d’estrog. + ps

< 1 an 97/9 771 1,45 (1,19-1,78)

1-4 ans 582/49 240 1,74 (1,60-1,89)

5-9 ans 850/56 912 2,17 (2,03-2,33)

� 10 ans 362/23 673 2,31 (2,08-2,56)

RR de cancer du sein invasif en fonction du type et de la durée du traitement

Million Women Study

Lancet 2003; 362: 419-27

0 1,0 2,0 3,0

2,03

Total

1,88

3,78

> 5 années

2,39

1,13 1,14

Magnusson et coll.Int J Cancer 1999; 81: 339-44

RR de cancer du seinen fonction du p.s. utilisé

Étude cas (3345)-témoins (3454) de Magnusson et coll.

RR

Par année de THS

1,68

1,14

2,74

0,79 1,08 0,951,39

0,69

1,99

0,26

1,030,8

p.s. dérivé de la testostérone

p.s. dérivé de la progestéronep.s. dérivé de la testostérone

Type et durée Cas/population RR (I.C. à 95 %) de traitement

Utilisat. Actuelles d’estrogènes seuls

< 1 an 25/4 452 0,81 (0,55-1,20)

1-4 ans 251/29 582 1,25 (1,10-1,41)

5-9 ans 416/47 310 1,32 (1,20-1,46)

� 10 ans 277/31 862 1,37 (1,22-1,54)

Utilisat. Actuelles d’estrog. + ps

< 1 an 97/9 771 1,45 (1,19-1,78)

1-4 ans 582/49 240 1,74 (1,60-1,89)

5-9 ans 850/56 912 2,17 (2,03-2,33)

� 10 ans 362/23 673 2,31 (2,08-2,56)

RR de cancer du sein invasif en fonction du type et de la durée du traitement

Million Women Study

Lancet 2003; 362: 419-27

0 1,0 2,0 3,0

Risque relatif de cancer du seinen cas de THS prolongéÉtudes récentes

Estrogènes seuls* Non précisé : 2035 cas au total Estrogènes + progestatifs

Chen2002

Ross2000

RR

Colditz1998

Schairer2000

Magnusson1999

Persson1997

Stanford1995

15 57 21 105 50 33 60 * * 5 4 22 8

2,5

1,15

1,7

0,08/an0,01/an

0,93

1,51

4,96

1,47

4,72

1,84

2,72,95

1,111,58

0,5

3,7

8,6

0,7

2,4

1,30,9

0,3

1

0,2

0,50,4

290WHI2002

1,59

1

1,26

5,2 a � 57 mois � 10 a Durée

Nombrede cas18

de Lignières2002

2,05

0,64

1,15

MWS1999

33 60

1,54

1,22

2,56

2,081,37

2,31

Risque de cancer du seinen fonction du schéma de traitement

* Augmentation du risque observée avec les dérivés nortestostérone et non avec les prégnanes** Différence non sigificative

1er auteur, année Combiné continuEwertz, 1988

Ross, 2000

Chen, 2002

Magnusson, 1999*19 nortestostérone global> 10 années

Séquentiel1,14 (0,93-2,13)

1,38 (1,13-1,68)

1,62 (1,03-2,55)3 années

1,48 (1,08-2,04)

2,45 (0,82-7,3)

0,63 (0,26-1,53)

1,09 (0,88-1,35)**

1,85 (0,81-4,21)20 mois

1,41 (1,09-1,83)

5,36 (1,47-19,56)

* Cancers lobulaires

Risque de cancer du sein après 4 à 5années de THS en fonction du schémade traitement

RR

Magnusson 1999Ross 2000Weiss 2002Porch 2002Daling 2002*Olsson 2003

5,56

0,9

6

8,84

2,39

16

2,23

4,6

2,6

0,8

28

4,3

1,4

32

1,5

2,5

1,46

0,74

61

2,48

1,34

87

1,04

1,82

1,46

0,69

2,17

1,10

45

1

1,54

27 23

1,23

3,09

1,74

151

3,44

1,72

104

2,32 2,43

1,79

Séquentiel Combinée continu

Nombrede cas

Apoptose des cellules épithéliales mammaireshumaines implantées à des souris nuesovariectomisées traitées par ac. de nomégestrol

Desreux et coll.

