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epidémiologie
13 millions de patients / an • +64 % entre 1990 et 2001, • progression annuelle de 5 % • taux moyen d'hospitalisation: 19 %
Dominique larrey
historique
• XVIe siècle: Francois 1er « grand bureau des pauvres »
• 1792: Dominique Larrey « ambulances volantes »• 1879 : premières bornes téléphoniques• 1884 : Paris « ambulances urbaines »• 1917 : Pr Lanty- interventions sur les blessés avant la
1ere heure= mortalité très basse• 1945 : Paris, Marseille, Lyon – création du «18»• 1955 : Transports médicalisés civils
histoire
• 1954 : débuts de la réanimation – épidémie de polyomilélyte
• 1956 : SMUR Hôpital Necker Pr Cara• 1960 : création Smur toulouse, lyon, nancy• 1964 : Toulouse Pr Lareng SAMU• 1970 : 1 samu par département• 1972 : Samu de Paris• 1977 : Los Alfaques Espagne -> Samu de France• 1980 : centre 15 : « 15 » gratuit• Années 80 attentats - plans• 1991 : Rapports Steg et Barrier
Samu Histoire
• Loi du 6 Janvier 1986– Aide médicale et transports sanitaires
• Loi du 22 juillet 1987– Organisation de la sécurité civile
• Décret du 16 décembre 1987– Mission et organisation des SAMU
• Condition de fonctionnement des SMUR
• 1997 – normes SAU
SAMU
SAMU
• Particularité française de la Médecine d’urgence pré hospitalière
• Théorie française : – Stabilisation et transport vers la structure adaptée– Médicalisation de l’avant issue de la médecine de
guerre
• Théorie anglo-saxonne– Scoop and Run
SAMU activité
• 11 M d’affaires gérées par an• 30% de conseil médical• 10% d’interventions Smur (700000/an)• Ce nombre a augmenté de 7% entre 2003 et 2005
, de 5% entre 2005 et 2008• Plateforme de « REGULATION »
Samu - régulation
SAMU
PARM
Médecin régulateur
conseils
medecin
Medecin SOSAmbulance
PompiersSMUR
REGULATION
PLANS
Police
15
Samu - plans
• Attentats, catastrophe, menaces sanitaires• Organisation des plans de secours
Plan Blanc Plan d’organisation du système hospitalier en
cas d’afflux massif de victimes ou de crise exceptionnelle
Plan Rouge Plan d’organisation des secours pré
hospitaliers en cas d’afflux de victimes• Formations à la population
interventionAppel au 15
régulation
Envoie UMH
Transport médicalisé
Admission hôpital
Bilan médical
Recherche de place
Attribution d’une
destination
SMUR
• Samu : Service d’aide médicale urgente• Smur : Service mobile d’urgence et de réanimation
– 340 en France– Bras effecteur du SAMU– 1 médecin-1 IDE ou IADE - 1 stagiaire -1 ambulancier– Interventions primaires– Transport secondaires – Soutien de manifestations
perspectives
• Problème de démographie médicale• Moins de stuctures hospitalières• Problème de cout• Affiner l'offre de soins• Télémedecine – protocoles• IDE remplace le médecin ?
SAU
Saint Joseph
• 34000 patients /an• 28000 en 2006• Durée de sejour au SAU 4h30• Equipe : 15 médecins, 30 ide, AS, ass soc, brancardiers, agents
d'accueil, ash, etc...• Formations a la gestion de l'agressivité, à l'hypnose, aux
urgences pédiatriques..• Journée FOURMI tous les ans• Etc, etc...
SAU• Un établissement accueille un SAU
– hospitalisation classique – réanimation, médecine interne, médecine cardio-vasculaire,
pédiatrie, anesthésie - réanimation, chirurgie orthopédique et chirurgie viscérale, y compris gynécologique.
