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Echographie dynamique Dobutamine, Exercice
ischémie, valvulopathie, diastole…
Dr Damien Coisne
Dr Diakov, Dr Sirinelli, Dr Raud Raynier
CHU Poitiers, CHU Tours
http://coeurplus.fr/
2
Plan
• Cardiopathie ischémique
– Recherche d’ischémie
– Viabilité, Hibernation
• Valvulopathies
• Insuffisance cardiaque
– Diastole, CRT
– HTAP
4
5
17 segment : 16 segments de l’ancienne nomenclature plus l’apex
6
AS
IL
IS
I
A
AL
AS: Antéro septal
IS: Inféro septal
AL Antéro latéral
IL: inféro latéral (« post »)
VD
VG
AS
IL
Basal Médio VG
IL
IVA
CD CX
7
AL
IS
AL IS
4 Cavités apicale
8
Ant
Inf
Ant
Inf
Inf
2 Cavités apicale
9
Inf lat
Inf
Ant sep
5 Cavités apicale
Inf lat
Inf Ant sep
10
11
Incidences apicales et information écho
12
Echographie de stress
Dobutamine stress, Viabilité dobutamine, Exercice
Méthodes
13
Cas Clinique Mme Bon
78 ans
• Bilan de douleurs thoraciques atypiques.
• Retrosternales hautes, punctiformes sans irradiations. Plus ou moins liée à l’effort.
• Test à la TNT + « après 15 minutes »!
• Traitement: Discotrine, Monicor, Vastarel,Tahor,Aldactazine, Kardegic.
• Notion d’HVG, coronarographie normale il y a 20 ans
154 cm/ 66 Kg
14
Echo antérieure: 2004
15
ECG PA FC
A tous les
paliers
T
3’
T
6’
T
9’
T
12’
DOBU
10 γ/kg/mn
DOBU
20 γ/kg/mn
DOBU
30 γ /kg/mn
DOBU
40 γ /kg/mn
STOP
DOBU
ATENOLOL
2.5 mg
Protocol Dobutamine
ischémie
Atropine 0.25mg
Atropine 0.25mg FMT.144,
80% FMT 114 130 c/mn (90% de FMT)
18
Cas Clinique Mme Bon
19
Cas Clinique Mme Bon
20
Cas Clinique Mme Bon
21
Cas Clinique Mme Bon
22
Commentaires
• Test positif cliniquement et
échographiquement en inf et inf
septal
• Difficultés d’interprétation liées à
la semi « vacuité » du VG. Pose le
pb de l’interprétation des données
de déformation
23
AVANT L’EXAMEN
Discuter l’indication
Rechercher une contre-indication :
- IDM récent
- angor instable
- IVG décompensée
- HTA non contrôlée
Arrêt des béta-bloquants (et chronotropes -)
Réaliser les 4 coupes « état basal »
24
PENDANT L’EXAMEN
• Dobutamine de 5 à 40 /kg/min avec
atropine (1 mg) si FC cible non atteinte (absence de CI)
• Surveillance clinique, ECG, PA, écho
• Enregistrement des coupes écho « basales »,
« faible dose », « forte dose »,
« récupération »
25
REALISATION
• Surveillance ECG / scope / PA
• Chariot d’urgence
• Voie veineuse
• 2 personnes entraînées (médecin,
infirmière)
• Echographe adapté pour le stress
26
ECHO-DOBUTAMINE Effets
secondaires
• Troubles du rythme auriculaire et
ventriculaire
• Hypotension (syst 80)
• Hypertension (syst 220, diast 120)
• Céphalées, nausées, malaises divers.
27
CRITERES D’ARRET
• FC cible (85 à 100% FMT)
• Dose maximale
• Douleur
• Modifications ECG significatives
• Anomalies de la cinétique segmentaire
• Effets secondaires : trouble du rythme, HTA, hypotension…
28
APRES L’EXAMEN
• Poursuivre la surveillance 10 à 20 min
• Interprétation subjective :
- mode qualitatif +/-
- mode semi-quantitatif : VG en 16 segments
avec un score pour chaque segment
indice de score de cinétique pariétale globale
29
STOCKAGE DES IMAGES
NUMERISATION : ++++
-mise en mémoire dans ordinateur
-présentation d'une séquence en boucle
-présentation simultanée d’une
incidence aux différents paliers.