Reprod Hum Horm 1998; 11: 273-283

Arrêt depuis

60,5

36,2

48h

16,5

72hContinu

% cellules marquéespar méthode TUNEL

10

20

0

70

60

50

40

30

THS chez les femmes à risque

1er auteur R.R. I.C. à 95 %

Antécédant familial de cancer du sein1,251,43,41,070,89

1,161,71,1

pas d’ du risque

0,89 - 1,51,2 - 2,30,86 - 1,43

Armstrong, 1988Dupont et Page, 1991 Steinberg, 1991Colditz, 1993Coll. Gr. Fact. Breast Cancer, 1997

0,83 - 1,880,28 - 2,72 - 60,73 - 1,560,68 - 1,1

Antécédant personnel de mastopathie bénigneDupont et Page, 1991 Steinberg, 1991Colditz, 1993Coll. Gr. Fact. Breast Cancer, 1997

Risque d'extension des cancers du sein chez lesutilisatrices de THS par rapport aux non utilisatrices

Coll Gr Horm Fact Breast Cancer.

Lancet, 1997; 350: 1047-59

RR

0,82±0,060

Ganglions axill.envahis

0,54±0,173

Métastasesà distance

Tumeurlocaliséeau sein

1±0,056

Caractéristiques des cancersinvasifsdu sein observés lors de l’étudeWHI

Dimension (cm)

Métastases loco-régionales

pPlaceboTHS

1,7 ± 1,1

25,4 %

1,5 ± 0,9

16 %

0,04

0,04

Chlebowski et coll.

JAMA, 2003; 289: 3243-53

RR et type histologique des cancersdu sein observés sous THS

Gapstur et coll.

JAMA, 1999; 281: 2091-7

RR ajusté

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

0 Carcinome in situ ductal Type favorable Cancer invasif ductal

ou lobulaire Aspect histologique

Pas de THS

THS Š 5 années

THS > 5 années

Mortalité des Kc du sein chez femmes avec THS

Aucune étude ne montre une

sur ou sous mortalité

sauf

MILLION 2003 RR 1.22 (1.1 - 4.8)

Pourcentage de femmes ayant uneaugmentation de densité des seins aux Rxau 12ème mois en fonction du traitementÉtude PEPI -USA

Greendale et coll.

Ann Int Med 1999; 130: 262-9

%

Placebo640

3,5

0,625 mgestrog. conj.

seul

581

12

23,5

0,625 mg estrog. conj.

+ 10 mg MPA 12j.

51

11,9

35,1

19,4

0,625 mg estrog. conj.

+ 2,5 mg MPA continu

67

28,9

9,9

16,4

0,625 mgestrog. conj.

+ 200 mgprogestérone 12j.

55

26,2

6,6Nombre de femmes

Modifications de la densité mammaireen fonction du traitementIntervalle moyen des mammographies = 23,4 mois

Persson et coll.

J Clin Oncol 1997; 15: 3201-7

% d’augmentation

% de diminution

District d’Uppsala,Suède

Nombre de femmes

4,7

192

12,5

2 mg E2 ou50 mcg transd. seul

3,1553

9,6

Pas de THS

27,5

102

3,9

2 mg E2+ 1 mg NETA

continu17

9,6

135

2 mg E2+ 10j. 250 mcg NG

ou 1 mg NETA séquentiel

THS et pronostic du Kc du sein

Femmes traitées ont dépistage régulier

Le THS augmente la densité mammaire

La densité élevée est associée à une augmentation du RR (Byrne 1995)

La densité élevée diminue les performances du dépistage augmente les FP, augmente les FN

Il faut arrêter le THS un mois avant de faire une mammographie de dépistage

RR de cancer du sein et raloxifène

Cauley et coll.Breast Cancer Res Treat 2001; 65: 125-34

Résultats de l’étude MORE

Cancers invasifs

Global

0,58

0,24

0,38

Récepteurs E(+)

0,09

0,16

0,30

Récepteurs E(-)

0,35

1,13

3,66

RR

Le risque de cancer du sein est le facteur principal limitant la prescription du THS

Le rapport risque - bénéfice reste favorable à 5 ans chez les femmes avec des signes fonctionnels

Le rapport risque - bénéfice est défavorable lorsque la seule indication est la prévention de l ’ostéoporose. Dans ce cas, on doit s ’orienter vers des traitements alternatifs : hygiène, apport calcique, exercice Raloxifène avant 65 ans Biphosphanate après 65 ans

L’IRM a-t-elle une place dans le diagnostic du cancer du sein ?