– Au moins 2 salles d'opération (salle de réveil) garde 24h/24– 24h/24 les examens –imagerie (écho, TDM, radio) et biologie
• L’Equipe– Un médecin urgentiste 24h/24, Au moins deux IDE– AS, agent d’accueil, Ass soc.. Tous formés au urgences
• 3 zones– zone d’accueil– zone de soins avec une salle de déchoquage– UHCD
• Le service doit disposer d’un plan blanc
UPATOU
• Structure plus légère que le SAU• Accueille les urgences et les traite ou les oriente avec des
structures avec qui un contrat a été établit• L’équipe doit comprendre
– Un médecin– une Ide, des agents de service
• Même fonctionnement en trois zones• Le service peut être fermé une partie de l’année
épidémiologie
• 25% moins de 15 ans• 40 % moins de 25 ans • 15% de plus de 70 ans
• Pronostic vital engagé 2%• Aggravation possible 15%• Etat stable 70%
• Entre 50 et 70 ans : pulmonaire et cardio vasculaire• Entre 25 et 50ans : digestif et addiction• Apres 80 ans : pb neurologiques• Pb infectieux : 5%
épidémiologie
• 70% des patients viennent sans contact médical– 80% chez les patients de moins de 50ans– 20% chez les patients de plus de 80 ans
• 15% arrivent par ambulance– > 50% au dela de 80%
• 20% arrivent par les pompiers• 5% arrivent par le SMUR• Accompagnant
– > 90% chez les patients de moins de 15 ans– < 50% chez les patients de + de 70ans– En moyenne 2,5 accompagnant/patient
épidémiologie• Motifs de recours
– Médicaux 45%– Traumatologie 45%– Troubles psychiatriques 5%
• problèmes somatiques – nourrissons de moins d’un an 85 %– entre 1 et 5 ans 57 %– 41 % des cas entre 25 et 50 ans– augmentent avec l’âge > 60% au delà de 80 ans.
• traumatologie – > 80% chez les enfant a partir de 6ans– chez près de 70 % des jeunes de 6 à 15 ans,– 62 % pour les jeunes de 16 à 25 ans– 53% de 26 à 50 ans– plus nombreux chez les hommes que chez les femmes
• 19% des patients hospitalisés
• > 50% chez les patients de plus de 70 ans
• 7% d'hospitalisation en psychiatrie
• Age moyen patient hospitalisé : 53 ans
• Age moyen retour domicile : 31 ans
• Hospitalisation surtout liée aux pb somatiques
hospitalisations
loi
• La circulaire de la direction des hôpitaux du 14 Mai 1991 relative à l’amélioration des S.A.U des établissements à vocation générale indique les urgences comme étant :
« l’accueil de tout patient arrivant à l’hôpital pour des soins immédiats et dont la prise en charge n’a pas été programmée qu’il s’agisse d’une situation d’urgence lourde ou d’une urgence ressentie ».
épidémiologie
• Il existe une part importante de patients de gravité relative (91 % de patients classés CCMU 1 ou 2).
• Les enfants et les personnes âgées aux urgences représentent respectivement 20 à 30 % et 8,1 % du total des passages
accueil
« L’accueil est
une évaluation sommaire et rapide bio-psycho-sociale, de tous les patients se présentant aux urgences,
afin de déterminer la nature du problème, le degré d’urgence des soins requis et
de les orienter vers la ou les ressources les plus appropriées et
ce,
en garantissant une approche personnalisée. »
Professeur BARON du CHU de Nantes
Accueil IAO
• L’IAO est une IDE qui travaille aux urgences le premier texte qui régit la fonction d’IOA est le décret infirmier du 29/07/2004 article R4311.
• Pas de statut particulier, sa responsabilité est la même que celle de l’infirmière.
• Fait partie du service des urgences et n’a pas de relation hiérarchique avec ses collègues infirmier(e)s.
Sa fonction repose sur les textes législatifs de l’infirmière : l’article L 4311-1 du code de la santé publique qui réglemente les conditions d’exercice de la profession d’infirmière, un décret de compétence et des règles professionnelles
decret• Article 5 (R4311-5) rôle propre :
•installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie •recueil des observations, surveillance des fonctions vitales, entretien d’accueil ,écoute de la personne avec orientation si nécessaire, aide psychologique
• Article 3 (R4311-3 et R4311-6) soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie
•visant à compenser le manque d’autonomie de la personne. Identification des besoins et mise en œuvre de gestes appropriés.
• Article 4311-8 : protocoles antalgiques• Le secret professionnel (art R4312-4) Article 4311-14 : Soins d’urgence
•En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état)
Le respect de la vie, la dignité et de l’intimité du patient et de sa famille et l’absence de discrimination (art R4312-2)
L’assistance à personne en péril (artR4312-6) Le respect du patient et de ses droits le rends maître de ses choix (art 4312-8) Règles professionnelles non réglementaires (bonnes pratiques, chartes,
recommandations, référentiel, règles d’organisation interne, protocoles).