Enregistrement vidéo :
magnétoscope
31
Intérêt des nouvelles modalités
34
35
Échocardiographie à l’exercice:
Cardiopathies ischémiques
36
Echocardiographie à l’exercice (EE)
Méthode
• Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche)
• Protocole: Paliers de 2 à 3 min
10 à 40W par palier
• Critères d’arrêt et CI: identiques à l’épreuve d’effort
• Complications:
1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000)
• Courbe d’apprentissage: 50 examens
→ Stress physiologique et sûr
(dobutamine: arythmogène, inotrope positif, ↓ précharge)
37
38
Tests ischémiques: Valeur diagnostique
Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006
Sensibilité
(%)
Spécificité
(%)
Epreuve d’effort 68 77
ETT d’effort 80-85 84-86
Scintigraphie de perfusion 85-90 70-75
ETT dobutamine 40-100 62-100
ETT+vasodilatateur 56-92 87-100
Scintigraphie+vasodilatateur 83-94 64-90
Méthode de stress validée (Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)
39
Viabilité et échocardiographie
Écho dobutamine
Imagerie de déformation
40
Impact clinique
Allman J Am Coll Cardiol 2002;39:1151–8.
42
Cas clinique
• Mr Aup, 40 ans
• FDR: Tabac20 Pa, pas d’ATCD familiaux
• Au décours d’un bilan de thrombose veineuse
profonde (thrombose fémoro-ilio-cave avec
circulation coll sur les deux hémi-azigos), découverte
sur l’ECG de:
– RS 40 c/mn, Q en latéral, BBD, troubles diffus de
repolarisation précordium.
• Notion de douleur thoracique en 2007 . Diagnostic :
Péricardite
• Scan; Lésion tritronc. Occlusion CD2, Sténose CX ,
Sténose TC 50%, IVA prox et moy , 50%
– CAT: Dilatation CX (TAXUS)
43
CG, CD, VG
Revu après quelques mois en coro car récidivé douloureuse
44
45
Épaisseur télé diastolique et réponse biphasique+++
46
47
48
Circonférentiel
Inf lat:-12%
Inf: -13.1%
Ant sep: -24%
Analyse de la déformation (strain)
49
Segment basal de la paroi
ant lat: hypokinétique
Segment apical de la
paroi ant lat:
hypokinétique et PSS
50
• PAC X3
– Amig-IVA, Amid-marg, Saphène-IVP
– Vu en consultation en Mars 2009.
– SF=0
– FEVG 56%
– Discrète hypokinésie ant lat segment basal
51
Réponse à la Dobutamine et viabilité
• Fonction:
– Étendue de la zone viable
– Transmuralité
– Degré de la sténose résiduelle
– Importance de la circulation collatérale.
– Taille de la zone à risque.
– Réponse des zones adjacentes
53
Dysfonction VG
Echo + Strain
ETD < 5.5 ETD > 5.5
Echo Dobutamine
+ Strain
Viable Viable Non Viable Non Viable
IRM
LHE > 75% LHE < 50%
Revasc Revasc
Revasc No Revasc
LHE > 50% et< 75% IRM Dobu
SPECT
Radial SR -0.59 /s
Radial S: 17%
CIrc S: 11% Rahimtoola JACC Im 2008,4; 536,55
55
Echocardiographie dynamique :
Valvulopathies
56
Définition RAO/ Sclérose Aortique
Sclérose Ao Rao mild Rao mod Rao sévère
Rao très sévère***
Peak aortic jet velocity (m/s) ≤2.5 2.5–3.0 3.0–4.0 >4.0 >5.0***
Mean gradient (mmHg) <30* 30–50* >50* >60***
<25** 25–40** >40**
Aortic valve area (cm2) >1.5 1.0–1.5 <1.0 <0.9
58
RAo serré (Sao <1cm2, 0,6cm2/m2)
phénotypes d’une même maladie
• Bonne fonction VG FEVG > 50%, Grad >50mmHg
