QUEL SPORT

POUR

QUELLE CARDIOPATHIE

QUEL SPORTQUEL SPORT

POURPOUR

QUELLE CARDIOPATHIEQUELLE CARDIOPATHIE

Dr Nicolas PANGAUD

Dr Nicolas PANGAUDDr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLYDr Hervé JOLY

MédicentreMédicentre du Val d’Ouestdu Val d’OuestECULLYECULLY

HopitalHopital cardiologique BRONcardiologique BRON

Les malformations cardiaques sont fréquentes (8/1000)

Elles posent des limites éventuelles aux activités physiques

Les traitements quand ils sont nécessaires le sont :

pas seulement pour assurer la survie

mais doivent permettre une vie « aussi normale que possible »

INTRODUCTION

Dr Nicolas PANGAUD

Pendant longtemps souffle cardiaque = sport interdit

Interdire le sport : Décision grave sentiment d’exclusion

Sport = épanouissement physique et psychique

Sport = Phénomène de société

Dr Nicolas PANGAUD

INTRODUCTION

Dr Nicolas PANGAUD

Médecins du sport, Médecins scolaires, GénéralistesPédiatres, Cardiologues, Cardio-pédiatres

Partagés entre

Surprotectionfamiliale de l’enfant porteur d’une cardiopathie de l’entourage, (enseignants, entraîneurs)

ne voulant pas prendre de risque

Prise de RisqueMalaiseTroubles du rythmeMort subite

INTRODUCTION

Pour les PARENTS, le SPORT un sujet fréquent d’ INQUIETUDE

Question posée dès la naissance, voire en anténatal …pouvant influencer le CHOIX dePOURSUIVRE ou NON la GROSSESSE

INQUIETUDE des RESPONSABLES des collectivités :- enseignants, crèches, clubs sportifs…

RECLAMENT des CERTIFICATS …- pour connaître les limites autorisées- pour des problèmes de responsabilités légales - mais aussi que l’on autorisent leurs enfant a faire du sport

INTRODUCTION

MORT SUBITERisque tres faible mais réel (incidence 1 à 4 pour 100 000)

Les Causes- Myocardiopathie hypertrophique ( 26% ) US- Myocardite aigue (suites d’un épisode fébrile) 0,3%- Anomalie de naissance d’une coronaire ( 12 à 16% )- Rupture d’anévrysme (marfan)- Troubles du rythme ventriculaires- DAVD, ( dysplasie arythmogène du ventricule droit- WPW, ( Syndrome de Wolf-Parkinson-White- QTL, (syndrome du QT long congénital- BAVC- Prolapsus mitral et troubles du rythme ventriculaires- Brugada syndrome-Autres cardiopathies congénitales (thrombose, embols)- circ 2003 Maron Bj, Sudden death in young Athlete

Dr Nicolas PANGAUD

MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS*U.S.A. 2003 . (N = 158) .Maron BJ.

* Moyenne d’âge :17 ans 52% blancs 44%noirs

0

5

10

15

20

25

30

35

40 CMHAn nai CorHVGPont MyoRupture AoRAMyocarditeDVDACMDPVMAtherom corAutres

MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS* Venetie 1979 / 1999 N=55 . Corrado D.

*moyenne d’âge 23.8 ans

0

5

10

15

20

25 DVDAAth CoroAn CoroPVMMyoConductionPont MoyQT longCMDRup AoEPCMH

Le BENEFICE attendu du sport chez enfant atteint decardiopathie est loin d’être négligeable….

- Croissance de la masse musculaire- Meilleure utilisation de l’oxygène- Diminue du travail cardiaque pour un même niveau d’effort- Améliore performance myocardique- Diminue fréquence cardiaque et le risque d’arythmie grâce à la

baisse tonus sympathique et augmentation tonus vagale

Les activités réellement dangereuses sont rares….

Les interdictions abusives sont fréquentes….

