DOULEUR THORACIQUE. EXCLURE EN PREMIER CE QUI PEUT ÊTRE POTENTIELLEMENT LÉTHAL

DOULEUR THORACIQUE

EXCLURE EN PREMIER CE QUI PEUT ÊTRE POTENTIELLEMENT LÉTHAL

Causes communes et potentiellement fatales

Causes communes et potentiellement fatales

• Infarctus

• Angine

• Embolie pulmonaire

• Dissection aortique

Causes communes et non fatales

Causes communes et non fatales

• Douleur musculo-squelettique

• Douleur oesophagienne (spasme, rgo)

• Péricardite

• Inflammation/ irritation pleurale

• Pneumonie

• Pneumothorax/ pneumomédiastin

Causes communes non fatales

• Costochondrite

• Fractures de côtes

• Pancréatite

• Colique biliaire

• Douleur musculaire intercostale

Causes non communes potentiellement fatales

Causes non communes potentiellement fatales

• Pneumothorax sous tension

• Tamponnade cardiaque

• Rupture de l`oesophage (Boherhaave)

Causes non communes et non fatales

Causes non communes et non fatales

• Zona

• DIM thoracique ou cervical

Et bien sur toutes les causes traumatiques

• Histoire est l`élément le plus important pour faire le diagnostic:

• Hx de l`événement

• Épisodes antérieurs

• Facteurs de risque

• Causes coronariennes

• Causes digestives

• Douleurs musculo-squelettiques

• Douleur pleurétique

Examen physique

• Apparence

• Signes vitaux

Examen physique

• Cou• Coeur• Poumons• Thorax• Abdomen• Extémités

Investigation

Investigation

• *** ECG ***

• RX pulmonaire

• reste selon suspicion clinique

How to survive

• Stabiliser (ABC) et soulager le patient

• Support respiratoire / ventilatoire/ hémodynamique

• Support urgentologue prn

• Patient instable = soins intensifs

How to survive

• a-t-il besoin de traitement ou de test immédiatement? Rapidement?

Syndrome coronarien aigü

Caractéristiques cliniques?

Syndrome coronarien aigü

• DRS serrative• Irradiation cou, mâchoire, msg• Liée à l`effort ou tableau crescendo des

dlrs d`effort• Prolongée et/ou au repos souvent

infarctus• Dyspnée et diaphorèse• Parfois N° V°

Syndrome coronarien aigü

** Facteurs de risque **

Syndrome coronarien aigü

bilans/ investigations?

Syndrome coronarien aigü: bilan

• Troponines sériées

• ECG

Critères thrombolyse/ PTCA?

Critère thrombolyse/ PTCA

• BBG de novo

• Sus-décalage 1mm ST dans 2 dérivations contiguës

• DRS< 12h

SCA: quoi regarder à l’ ecg?

Syndrome coronarien aigü: quoi regarder sur l`ecg

• Critères thrombolyse

• Signes d`ischémie (sous-décalage ST, inversion onde T)

• Arythmies

• Images miroir

• Rythme** Changements nouveaux ou anciens?

Repolarisation précoce

Traitement STEMI (IAM)

• Transfert hémodynamie HPB

(asa 160mg à croquer, plavix 600mg p.o. et bolus 5000ui héparine IV)

• O2• Analgésie *• Nitro S/L prn • Gravol prn• Bolus NS 0,9% prn

Traitement STEMI (IAM)

• Parfois thrombolyse TNK I.V.