Dr Sophie DUVERGE (Poitiers)

ATOUT MAJEUR DE L’IRM

=

SENSIBILITE > 90%

FAUX NEGATIFS

Carcinomes infiltrants => rares

Carcinome tubuleux

Carcinome lobulaire infiltrant

Carcinome in situ => 40 à 100 %

LIMITES DE L’IRM ?

=

MANQUE DE SPECIFICITE

37 à 100 %

CONDITIONS D’EXAMENS

Réaliser l’examen en 2ème semaine du cycle pour les femmes réglées

Arrêt du THS pendant 4 à 6 semaines

Conduite à Tenirdevant une prise de contraste suspecte

Réaliser une nouvelle échographie guidée par l’IRM => Biopsie sous écho

Ponction sous TDM

Ponction sous repérage IRM à antenne ouverte => avenir

RECIDIVE LOCALE D’UN CANCER DU SEIN

IRM

=

EXAMEN DE CHOIX POUR DIFFERENCIER UNE CICATRICE

D’UNE RECIDIVE

BILAN INITIAL D’EXTENSION

Patientes candidates à un traitement conservateur

Recherche de multifocalité et de multicentricité

Attention aux faux positifs (17%)

BILAN INITIAL D’EXTENSION

Limites de la mammographie :

Densité mammaire élevée ( niveau 3-4 )

Cancer lobulaire infiltrant => challenge diagnostique

Etude des rapports anatomiques avec la paroi thoracique

Patientes à haut risque

RECHERCHE D’UN PRIMITIF MAMMAIRE

Adénopathies Axillaires Métastatiques

Métastases à distance évocatrices d’une origine mammaire

+

Trio Clinique-Mammographie-Echographie Négatif

CARACTERISATION D’UNE IMAGE INFRACLINIQUE

L’ IRM n’est pas indiquée en dehors de protocoles d’évaluation.

Sont à discuter au cas par cas et prudemment:Anomalie visible sur une seule incidenceDistorsion architecturale sans traduction

échographique

DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE

DEFINITION

Patientes aux ATCDS de néoplasie lobulaire ou d’HEA

Patientes porteuses d’un gène de prédisposition prouvée en biologie moléculaire

DEFINITIONPatientes pour la probabilité d’existence de ce gène

est élevée>3 atcds de cancer du sein dont 2 du 1er degré de

parenté>2 atcds du 1er degré si

L’un d’eux a moins de 40 ans Ou a un cancer du sein bilatéral Ou est masculin

>Association de cancers du sein et de l’ovaire (parents du 1er degré)

DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE

Prise en charge actuelleMammographie annuelle à partir de 30 ans

ou avant en fonction de l’âge de survenue du cancer dans l’histoire familiale

Echographie souvent réalisée en même temps

DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE

IRM => plusieurs essais prospectifs sont en cours en Europe

Premiers résultats encourageants

Pas d’évaluation de l’amélioration du taux de survie prouvée ?

DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE

CONCLUSION

INDICATIONS REDUITES EN RAISON

DU MANQUE DE SPECIFICITE

DE L’ABSENCE DE DEVELOPPEMENT DE L’IRM INTERVENTIONNELLE

EXAMEN INDISPENSABLE DANS LES SITUATIONS DIAGNOSTIQUES DIFFICILES

Rôle du médecin généraliste dans le suivi post-thérapeutique

des cancers du sein

Dr Alain QUAIS (St Julien l’Ars)

Pr Alain DABAN (Poitiers)

SUIVI ALTERNE POST-THERAPEUTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS D’UN

CANCER

(le dossier médical partagé)

U.C.P.O. de la Vienne Réseau de Cancérologie Poitou Réseau de Cancérologie

Poitou-Charentes (AG du 22 janvier 2003)

Améliorer la prise en charge des patients atteints d’un cancer dans notre région

Actions de Santé:

Prévention et dépistage Diagnostic initial et bilan d’extension Traitements spécifiques Traitements non spécifiques : psycho oncologie, traitement de la douleur et des autres symptômes Réhabilitation, réinsertion, réadaptation Soins palliatifs Surveillance post thérapeutique Recherche, enseignement et formation

Mesure 30 du PLAN CANCER

"Faciliter la prise en charge et le suivi de proximité des patients atteints de

cancer par une meilleure insertion des médecins généralistes dans les réseaux

de soins en cancérologie".

Mesure 31 du PLAN CANCER

« Assurer d’ici 2007 l’existence d’un dossier communiquant au sein de chaque réseau de cancérologie »

SUIVI ALTERNE POST-THÉRAPEUTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS D'UN CANCER

Pour quels patients?

Ceux qui en acceptent le principe

Dans le cadre de 3 pathologies:SeinCancer colo-rectalProstate

Protocolisation du suivi (sein)

Alain DABAN (Poitiers)

On propose pour le suivi des cancers du sein

Une surveillance supérieure à 10 ans- sur le plan clinique : interrogatoire et examen

clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuellement.

- sur le plan radiologique : mammographie (bilatérale si traitement conservateur, sinon controlatérale) tous les ans

Suivi des cancers du sein

Chez des patientes asymptomatiques, ne sont pas recommandés en routine : bilans sanguins, (CA 15.3..) et autres examens d’imagerie (radiographie pulmonaire, échographie hépatique, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdominal)

Suivi des cancers du sein

Interrogatoire :

Poids

Stade OMS

Interrogatoire :

- signes osseux

- signes digestifs

- signes respiratoires

- signes neurologiques

Suivi des cancers du sein

Examen clinique : examen de la paroi thoracique et du sein controlatéral après mammectomie, ou examen des deux seins après tumorectomie

palpation des creux sus-claviculaires et axillaires (droit / gauche)

palpation hépatique

examen pleuro-pulmonaire

 CHIRURGIE 

séquelles douloureuses (dont cicatrice)

lymphœdème (diamètres bras-coude-avant bras) ou œdème de la main

sclérose pariétale

douleurs fantômes

Effets secondaires des traitements

Effets secondaires des traitements

CHIRURGIE

-  limitation de l’amplitude articulaire de l’épaule homolatérale

-  limitation de la fonction du bras homolatéral

-  troubles sensitifs, hypoesthésie, dysesthésies du bras homolatéral ou baisse de force musculaire de la main

Effets secondaires des traitements

RADIOTHERAPIE :

fibrose ou déformation du sein, modifications cutanées (telangiectasies)

fibrose pulmonaire, pneumopathie radique

péricardite radique, insuffisance coronarienne

plexite radique

Effets secondaires des traitements

Chimiothérapie :-  toxicité cardiaque cumulative (anthracyclines) :

insuffisance coronarienne- signes de ménopauseHormonothérapie :

bouffées de chaleurréactivation de pathologies utérines (Tamoxifène) : saignements, pertes…thrombose veineuse troubles visuels (Tamoxifène)Douleurs ostéo-articulaires (anti-aromatase)

Effets secondaires des traitements

Retentissement psychologique, sexualité

Qualité de vie

A intégrer

Le dossier médical partagé

Écran : ACCUEIL : liste des patients PEC par le professionnel connecté

-Hofnung -D…-X…-Y…

Correspondants

Date MàJ

Dossier Nom Date nais.

Alertes

12/05/03 DUPONT 12/02/1898

ATCDPrénom

Julie.

