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Diverticulite colique gauche et sigmoïdienne: Etat des lieux en 2015
Dr Jérémie Thereaux Praticien Hospitalier - Chirurgien Digestif
Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire - Site
Cavale-Blanche. Brest.
28 Novembre 2015 1 28èmes Journées Médicales de Brest
Physiopathologie
Hernie muqueuse à travers la séreuse
Absence de musculeuse
Point de pénétration vaisseaux droits
Colon sigmoïde +++
Augmentation pression intra luminale
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Facteurs de Risque
Tabac
Obésité
Alimentation pauvre en fibre?
AINS / Corticothérapie au long cours
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Morris et al. JAMA 2014
Santé publique: Chiffres 2014
100.000 endoscopies pour motif de diverticulose
colique
36.400 hospitalisations pour traitement médical
6.000 sigmoïdectomies prophylactiques
4.800 opérations en urgence
Traitement Ambulatoire?
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Source: www.scansante.fr
Entités Anatomo-cliniques
Poussée diverticulite aigue simple
Complications aigues
Complications chroniques
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Sigmoïdite diverticulaire?
Examen d’imagerie?
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
IV+
± opacification basse
Idéalement à chaque poussée¹
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
Gravité
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Question 1. What is the diagnostic value of the different tests for simple and complicated diverticulitis? What diagnostic strategy should be used? Zins M et al.Gastroenterol Clin Biol. 2007 Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S15-9.
Forme bénigne et TDM
Epaississement paroi colique
Inflammation graisse péri colique/diverticulaire
Diverticulose
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Complications aigues
Classification Hinchey
Stade I: Abcès péri-diverticulaire
Stade II: Abcès pelvien / péritonite localisée
Stade III: Péritonite généralisée purulente
Stade IV: Péritonite fécale
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Histoire naturelle
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Risque de récidive après 1èrepoussée traitée médicalement :
10-20% de récidive à 10 ans¹ ²
Risque de 2ème récidive globale ≈ 4%¹
Risque de 2ème récidive si première récidive ≈29%¹
Plateau à 4 récidives¹
Risque de forme compliquée aigue: Inaugurale > 70-95%² ³
Pas de lien statistique après 2 poussées bénignes³
Mort dans l’année: OR≈4.5³
¹Broderick et al. Arch surg 2005 ²Binda et al. Br J Surg 2012 ³Nelson et al. Am J Surg 2008
Traitement forme bénigne
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Antibiothérapie
7-10 jours
Pas d’avantage voie IV¹
Amoxicilline + Ac clav; Metronidazol + FQ ²
Ambulatoire: patient sélectionné¹ ² ³
Maintien alimentation orale³
¹ Ridgway et al. Colorectal disease 2009 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007 ³ Morris et al. JAMA 2014
ATB systématique: Fin d’un dogme?
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Maladie inflammatoire > Infectieuse?
Etudes Randomisées
Cas sélectionnés¹:
• Diverticulite non compliquée, AINS exclu
• Patients hospitalisés (Ambu exclu)
• Médiane hospitalisation et % complications identiques
Recommandations AGA²:
• Au cas par cas…
¹ Chabok et al. BJS. 2012 ² Stollman et al. Gastroenterology. 2015
Coloscopie systématique: Fin d’un dogme?
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Diverticulite non compliquée: 6-8 semaines délai
Risque: Cancer surinfecté¹
• Adenok: 15 cas/1000 patients
• Adénome dysplasique: 38 cas/1000 patients
Du systématique² au cas par cas¹…
• Terrain
• AEG/Diarrhée/constipation…
• Coloscopie récente
¹ Stollman et al. Gastroenterology. 2015 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007
Traitement forme compliqué
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Conservateur au maximum – Milieu chirurgical
Eviter: Résection digestive
Anus artificiel±prolongé
Laparotomie
Antibiothérapie prolongée
Drainage percutanée
Toilette péritonéale par coelioscopie
Intervention de Hartmann dernière intention
Prévention secondaire
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Probiotique
Régime et fibres
Décontamination digestive
Surveillance patients: AINS / Corticothérapie ++++¹ ²
Pas de preuve scientifique¹ ²
¹ Morris et al. JAMA 2014 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007
Chirurgie prophylactique
Sigmoïdectomie
Pas d’anus artificiel
Résection uniquement de la partie malade
Résection charnière recto-sigmoidienne
Laparoscopie – Pas de SNG – réhabilitation précoce+++
Récidive ? Douleurs chroniques?
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Place chirurgie prophylactique Fin du dogme tout chirurgical
Toujours débattue - Reco nationale / ASCRS¹
Maladie récidivante: Cas par cas Nombre de poussée Gène Souhait patient
Poussée grave traitée de façon conservatrice: indication non
obligatoire
AINS / Corticothérapie: Abaisser seuil de décision
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¹ Morris et al. JAMA 2014
Indications formelles chirurgie programmée
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Complications chronique
Fistule colo-vésicale
Fistules autres…
Sténose pseudo-tumorale
Conclusion
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Pathologie fréquente
Forme grave: inaugurale
Récidive rare et bénigne
En urgence: Traitement conservateur+++
Chirurgie programmé: Au cas par cas
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