Il est plus simple et confortable d’interdire que d’autoriser…

EXPLORATION

CARDIAQUE chez l’ENFANT

Dr Nicolas PANGAUD

Interrogatoire

AntécédentsRechercheDyspnée d’effort

Malaise à l’effort (pendant)

Syncopes

Douleurs thoraciques d’effort

Palpitations

Dr Nicolas PANGAUD

Examen

- Développement staturo-pondérale

- Recherche déformation thoracique

-Auscultation: recherche d’un souffle4 points habituels +

- sous claviculaire gauche, (canal)- abdominal ( stenose art R,anevrysme- dorsal 4° vertèbre ( COA)

-Palpation des pouls fémoraux et radiaux ( avec comparatif)

- Prise TA aux 4 membres

Dr Nicolas PANGAUD

ECG

recherche- Troubles de conduction

BAV 1 ou 2WPW

- Troubles de la repolarisation

QT long

- Signes de surcharge auriculaire ou ventriculaire

Dr Nicolas PANGAUD

Dr Nicolas PANGAUD

Dr Nicolas PANGAUD

Hypertrophie ventriculaire droite

évalue

- Fonctions ventriculaires gauche et droite- Masse ventriculaire- Degré fuite ou sténose valvulaire- Estimation des pressions pulmonaires- Degré des shunts gauche-droite- Degré de dilatation d’un cavité, d’un vaisseau

Dr Nicolas PANGAUD

ECHOCARDIOGRAPHIE

ECHO

Evalue la Fonction ventriculaire

fraction de racourcissement ( FR = 35 à 45%)Fraction d’ejection ( FE = 65à 75%)

Dr Nicolas PANGAUD

ECHO

évaluerles gradients valvulaires éventuelles

rechercher une sténose aortique

une insuffisance aortique

Dr Nicolas PANGAUD

ECG D’EFFORT

sur tapis roulant, ou cyclo-ergonomètre (mini 130 cm)

Analysela performance,le profil tensionnel d’effort (PTE)

Recherche des troubles du rythmedes troubles de la repolarisation

Peut etrecouplé à la mesure échanges gazeux pour mesure de la VO2 max

Dr Nicolas PANGAUD

Examens complémentaires

Holter Rythmiquede 24 heuresrecherche de troubles du rythme paroxystiques

MAPAMesure ambulatoire de la pression artérielle

= Holter TArecherche poussées tensionnellesélimine un effet blouse blanche

Dr Nicolas PANGAUD

Examens complémentaires

IRM et angio-IRM: - Analysean atomie des gros vaisseaux

et fonction ventriculaire- Rechercheune dysplasie du VD- Rechercheun pont myocardique

SCANNER Recherche - une anomalie d’implantation- une sténose coronairekawazakihypercholesterolémiemalforamation congénitale ou post op

Cathétérisme cardiaqueréalisé plutôt dans un but thérapeutique que diagnostique

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

QUEL SPORT

POUR

QUELLE CARDIOPATHIE?

LA DECISION

CLASSIFICATION DES SPORTS

ISOMETRIQUES :- Ils sont brefs et intenses- Sollicitent moins le coeur mais accroissent brutalement

Pressions et résistances systémiques.Sports de combat, haltérophilie, escalade

DYNAMIQUES :- intensité modérée et durée prolongée- augmentation progressive :

fréquence cardiaque, débit cardiaqueconsommation d’oxygène, pression artérielle

Ex: Natation, course d’endurance, ski de fond, tennis

CLASSIFICATION DES SPORTS

SPORTS COLLECTIFS

- Comportent les 2 composantes : dynamique et isométriquesFootball, rugby, volley-ball, handball, basket-ball

- Sollicitude cardiovasculaire dont le degré est lié à :- intensité et fréquence des répétition des efforts.