25/07/03 GERONTOL 01/10/1923 Gérard

14/11/03 ROMAN 25/05/1912 Germaine

Évé. Situat. Inclusion PEC

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Écran : "correspondants" du patient

-Daban -UCPO-X…-Y…

Nom : DABAN Prénom : AlainRadiothérapeute-oncologueCHU de PoitiersLa milletrie POITIERS 86000Secrétariat : 05-49-44-xx-xxBureau : 00-00-00-00-00Fax : 00-00-00-00-00Bip : 00 000Mail : a.daban@chu-poitiers.fr

Nom : DABAN Prénom : AlainSecrétariat : 05-49-44-xx-xx

Correspondants

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Roman Germaine, 91ans

Écran : "identité patient"

-Daban -D…-X…-Y…

CorrespondantsNom : Nom JF :

Prénom :

Date naissance :

Adresse 1 :

Adresse 2 :

Ville : Code postal :

Commune naissance :

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Tél. dom : Tél. port/prof: N° INSEE :

DateRéaliséNom/ spécialité du consultant

M Alertes

12/05/03 Pr. Daban M1

fiche OldIntervenant

Onco-Radioth.

25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste

Sept/03 Dr YYY M5 Chirurgien

Nov/03 Dr XXX M7 GénéralisteCorrespondants familiaux

Roman Germaine, 91ans

Écran : "identité patient"

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

Nom Prénom Lien parenté Téléphone

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Nom :

Nom JF :

Prénom :

Correspondants familiaux

Roman Germaine, 91ans

Écran "suivi alterné"

-Daban -D…-X…-Y…

CorrespondantsDate début du suivi:

Date fin :

Type : Sein, rein, colon-rectum, prostate

Date de fin théorique

CR fin traitement

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Motif arrêt : Fin du suivi, récidive, DCD,…

Poids à l'inclusion: (Kg)

DateRéaliséNom/ spécialité du consultant

M Alertes

12/05/03 Pr. Daban M1

fiche OldIntervenant

Oncologue.

25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste

Sept/03 Dr YYY M5Chirurgien

12/10/03 Dr XXX E1 Généraliste

Fev/04 Dr ZZZZ M10 Radioth.

Sept/03 Dr XXX M5 Généraliste

CR PENELOPE

Autre Cion

Roman Germaine, 91ans

Écran "suivi alterné" légendes

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

DateRéaliséNom/ spécialité du consultant

M Alertes

12/05/03 Pr. Daban M1

fiche Oldlieu

Sce cancéro

25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste

Sept/03 Dr YYY M5 Sce cancéro

Nov/03 Dr XXX M7 Généraliste

Fev/04 Dr YYY M10 Sce cancéro

Sept/03 Dr YYY M12 Sce cancéro

Consultation réaliséeConsultation prévue1er Consultation à faire

Date de Cion réelle ou calculée pour les prévisionnelles

Lien "mail"

Calculé en fonction du cancer Alerte : générée lors

de la saisie de la fiche consultation

Synthèse: générée à partir de la fiche consultation

Fiche de suivi

Version antérieure si modification

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Alerte : Cion non faite et on doit renseigner la synthèse sur le motif

Édition du calendrier pour la patienteAlerte de non réalisation + 30 jours de la date théorique

Roman Germaine, 91ans

Écran "suivi alterné" : fiche de consultation - sein (1)

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion

Date : Chronologie du suivi12/05/2003 M1

Poids : (Kg) Variation pondérale : calculée(Poids du jour – Poids dernière Cion)

Palpation du creux sus-claviculaire droitPalpation du creux sus-claviculaire gauchePalpation du creux axillaire droit Palpation du creux axillaire gauche Examen du sein droit Examen du sein gauche Palpation hépatique Examen pleuro-pulmonaire

Douleurs osseuses :Douleurs abdominales :Signes respiratoires :Signes neurologiques :

NR Non Oui

NR Non Oui

NR Non Oui

NR Non Oui

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

Sein

En cas d'item NR, lors de la validation "ne pas valider"

Roman Germaine, 91ans

Palpation du creux sus-claviculaire droitPalpation du creux sus-claviculaire gauchePalpation du creux axillaire droit Palpation du creux axillaire gaucheExamen du sein droitExamen du sein gauchePalpation hépatiqueexamen pleuro-pulmonaire

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

(

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion

Date : Chronologie du suivi Sein12/05/2003 M1

Poids : (Kg) Variation pondérale : calculée

Douleurs osseuses :Douleurs abdominales :Signes respiratoires :Signes neurologiques :

NR Non Oui

NR Non Oui

NR Non Oui

NR Non Oui

(Poids du jour – Poids dernière Cion)

!