** Contre-indications **

pt va aux soins intensifs

Traitement NSTEMI

• HBPM s/c ou héparine I.V.• O2• ASA 160mg à croquer ± plavix• Nitro• Beta-bloqueurs• Analgésie• Parfois inhibiteur GP2b3a• Considérer soins intensifs

Dissection aortique

*** URGENCE ***

Dissection aortique

• Douleur sévère, soudaine, aiguë, sharp

• Irradiation dos

• 30% ont s+sx neurologiques

Dissection aortique

• Facteurs de risque:• HTA (80%)• Marfan• Trauma avec déccélération importante• Valve aortique biscupide• Chx valve aortique• Post pac ou PTCA

Dissection aortique

• Examen peu fiable

**Dx fatal et souvent manqué donc haute suspicion **

• Cause + fréquente de décès après congé de l`urgence

Dissection aortique

• RX pulmonaire 80-90% du temps anormal mais c`est subtil

• Médiastin élargi• Épanchement pleural• Pleural cap• Perte fenêtre aortico-pulmonaire ou bouton

aortique

Dissection aortique

• ECG peu aidant

• EDU: signe de la mercedez

• D-dimères très élevés

• Troponines peuvent être +

• Dx par angioscan ou aortographie

Dissection aortique

Triade qui ↑ probabilité de dissection:

douleur sévère et déchirante

médiastin élargi au RX

différence de TA aux 2 bras

Dissection aortique

• Traitement:– Contrôler la TA élevée (nitro IV et/ou labetolol

10-20 mgIV)

– Soluté et culots globulaires si hypotension

– Transfert rapide en chx vasculaire pour chirurgie

Embolie pulmonaire

• Dyspnée

• Douleur thoracique pleurétique subite

• Facteurs de risque?

Embolie pulmonaire

• Tachycardie

• Tachypnée

• Signes tpp?

Embolie pulmonaire

Investigation:

D-dimères

ECG

RX pulmonaire

Angioscan ou scinti V/Q **

Doppler membres inférieurs

Embolie pulmonaire

Traitement:

• Stabilisation + O2• Anticoagulation (héparine I.V. vs HBPM) et

plus tard coumadin• Filtre veine cave si C-I anticoagulation• Thrombolyse si choc et hypotension

Pneumothorax

• Dyspnée

• Douleur pleurétique subite

• Facteurs de risque?

Pneumothorax

• Tachycardie / tachypnée

• Parfois désaturation

• Asymétrie MV

Pneumothorax

• RX pulmonaire inspi/ expi

• Traitement = drain thoracique

Est-ce un pneumothorax sous tension??

Pneumothorax sous-tension

• Urgence!

• Compromis hémodynamique et respiratoire

(hypotension, détresse respiratoire, désaturation)

Pneumothorax sous-tension

• Jugulaires distendues et déviation de la trachée ça va mal!

• Hyperrésonnance côté atteint

Pneumothorax sous-tension

• Dx clinique

• Pas le temps pour un RX

Pneumothorax sous-tension

• Traitement immédiat:

• Décompression à l`aiguille

• Ensuite drain thoracique

Péricardite

Caractéristiques cliniques?

Péricardite

• Douleur pleurétique

• ↑ avec décubitus dorsal

• ↓ qd penche en avant

Péricardite

• Parfois frottement

• Parfois tachycardie et/ ou tachypnée

Péricardite

• Étiologie:• Virale• Collagénose• Cancer• Sida• Insuffisance rénale• Post infarctus (Dressler)• Post pac ou chx aortique

Péricardite

• ECG

• Écho cardiaque

Péricardite

• Tx = AINS

• Urgence si tamponnade par épanchement important:

• Choc, dyspnée, jugulaires distendues

• Péricardiocentèse ou fenêtre péricardique

Pneumonie

Caractéristiques cliniques?

Pneumonie histoire

• Fièvre

• Toux

• Dyspnée

• Dlr thoracique pleurétique ou non

Pneumonie examen

• Souffle tubaire ou ronchis

• Tachypnée ± tachycardie

• Parfois désaturation

Pneumonie bilan

• FSC

• RX pulmonaire

• Hémoculture ± culture expectos

Pneumonie traitement

• Antibiotiques• Oxygène et bronchodilatateurs prn

• Pas une urgence si pt stable et pas de choc septique

• Attention pt mpoc, immunocompromis

• Boherhaave

• Pneumomédiastin

• Médiastinite