IAO missions
• Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences
• Décider du lieu de soins adapté • Informer et aider• Installer• Donner les premiers soins • Rassurer, informer• Surveiller• Soulager• Communiquer et coordonner• Une organisation avec les autres acteurs
33
Accueil IAO - centre névralgique du SAU
Accueil TRI
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« Le but n’est pas de faire un diagnostic médical mais de
porter un jugement clinique sur le degré de priorité de
soins pour orienter le patient vers le secteur de soins
approprié »
Principaux objectifs du tri
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT SE FAIT DANS LE BOX D’ACCUEIL
• dans le prolongement de la zone d'admission.
• première évaluation, entretien individualisé, évaluation des besoins de santé et d'hygiène
• Il permet le passage d'un brancard
• Il garantit la confidentialité et le respect de la personne accueillie,
• ordinateur• appareil à tension, • thermomètre,• oxymètre de pouls,• hémocue • mesureur du débit de pointe (peak
flow),• appareil lecteur de glycémie
capillaire, • gants à usage unique,• antiseptiques locaux, • nécessaire à pansements, • attelles,• canules de Guédel• Matériel pour aspirer, oxygener• Matériel pour perfuser et faire des
prélèvements de sang…
Le box des premiers soins Son équipement matériel
35
APRÈS L’ACCUEIL ADMINISTRATIF, RECUEIL DE DONNÉES ET PREMIERS SOINS
• Motif de recours, exprimé par:– le patient, ses accompagnants– les personnels sanitaires (pompiers,
ambulanciers, etc...)– courrier médical.
• Pour décider du lieu de soins adapté au patient, l’IOA noter les éléments qui précisent le degré d’urgence :
– Vérification de l’identité du patient– Circonstances de survenue de la
pathologie, symptômes associes.– Circonstances de survenue des troubles,
évolution des symptômes dans le temps (régression progressive et spontanée, aggravation)
– Traitement reçu et en cours – Antécédents : médicaux et chirurgicaux– Allergies
• Pour affiner la précision du degré d'urgence, il est nécessaire de mesurer les paramètres vitaux:
– Tension artérielle– Fréquence cardiaque– Température– Saturation en O2 – Evaluation de la douleur ( EVA )– Etat de conscience ( Glasgow)– Fréquence respiratoire– Peak flow si crise d'asthme– Glycémie capillaire si patient
diabétique, malaise, troubles de la conscience.
– Hemocue– BU si brûlures mictionnelles, douleur
abdominales.– ECG si douleur thoracique ou
épigastrique, malaise.– Gaz du sang si saturation inférieure à
90%.36
• Le recueil de données • Les soins au patients
IAO
• Recueil des motifs de consultation• Prise des variables vitales
– Neurologiques– Ventilatoires– Circulatoires
• Évaluation de la douleur• établissement d’une grille de priorisation
Le TRI
• 4 niveaux de priorité• Priorité 1 Urgence absolue
• Etat de choc, acr• Atteinte de deux fonctions vitales
• Priorité 2– Anomalies sur 1 variables vitales– Prise en charge en moins de 20 min
• Priorité 3– Pas d’atteinte des Variables vitales– Prise en charge dans les 60 min
• Priorité 4– Consultation médicale
Protocole IAO
Circuit Patient
DECHOCAGE
FAST TRACK
LONG TRACK
Consultations
IAOATTENTE DES PATIENTS TRIES
Prises en charges spécifiques
Patients non triés
!régulateur
FAST TRACK
DUREE de prise en charge estimée à l’accueil COURTE
LONG TRACK
DUREE de prise en charge estimée à l’accueil LONGUE
Diagnostic envisagéPeu de bilan para cliniquePeu d’imagerieDiagnostic rapideTraitement identifié
Bilan para-cliniqueSurveillance nécessaireHospitalisation probableDiagnostic long
Impact temps - fort
Impact temps - faible
Circuits spécifiques
• Patients escortés par la police• AES• Grippe H1N1• Problématiques sociales• Patient agité• Etc..
UHCD
• trois à cinq lits pour 10 000 passages pour les SAU• C’est une unité d’hospitalisation• Non conventionnelle : durée d’hospitalisation < 24h• Unité de surveillance• Présence médicale 24h/24
Circuit Patient
ZSTCD < 6h
UHCD < 24H
RAD
ZONES DE SOINS
HOSPITALISATION
U = G x M x T x SGRAVITE
MOYENS
TEMPS
VALENCE SOCIALE
Principes éthiques
• Augmenter l’autonomie• Diminuer la iatrogénie• Prodiguer les soins avec équité• Améliorer la qualité de vie
Nouveaux rôles
• Soins palliatifs– Manque se structures d’USP– Soins palliatifs et LATA aux urgences?
