E. Denes Service de Maladies Infectieuses CHU Limoges · Depuis un sujet malade ... Nouveau né...

Coqueluche

Argenton-sur-Creuse 17 mars 2010

E. Denes Service de Maladies

Infectieuses CHU Limoges

Histoire

  Passage de l'animal à l'homme   Bordetella bronchiseptica   B. pertussis & B. parapertussis

  Description dans l'antiquité   Hippocrate

  Toux chronique

  Apparition en France en 1414   1ère épidémie : 1578 (Guillaume de Baillou)

Histoire

  J. Bordet & O. Gengou   1900 :

  Identification dans le crachat d'un enfant de 5 mois   "Petite bactérie ovoïde gram négative"

  1906 :   Isolement et culture de la bactérie   Milieu de Borbet-Gengou

Bactériologie

  Coccobacille Gram négatif   Intracellulaire facultatif   Famille des Protéobactérie du groupe β   Réservoir : Strictement humain

Epidémiologie

  1982 - 1999 : 61 décès   85% : enfants de moins de 1 an

  Etude en réa pédiatrique   1999 - 2000   1ère cause de décès (inf communautaires)

chez le nourisson entre 10j de vie et 2 mois   3ème cause après méningocoque et

pneumocoque (tout âge)

Epidémiologie

  Plus de déclaration obligatoire depuis 1986   Surveillance par RENACOQ

  44 hôpitaux métropole   Pas d'augmentation du nb de cas depuis 1996   Incidence : 98 / 100.000 nourrissons (< 1an)   1996 - 2001 :

  1589 hospitalisations (dont 15% en réa)   23 décès (1,6%)

Epidémiologie

  Origine de l'infection   43 % : Parents   32 % : Fratrie

  Adultes :   Etude en région parisienne   Toux > 7 jours

  32% : Coqueluche confirmée

Epidémiologie

  Couverture vaccinale en France   62% des enfants non vaccinés

  Mais 57% des non vaccinés : < 3mois   Correctement vaccinés (carnet de santé) :

12%   6 - 23 mois : efficacité vaccinale : 95%

Epidémiologie

  Circulation de la bactérie chez les ado et adultes +++

  Etude aux USA : 1997 - 2000   < 1an : 29%   1 - 9 ans : 22%   10 - 19 ans : 29%   > 20 ans : 20%

Transmission

  Aérienne   Depuis un sujet malade (toux)

  Recherche des sujets contacts   Traitements des contaminateurs et des cas

secondaires   Réduction de la propagation

Transmission

  Contagiosité   Maximale en phase catarrhale   Diminution avec le temps   Nulle après 5 jour de traitement efficace

Clinique

  Forme classique   Incubation : 10 jours (7 - 21 jours)   Invasion (10 jours)

  Toux banale puis quinteuse (2 à 4 semaines)   Quinte : accès répétitifs et violents de toux sans

inspiration efficace +/- vomissements   Congestion du visage / cyanose / reprise inspiratoire

sonore (chant du coq)

  Convalescence (plusieurs semaines)   Toux non quinteuse (hyperréactivité bronchique)

Clinique

  Forme quinteuse sans chant du coq   Cyanose, bradycardie, apnée   Détresse respiratoire   Nourrissons < 3 mois

  Adultes et enfants anciennement vaccinés   Toux sans cause évidente   Recrudescence nocturne, insomniante

Diagnostic clinique

  Rhinite, toux légère   Aggravation de la toux

  Toux caractéristique   Pas de fièvre   Pas de signes respiratoires autres

  Recherche de contaminateurs

Diagnostic biologique

  Culture   Isolement sur milieu de Bordet-gengou   En 5 à 7 jours   Aspiration nasotrachéale

  Le plus tôt possible dans l'évolution

  Analyse des souches circulantes (CNR)   Suivi de la sensibilité

Diagnostic biologique

  PCR   Détection du génome bactérien   Aspiration naso-pharyngée / expectoration   Technique délicate   Pas dans tous les labo

Diagnostic biologique

  Sérologie   Elisa ou immuno-empreinte   Antigènes :

  Toxine pertussique : PT   Adényl cyclase-méolysine (AC-Hly)   Hemagglutinine filamenteuse (FHA)   Pertactine ( PRN)   Fimbriae (FIM)

Sérologie

  Spécifique B. pertussis   Anticorps anti PT   Le seul à être utilisé

  Si vaccination < 1an   Non interprétable   Pas de différences avec les Ac naturels

  Comparaison de 2 sérums (3-4 semaines d'intervalle)

Sérologie

  Comparaison de 2 sérums   Confirmation positivité

  Ac de 100%   Ou de 50 %

  Si pas de vaccination depuis 1 an   Taux Ac élevés sur le 1er sérum

  + en immunoempreinte   > 100 UI en ELISA

En pratique

  Nouveau né   Culture / PCR / Pas de sérologie   Si pas possible : sérologie et comparaison

avec sérum de la mère   Toux < 20 jours

  PCR   Toux > 20 jours

  Sérologie (si pas de vaccination)

Traitement

Traitement

  Hospitalisation chez les nourrissons   Antibiothérapie

  3 premières semaines d'évolution   Erythromycine : référence

  14 jours   Josamycine : 14 jours   Azithromycine & clarithromycine

  Bactrim (1 étude)   FQ?