– Altération de la fonction longitudinale variable
• FE basse (<30/40%) , Gradient faible (< 30 mmHg),
• FE normale (> 50%), Gradient faible (< 30 mmHg), SV<35ml/m2
• FE basse (<30/40%), Gradient (>50 mmHg)
59
Débit Card. (simp. A4C) 3,00
FE VG (sim.A4C) 32,1
Vol. Ej ind (simpson A4C) 32
Vol.VG.tD(sim.4cav) 123,0
FC 70,0
Vol.VG.tS(sim.4cav) 86,2
60
61
Bilan
Débit Card. (simp. A4C) 4,5
FE VG (sim.A4C) 38,1
Vol. Eject.(simpson A4C) 65
Vol.VG.tD(sim.4cav) 170,1
FC 70,0
Vol.VG.tS(sim.4cav) 105,3
2D
Ss Ao Diam 2,1 cm
Débit Card. 3,6 l/min
FC 71,5 BPM
Vol.eject.ind.V
G 32 ml/m2
Vol.eject.VG 49,9 ml
Ss Ao ITV 14,4 cm
Index perm
AO 0,1
VA ITV 127,0 cm
Surf.Ao(ITV) 0,4 cm2
IM!!! IM ITV: 198 cm
IM flux: 34.6 ml/s
Sor: 0.06 cm2
Vol reg IM: 11.5 ml
62
Test à la Dobutamine
How To
• Acquisitions basales (protocole mini):
– Apicales (2et 4 cav)
– Débit sous Ao
– Gradient trans aortique
• Examen a adapter aux situations particulières
(IM, HTAP, ischémique) et fenêtres
acoustiques optimales (PS droite!)
• Critères d’arrêt
DFC >20 , Baisse significative de la PA, Tr de
Rythme
• Critère de positivité: DSV>20%
63
• ITV S/Ao
• ITV AO
• FEVG (biplan)
• IM degré
• Long fn
Dobutamine « faibles doses »:
5 – 10 – 15 – 20 gammas
Paliers 5’
Test à la Dobutamine
How To
5
10
15
20
Ecg, PA, Echo
64
Echo dobutamine
Monitoring ECG, def, PA à chaque palier
67
Réserve contractile positive. Mme Aud…
Basal Pic BPM
Ss Ao Diam 2,10 2,10 cm
Débit Card. 3,57 5,09 l/min
FC 71,53 85,00 BPM
Vol.eject.ind.VG 36,77 44,14 ml/m2
Vol.eject.VG 49,89 59,89 ml
Ss Ao ITV 14,41 17,30 cm
Index perm AO 0,11 0,12
VA ITV 127,00 143,00 cm
Surf.Ao(ITV) 0,39 0,42 cm2
68
Survival rates in patients with low-flow low-gradient AS FE basse
Monin JL,. Circulation 2003; 108:319–24
69 Levy JACC 2008
Effets de la FA, gradient moy, coronariens, et de l’euroscore sur la mortalité
FE basse
70
RAo Bas débit <1 cm2, FE<35%, MG<30
La mortalité opératoire, multicentrique
Levy JACC 2008
associated with perioperative mortality
Higher EuroSCORE
Very low MG and EF,
NYHA functional class III or IV
History of congestive heart Failure
MVD
Mortalité opératoire.
Mean gard <20 : 40%
Mean grad >20 : 10%
Euroscore >10 : 25%
Euroscore <10 : 12%
Sans réserve: 38%
Avec réserve : 8%
71
72
Sténose aortique serrée sans réserve contractile
Repos
Forte
dose
Pulsé Débit Card.Ind. 3,33 3,32 l/minm2
Débit Card. 3,80 3,78 l/min
FC 80,75 89,67 BPM
Vol.eject.VG 47,08 42,20 ml
ITV Ss Ao 14,26 13,51 cm
GDmoy VA 40,97 59,09 mmHg
Vmax VA 3,86 4,64 m/s
Vmoy VA 3,03 3,68 m/s
ITV VA 83,93 106,68 cm
Surf.Aor.(ITV) 0,56 0,40 cm2
2D FE (Biplan) 20,16 20,14 %
Vol.téléd.VG(sim. BP) 165,44 163,15 ml
Vol.télés.VG(sim. BP) 132,09 130,29 ml
Vol 33,36 32,85
Pas de critères de réserve contractile,
vérification de la cohérence
73
RAo sans réserve
<1 cm2, FE<40%, MG<40, DES DSv<20%
Tribouilloy JACC 2009
Courbes de mortalité globale des patients RAO sans réserve à la Dobutamine
74
RAo sans réserve
<1 cm2, FE<40%, MG<40, DES DSv<20%
Tribouilloy JACC 2009
Grad > 20mmHg Coronaropathie
associée
Facteurs prédicteurs.