• Crises sanitaires (grippe..)– Circuits spécifique
• AES
Problématiques actuelles
• Augmentations du nb de passages• Diminution de la démographie médicale• Regroupement des structures hospitalières• Augmentation de la population âgée• Pb de permanence des soins
Généralités sur les urgences psychiatriques
Dr Beghelli, secteur 13
CHS Ste Anne
Service du Dr Vacheron
Situations d’urgences
• Crises situationnelles, ou réactionnelles à un évènement
• Moments aigus d’une pathologie psychiatrique connue ou inaugurale
• Pathologies mixtes ou intriquées à un aspect somatique non stable
• Demandes urgentes de l’entourage pour une situation ancienne
Psychopathologie de l’urgence
• 3 axes à explorer– Défaillance des mécanismes d’adaptation du patient
(réaction anxieuse intense, trouble du raisonnement…)– Pathologie catégorielle associée (dépression, psychose,
démence…)– Comportement de l’environnement (qui peut être
étayant ou aggravant)
Symptôme : angoisse, insomnie, agitation,
prostration…
Syndrome : Syndrome délirant, syndrome dépressif, trouble
anxieux
Pathologie psychiatrique : trouble bipolaire, schizophrénie, trouble de
l’humeur
Causes organiques ? Examen clinique
Personnalité du patient ?
Evènement ??
Comorbidité somatique et/ou
psychiatrique
Sectorisation
• Sectorisation : en fonction de l’adresse postale. – Mise en place du système de sectorisation correspond à
l’ouverture des services institutionnels (1960). – Proximité des soins. Développement des soins ambulatoires. – Suppression des lits hospitaliers (moitié en 20 ans)
• Un secteur concerne 70 000 à 100 000 hab. Il se compose de 1 ou plusieurs CMP. – 10 places d’hôpital de jour, 10 places de foyer post cure,
10 à 20 places en structure de réadaptation, 10 appartements thérapeutiques, 10 familles d’accueil. 40 à 50 lits d’hospitalisations.
Situation à Paris
• Secteurs : Un arrondissement peut compter plusieurs secteurs (15ème, 18ème) ou bien 2 arrondissements peuvent se regrouper en un secteur (1er et 4ème).
• CPOA : centre psychiatrique d’accueil et d’orientation. Il se situe à l’hôpital Ste Anne, il fonctionne 24h/24 et 7j/7. Il évalue et organise les soins. Il peut attribuer un secteur aux patients sans adresse fixe.
• IPPP : infirmerie psychiatrique de Police de Paris : lieu de soins pour les individus qui ont commis un délit (vols, crimes, trouble du comportement sur la voie publique…) et dont l’état de santé nécessite une évaluation psychiatrique
Lieux de soins
• Service public de secteur CMP, Centres hospitaliers spécialisés (Ste Anne,
Paul Guiraud, Ville Evrard, Maison Blanche…)• Service public non sectorisé hôpitaux généraux, CHU…• Services libéraux et privées psychiatres libéraux (secteur 1 ou 2), les
cliniques…
Les différents modes d’hospitalisations
• Service libre indication d’hospitalisation et consentement du patient avec
raisonnement adapté. hospitalisation se fait dans service sectorisé ou pas, en clinique si
prise en charge sociale adéquate (mutuelle).
• Sous contrainte indication d’une hospitalisation Refus du patient avec trouble du raisonnement. Incapacité à
consentir. Nécessité d ’avoir un contact avec entourage. L’hospitalisation
se fait dans service sectorisé.