Prévention

Vaccination

  Vaccins "germes entiers"   Bactérie tuée inactivée   Plus disponible en France

  Vaccins acellulaires   Antigènes purifiés

  Toxine pertussique   FHA   Peractine   FIM

Vaccination

  Vaccins acellulaires   Infanrix Tetra ®   Tetravac-acellulaire ®   Infanrix Quinta ®   Pentavac ®   Infanrix Hexa ®   Hexavac ®

Calendrier

  Injections à M2 - M3 - M4   Rappel à

  18 mois   11 - 13 ans   26 - 28 ans

  Recommandé   Grossesse (entourage non à jour)

  Mère après accouchement   Personnes contact d'un cas si non à jour

Vaccination - Efficacité

  Couverture après 3 injections   85 % pour le vaccin acellulaire

Protection immunitaire

  Durée   Post infection : 12 - 15 ans   Post vaccination :

  Vaccins entiers : 6 - 8 ans   Vaccins acellulaires : 4 ans

  Perte progressive => Symptômes variables   Peu de circulation du germe

Eviction

  Durée : 5 jours après le début des ATB   Si cas confirmé   Si doute sur le diagnostic

  En attendant les résultats biologiques

Marcel Pagnol

Marius Oh, vous savez, la coqueluche, ce n’est pas si terrible !

César Malheureux ! Ça s’attrape rien qu’en regardant ! C’est une espèce de microbe voltigeant, cent millions de fois

plus petit qu’un moustique ! Et c’est un monstre qui a des crochets terribles… Et dès qu’il voit un petit enfant, cette saloperie lui saute dessus, et essaye de lui manger le gosier, et lui fait des misères

à n’en plus finir !

Marcel PAGNOL

Pneumopathies "atypiques"

Germes

  Tous sauf Streptococcus pneumoniae :   Mycoplasma pneumoniae   Chlamydia pneumoniae   Coxiella burnettii   Legionella pneumophila   Moraxella catarrhalis   Virus

E. Denes, Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 718–733

Johansson et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202–9

Johansson et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202–9

Répartition des pathogènes

Clinique

  En général début moins brutal   Signes extra-pulmonaires

  Signes digestifs   Myalgies arthralgies

  Manque de spécificité des signes

Signes évocateurs

  Fièvre Q   Contact ovins

  Mycoplasme   Agglutinines froides   Anémie hémolytique

  Legionelle   Signes extra-digestifs

  Insuffisance rénale   Diarrhée   Confusion   Rhabdomyolyse   Hyponatrémie   Cytolyse

Diagnostic

  Pas de culture   Sérologies   Antigénurie (Légionelle)   PCR (pas encore en routine)

Traitement

  Macrolide / Fluoroquinolone   Fièvre Q : Tétracycline   Légionelle : Fluoroquinolone

Traitement ?

  Méta-analyse   24 études

  Pas de différence de mortalité   Pas plus d'échecs cliniques   Mieux sur la légionelle   Pas de meilleure éradication bactérienne

Traitement ?

  Méta-analyse   24 études

  Pas de différence de mortalité   Pas plus d'échecs cliniques   Mieux sur la légionelle   Pas de meilleure éradication bactérienne

Traitement ?

  Méta-analyse   24 études

  Pas de différence de mortalité   Pas plus d'échecs cliniques   Mieux sur la légionelle   Pas de meilleure éradication bactérienne

Traitement ?

  Méta-analyse   24 études

  Pas de différence de mortalité   Pas plus d'échecs cliniques   Mieux sur la légionelle   Pas de meilleure éradication bactérienne

Pneumocystose

  Pneumocystis jerovici   Encore la 1ère infection opportuniste

  Découverte maladie VIH   Toux chronique

  Plusieurs lignes d'antibiotiques

Diagnostic

  LBA   Présence de Pneumocystis jerovici   Examen direct

  Immunofluorescence directe

  PCR   Attention : germe ubiquitaire

  Présent jusqu'à 80% des personnes sans signe clinique

Traitement

  Bactrim fortes doses   Atovaquone en cas d'allergie   3 semaines en traitement d'attaque   Relais prophylaxie secondaire

  Jusqu'à la restauration de l'immunité   Si < 200 lymphocytes T CD4+

  Prophylaxie primaire

Merci de votre attention …