Ecran

« fiche de consulation sein »

Roman Germaine, 91ans

Écran "suivi alterné" : fiche de consultation (2)

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

Date : Chronologie du suivi12/05/2003 M1

Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion

Commentaire(s) :

Fin de suivi :

Échographie NFSRadio pulmonaire CRP

!

Sein

Alerte :

Examens à prescrire pour la prochaine consultation

Résultats examens prévus dans le suiviMammographieNFS

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

MammographieNFS

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

Roman Germaine, 91ans

Écran "suivi alterné" : fiche de consultation (3)

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion

Commentaire(s) :

!

Échographie NFSRadio pulmonaire CRP

Examens à prescrire pour la prochaine consultation

Date : Chronologie du suivi12/05/2003 M1 SeinRésultats examens prévus dans le suivi

MammographieNFS

NR Normal Anormal

NR Normal Anormal

Fin de suivi : Alerte :

Roman Germaine, 91ans

Écran "suivi alterné" : fiche de synthèse

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

DateRéaliséNom/ spécialité du consultant

M Alertes

12/05/03 Pr. Daban M1

fiche Oldlieu

Sce cancéro

25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste

Sept/03 Dr YYY M5 Sce cancéro

Nov/03 Dr XXX M7 Généraliste

Fev/04 Dr YYY M10 Sce cancéro

Sept/03 Dr YYY M5 Sce cancéro

Commentaire(s) :

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles

Date début du suivi:

Date fin :

Type : Date de fin théorique

CR fin traitement

Motif arrêt : Fin du suivi, récidive, DCD,…

Poids à l'inclusion: (Kg)

Fiche de synthèse------------------------------------------

Surveillance poursuivie : Oui Non

Signes neurologiques

Mammographie

Roman Germaine, 91ans

Écran "autre(s) événement(s)"

-Daban -D…-X…-Y…

Correspondants

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité

DateRéalisé Nom DocTypelieu

12/05/03 Dr XXXX Scanner + CRSPC

Image

12/05/03 Dr YYY CRHCHU

12/05/03 Dr ZZZZ CRCion

12/05/03 Dr … NFS, Ionolabo

Info. professionnelles

Écran "informations professionnelles"

-Daban -D…-X…-Y…-….-….-…..-….-….-…..

Correspondants

Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité

Publiée leRéalisé FMC, nom …. Titre/résumé

12/05/03 Organigramme K CHU

05/2001 …. ….

04/2000 Daban Nouvelles modalités de PEC …

12/05/03 … ….

Trier/nom

Trier/structure

Date :

Par nom d'auteur :

Par mot(s) clé(s) :

Recherche(s) par :

12/05/03 …

05/2001 …. ….

04/2000 Daban Nouvelles modalités de PEC …

12/05/03 … ….

Info. professionnelles

DEROULEMENT DU PROJET

Les phases

Élaboration du projet en 2003 Rédaction du cahier des charges pour le portail (novembre – décembre 2003) Dossiers de financement : janvier 2004 Appel d’offre à concurrence : 1er trimestre 2004 Mise en place du dossier partage sécurisé : fin du premier semestre 2004 Démarrage des inclusions à la fin du 1er semestre 2004.

EVALUATION DU PROJET

Projet de recherche déposé auprès du conseil scientifique de la CNAMTS par

le département universitaire de médecine générale

(sous la responsabilité de Bernard GAVID, maître de conférences associé de médecine

générale)

THESE

Claire MORIN

Présentation le 6 mai 2004

UN PROJET

Innovant

Modélisant: futur Dossier Médical Partagé (DMP)

Répondant aux objectifs du PLAN CANCER

Modérateurs – 2ème partie

Dr Gérard AGIUS (Poitiers)

Dr Gautier D’HALLUIN (L’Isle d’Espagnac)

Dr Claude BERRARD (Poitiers)

Classification des lésions intra-épithéliales du col

(de Papanicolaou à Bethesda)

Pr Pierre LEVILLAIN (Poitiers)

INTRODUCTION 1

Cancer du col utérin :

3 500 nouveaux cas/an de cancer invasif en France

maladie sexuellement transmise (HPV)

intervalle première transformation cellulaire - cancer invasif = 13 ans en moyenne.