• D’office. Patient compromettant la sécurité d’autrui. Trouble psychiatrique
avéré. Certificat médical avec nécessité d’un arrêté préfectoral
Troubles psychiatriques de causes organiques
• Nombreuses pathologies organiques peuvent avoir un retentissement psychiatrique – Syndrome confusionnel– Syndrome démentiel– Trouble de l’humeur : manie, dépression– Modification du comportement– Modification du caractère– Agressivité– Angoisse
Pathologies organiques pouvant se manifester par un trouble psychiatrique
• Pathologies neurologiques– Epilepsie– Traumatisme cranien (sujet âgé, ethylisme++)– Tumeur cérébrale– Accidents cérébrovasculaires– SEP– Pathologies dégénératives : chorée, parkinson
• Pathologies infectieuses– Méningites, encéphalites– VIH, parasitose– sepsis
• Troubles métaboliques et ioniques– Diabète, HYPOGLYCEMIE– Hypercalcémies– Encéphalopathies métaboliques (respiratoires, hépatiques)– Encéphalopathies métaboliques congénitales (porphyrie aigue,
maladie de Wilson)– Avitaminoses (B1, B6, PP)– hyponatrémie
• Iatrogénicité – Tous les traitements peuvent engendrer des troubles confusionnels– Trouble de l’humeur, hallucinations… corticoïdes, antihypertenseurs,
antalgiques, antibiotiques, antipaludéens…
• Intoxications– Intoxication éthylique– Intoxication au monoxyde de carbone– Drogues psychodysleptiques : THC, ectasy, cocaïne
• Endocrinopathies– Hypo/hyperthyroïdie– Hypo/hyperparathyroïdie– Hypo/hypercorticisme
Situations psychiatriques fréquentes aux urgences
• Conduites suicidaires• Troubles du comportement• Syndrome dépressif• Trouble anxieux
Conduites suicidaires
• Patient suicidaire : exprime des idées suicidaires• Conduite à tenir
– Etablir un lien de confiance (patient et entourage)– Prévenir un passage à l’acte : inventaire, surveillance– Porter de l’intérêt au patient– Avis psychiatrique systématique rapidement – Evaluation du risque suicidaire (passage à l’acte ?)
• Risque, urgence, dangerosité
Conduites suicidaires
• Patient suicidant : a réalisé une tentative d’autolyse– Etablir un lien de confiance (patient et entourage)– Prévenir une récidive : dévêtir le patient, faire un
inventaire, sécuriser l’environnement– Prise en charge somatique initiale– Prendre le temps et éviter de banaliser le geste ++– Avis psychiatrique dans 2ème temps pour évaluation du
risque suicidaire et poser l’indication d ’une hospitalisation– Risque, urgence, dangerosité
Troubles du comportement
• Agitation psychomotrice (avec ou sans agressivité)– Différencier l’agitation compréhensible ou réactionnelle– De l’agitation incompréhensible– Examen somatique indispensable, parfois difficile– une contention physique est une prescription médicale– Appel du psychiatre après élimination d’une étiologie organique– Lors d’une intoxication (drogues, médicaments, alcool), la
réévaluation sera nécessaire après une surveillance somatique.
Signes orientant vers une cause organique de l’agitation
• Début aigu• Absence d’atcd psychiatrique• Hallucinations visuelles• Syndrome confusionnel• Fièvre• Mydriase ou myosis• Signe de localisation neurologique• Trouble cognitif• Douleurs (notamment céphalées)• Hypoglycémie• Signe de sevrage (alcool, benzodiazépines)
Syndrome dépressif
• Motifs de consultations :– Signes d’anxiété– Conséquences socio professionnelles– Conséquences familiales– Manifestations somatiques (douleur, altération de l’état général)– Menaces ou conduites suicidaires
• Diagnostic connu• Diagnostic méconnu : difficulté ++ car symptômes peu
spécifiques (dépression masquée)• Avis psychiatrique nécessaire pour évaluer les critères de
gravité, la nécessité d’une hospitalisation
Trouble anxieux
• Attaque de panique, tétanie, spasmophilie• Apparition brutale d’un ensemble de symptômes :
sueurs, tremblements, palpitations, précordialgies, sensation d’étouffement, nausées, douleurs abdominales, sensation d’être détaché de soi, de devenir fou, de perdre le contrôle, peur de mourir
• L’examen somatique sera toujours en 1ère ligne• Avis psychiatrique en fonction de la récupération du patient et
de son attitude au décours de l’épisode aigu
Mais encore...
• Ces situations ne reflètent pas de façon exhaustive les recours à un avis psychiatrique
• Autres exemples :• - plaintes somatiques atypiques ou désadaptées,• - les délires hypochondriaques,• - les troubles du comportement sans agitation (mutisme,
bizarreries…),• - les intrications médico-socio-psychiatriques...
messages
• Eliminer tout problème somatique avant d'évoquer une origine psychiatrique
• Privilégier l'approche globale du patient•Le Cancer déprime•L'IDM angoisse
Pour finir...
Urgences problématiques
• De plus en plus de patients • Plus de recours au soins de la population• Moins de médecins, moins d'hopitaux• Améliorer l'organisation• Augmenter le rôle infirmier• De plus en plus de patients agés• La fin de vie aux urgences• Maitrise des couts• Permanence des soins – liens avec la ville
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