Pontage associé
Gradient <20 mmHg
Temps de clampage (116 vs 70)
Temps de CEC (163 vs 101)
75
RAO serre asymptomatique
• Place de l’épreuve d’effort ++
• Intérêt de l’écho à l’exercice
77 Copyright ©2005 American Heart Association
Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382
Survival curves according to exercise-induced changes in mean transaortic pressure gradient (MPG)
78
Rao asymptomatique: Evaluation à l’exercice
Gdt moyen= 36 mm Hg Gdt moyen= 63 mm Hg
79
80
Myoc reserve
82
Insuffisance mitrale organique
L Pierard Liege
83
Insuffisance mitrale organique
L Pierard Liege
84
Insuffisance mitrale organique
85
Insuffisance mitrale organique
L Pierard Liege
86
87
IM organique: Evaluation à l’exercice
SOR= 0.21 cm2 SOR= 0.28 cm2
89
Rétrécissement mitral
Capacités fonctionnelles corrélées à:
→ PAPS au pic
→ Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000)
→ Absence d’ ↑ du VES (Dahan, JACC, 1993)
→ ↑ Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997)
Seuils: PAPS effort >60 mmHg,
gradient moyen >15 mmHg
• Corrélation clinique
90
Echocardiographie à l’exercice:
Insuffisance cardiaque
91
Dyspnée d’effort:
Valeur diagnostique
Démarche diagnostique classique: explorations au repos
→ Dyspnée d’effort non élucidée
→ EE = Evaluation dynamique
Dysfonction diastolique
IM
HTAP
Obstruction
92
Cas clinique
• Mme Se, âgée de 60 ans
• Bilan de dyspnée stade 3.
• Notion de CMH concentrique modérée
• PM pour dysfonction sinusale
• Pas d’autres ATCD
• TTT:
• Echo de Base.
– Dtd: 48mm, dts 13mm, FE 2D: 65%
– E:30, A: 52, Ea: 8, E/Ea 3.75
– Vol ej 51 ml, GLS:17 %
– Pas de valvulopathie
93
E/A basal: 0.6, TDE basal: 161
E/A effort: 1.44, TDE effort: 75
75 watts
94
Ea stable à 3 cm/s
E/Ea basal: 3.5, E/Ea effort: 13
75 watts
95
E/Ea à l’exercice vs. Pressions invasives D’après Burgess et al., JACC, 2006
97
• Elévation PAPS à l’exercice: Bidart, JASE, 2007
→ Résistances artérielles pulmonaires
→ Débit pulmonaire (→ Fonction systolique VD)
→ Pression OG
• Sujet sain: ↑ PAPS minime ( athlètes): Bossone, JACC, 1999
Pression artérielle pulmonaire (1)
98
• IC à fonction systolique altérée: Tumminello, EHJ, 2007
PAPS indépendante PAPS de repos
→ Dyspnée d’effort
→ FEVG au pic (réserve contractile)
→ IM (ΔVR) au pic
• IC à fonction systolique préservée: Ha, Heart, 2009
→ Age, Sexe féminin
→ Limitation fonctionnelle
→ PAS
→ Vmax IT au repos
→ E/Ea
Pression artérielle pulmonaire (2)
Corrélées à la
PAPS au pic(> 60
mm Hg)
Corrélées à une
PAPS > 50 mm Hg
à 50W
100
PAPS: Evaluation à l’exercice
Paps : 38
�
Paps 67
101
• Evaluation du gradient d’obstruction dynamique:
• Evaluation de la fonction diastolique:
• Evaluation PAPS
Cardiomyopathies hypertrophiques
102
Copyright ©2006 American Heart Association
Maron, M. S. et al. Circulation 2006;114:2232-2239
Apical 5-chamber long-axis view at rest showing mitral valve at end diastole (SAM was absent in systole) (A) with normal continuous-wave Doppler velocity
through the LV outflow tract (C)
103
Dobu et CRT
104
105
106
1,5 mm !!
107
108
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