40 % des femmes ne sont pas dépistées et les formes graves du cancer invasif demeurent.

INTRODUCTION 2

Chaque année, en France, 6 millions de frottis du col de l’utérus sont pratiqués

Les anomalies sont classées selon le système de Bethesda, actualisé en 2001.

Les techniques de frottis en milieu liquide et de recherche des papillomavirus humains (HPV) potentiellement oncogènes se sont développées depuis 1998.

Définitions

Néoplasies intra -épithéliales :CIN 1CIN 2CIN 3 / CIS

Normal CIN 1 CIN3

Papanicolaou (1)

Classification en cinq grades (1954) classe I : Absence de cellules anormales classe II : Cellules atypiques sans signes de

malignité classe III : Cytologie évocatrice mais non

formelle de malignité classe IV : Anomalies cellulaires très

évocatrices de malignité classe V : Cellules malignes

Papanicolaou (2)

Classe III : Ce groupe de lésions suspectes s ’est hypertrophié et Papanicolaou lui -même a proposé une sous classification

Classe IIIa probablement béninClasse IIIb et IIIc probablement malin

La découverte des lésions viro-induites a largement contribué à l ’abandon de cette classification

Système de Bethesda 2001

Modification du Bethesda 1991Recommandations pour la pratique cliniqueConduite à tenir devant une patiente ayant un

frottis cervico-utérin anormal - Actualisation 2002

ANAES / Service recommandations professionnelles - Service évaluation économique / Septembre 2002

Si une bonne lecture du frottis et un message clair sont nécessaires,

la qualité du prélèvement est essentielle pour éviter les frottis non interprétables et certains faux négatifs

La feuille de transmission

- prénom et nom de la patiente (et nom de jeune fille) ;

- la date du prélèvement ;

- la date de naissance ;

- la date des dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée ;

- le motif de l’examen (dépistage, contrôle) ;

- les éventuels antécédents gynécologiques et thérapeutiques (traitement du col, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) ;

- le type de contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra- utérin).

Encadré 1. SYSTEME DE BETHESDA 2001 (résumé)

QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENTSatisfaisant pour évaluationNon satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)

INTERPRETATION/RÉSULTATAbsence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M).S’il y a lieu, préciser :- présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens, par exemple évoquant le candida ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès simplex ;- autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) ; présence de cellules glandulaires bénignes posthystérectomie ; atrophie.

Anomalies des cellules malpighiennes :- atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ;- lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 ;- lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) ;- carcinome malpighien.

Anomalies des cellules glandulaires :- atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre précision (NOS) ;- atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans autre précision (NOS) ;- adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;- adénocarcinome.

Autres (liste non limitative) :- cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.-Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée.

Encadré 2. SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations)

AGC Atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ;ASC Atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ;ASC-US Atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ;ASC-H Atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ;CIN 1 Néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ;CIN 2 ou 3 Néoplasie* intra -épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ;CIS Carcinome in situ ;HSIL Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ;LSIL Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ;NIL/M Absence de lésion intra -épithéliale ou de malignité (Negative for IntraepithelialLesion or Malignancy) ;NOS Sans autre précision (Not Otherwise Specified).

* “ Néoplasie ” désigne ici, au strict sens étymologique du terme, toute formation d’un nouveau tissu, bénin ou malin.

Anomalies des cellules malpighiennes :

- atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ;

- lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1

- lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIN 2 et CIN 3/CIS. Le cas échéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif ;

- carcinome malpighien.

Cellules malpighiennes normales

ASCUS

LSIL / HPV

LSIL / CIN 1

HSIL / CIN 3

Cellules de carcinome malpighien

Anomalies des cellules glandulaires :

- atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre précision (NOS) ;

- atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans autre précision (NOS) ;

- adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;

- adénocarcinome.

Cellules cylindriques normales

Adénocarcinome in situ

Cellules cylindriques cancéreuses

Autres (liste non limitative) :

- cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.

Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée.

Les différents outils diagnostiques devant un FCU anormal

La colposcopie

La biopsie cervicale dirigée

Le curetage endocervical

La recherche d’autres localisations (vagin)

Les techniques de détection des papillomavirus humains

L’infection à HPV est une sexuellement transmissible. Les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sont liées dans la majorité des cas à la persistance d’une infection par un HPV potentiellement oncogène ou dit “ à haut risque ”.

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Typage HPV ?

Indications : Ascus

Utilisé seul il semble moins performant que le frottis pour le diagnostic

P. de Cremoux et al ; Am J Clin Pathol. 2003 Oct;120(4):492-9.

Conclusion•Le cancer du col utérin reste un problème de santé publique :

•De nombreuses femmes ne sont pas dépistées (40%)•Le frottis conventionnel paraît répondre aux exigences du dépistage de masse

•La recherche des virus HPV oncogènes :•La place de ce test paraît encore a définir

Conduite à tenir devant une lésion de bas grade

Dr Pascal VILLEMONTEIX (Bressuire)

Introduction

Les lésions malpighiennes cervicales de bas grade peuvent être des formes de passage vers le cancer du col

Large diffusion du FCV

Mais encore près de 2000 décès par an.

Affirmer le bas grade

Les LSIL représentent 2% des FCV

NIC1 diagnostiquée sur biopsie dirigée par colposcopie

Garder à l’espritVariabilité de la qualité du prélèvement Sous estimation NIC 2 et 3 dans 23 a 55%

des cas après cône ou LE

Affirmer le bas grade

Variabilité selon les pathologistes43% idem17% CIN341% normal

(Stoler MH,JAMA 2001;285:1500-05)

Histoire naturelle des NIC1

CIN1 prouvée régression spontanée : 57%évolution vers le haut grade : 11%

(Wright TC,Am J Obstet Gynecol 2002;189:295-303)

Human Papilloma Virus

80% des NIC1

Bcp d’HPV asymptomatiques

Hybrid capture 2 : détection de l’ ADN de 13 types HPV à potentiel oncogène élevé ou modéré

Pas d’intérêt ni de prise en charge en pratique clinique

Prise en charge

Abstention et surveillance

Rôle des antiseptiques locaux

Traitement d’emblée ou différé

Recommandations ANAES : conduite à tenir devant une patiente ayant

un frottis cervico-uterin anormal (actualisation 2002) ACOG practice bulletin : N° 45 ,aug 2003

Techniques destructrices

Electrocoagulation

Laser CO2

Cryothérapie

Techniques d’excision

Bistouri à lame

Laser

Anses

Anses de prélèvement cervical

Techniques

Pas de différence en terme de résultat initial de complications et de fréquence de récurrences

(Nuovo j, Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol obstet 2000;68:25-33)

Techniques

Choix :

technique destructive si jonction vue et lésions bien évaluées

technique d’excision : RécidivesJonction haute

Biopsie NIC1 et colposcopie satisfaisante

Suivi : FCV a 6 mois et 1 an

Colposcopie si possible

Si régression des signes : patientes toujours à haut risque

persistance ou aggravation : exérèse

Biopsie NIC1 et colposcopie satisfaisante

Le choix de traiter dépend des choix du médecin et de la patiente

Attention aux facteurs de risque classiques souvent corrélés à une compliance douteuse

Contrat de surveillance

Biopsie CIN1 et colposcopie douteuse

Excision

Exceptions : grossesse : risque de progression minime adolescente, où l’incidence des CIN3 est

faible

Surveillance ultérieure

Abandon de surveillance : 20% à 2ans

Contrôle colposcopique et cytologique à 6 mois et 1 an

Puis annuel

Conclusion

Traiter ou non

Persuader les patientes de la nécessité de surveiller

Et rassurer!

Conclusion

Jean Marc TOURANI (Poitiers)