SPORTS D’HABILETE- peu d’impact cardio-vasculaire- peuvent provoquer un STRESS important

INTENSITE DU SPORT

I - niveau faible : activité loisir en famille

II - niveau modéré : initiation au sport à l’école ou club

III - intense : compétition avec entraînements réguliers

IV – très intense : compétition de niveau élevé régional

ou national avec entraînements intensifs

Composante A:Dynamique faible B:Dynamique moyenne C:Dynamique forte<40% VO2max 40-70% VO2max >70% VO2max

I: Billard Base-ball BadmintonIsométrique Bowling Tennis de table Ski de fondFaible Cricket Tennis en double Football<20% FMV Golf Volley-ball Squash

Tir Escrime Course de fond

II Isométrique Tir à l’arc Escrime Basket HandballMoyenne Plongeon Saut -Surf Hochey/glace20-50% FMV Moto Patinage artistique Ski de fond

Equitation Rugby Course1/2 fondCourse auto Course de vitesse NatationPlongées/marine Biathlon

III Luge Bobsleigh Ski descente BoxeIsométrique Judo-Karaté Lutte CyclismeImportante Escalade Body bulding Aviron>50% FMV Ski nautique Surf Neige Patinage vitesse

Haltérophilie Skateboard TriathlonVoile-planche à voile Decathlon

26° conférence de BETHESDA

CONDUITE PRATIQUE

Analyse des cardiopathies les plus fréquente

avant et après chirurgie

Contre indication absolues au sport

Contre indications relatives

Cas particuliers

Graham, Jr. et al. Task Force 2: Congenital Heart Disease

JACC Vol. 45, No. 8, 2005 April 19, 2005:1326–33

CIA

Opérée: chirurgicale ou Amplatzsport OK si absence de trouble de conduction3 mois apres chirurgie

Non opéréeSport OK si shunt faible ( QP/QS< 1,5

si absence d’ IT, si pas d HTAPsi absence de trouble du rythme

Dr Nicolas PANGAUD

7. Bink-Boelkens MT, Velvis H, van der Heide JJ, Eygelaar A, Hardjowijono RA.

Non opérée: Sport OK si - petite CIV < 5 mm - absence -d’hyperdébit

- d’HTAP - de trouble du rythme

Opérée: sport okapres 3 mois post opsi absence de trouble de conduction, d HTAP, fonction VG OK

CIVDr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

Graham, Jr. et al. JACC Vol. 45, No. 8, 2005 Task Force 2: April 19, 2005:1326–33

Sténose valvulaire pulmonaire

Native: Sport OK si- Gradient inf à 30 mm Hg

- Absence d’arythmieSi grad 40/60: sport IA IB

Apres angioplastie: Sport OK si- Gradient < 30 mm HG- nsuffisance pulmonaire modérée

Apres chirurgie:OK apres 3 mois

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

pathologie a risque

sténose légère: Gradient max < 40 mm Hg, (moy<25 )sport autorisési ECG nl , ECG d’effort nl , pas d arythmie ni douleur ni syncope

sténose moyenne gradient entre 40 et 70 ( moyen 25/40) pas de compétition*sports autorisés: IA IB IIA

si ECG ‘effort normal et PTE normalSténose Serrée

gradient max > 70 m Hg ( moy > 40) pas de sport… : chirurgie

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

Doyle EF, Arumugham P. Sudden death in young patients with congenital aortic stenosis. Pediatrics 1974;53:481–9.

STENOSE AORTIQUE

Sténoses aortiques : attitude

Gr VG-AO EE Type de sport

(mmHg)

1-AB 1-C 2-AB 2-C 3-ABC

< 40 Nle +++ ++ ++ ++ +

40 à 70 Nle +++ + ++ + 0

> 70 Indication à lever l’obstacle

CoarctationNON OPEREE

si gradient Bras jambe < 20 mm Hg et TA effort < 230OK sport

si grad > 20 et TA > 230 mm HG: sport IAprévoir chirurgie

OPEREES1° année Eviter sports IIA IIIB IIIC et sport avec collisionMalgré bon résultat

- Tendance hypertension par rigidité artérielle + si arche aortique anormale

- Bicuspidie aortique associée 60% des cas - risque d’anévrysme

CAT: Analyser le Profil tensionnel d’effort ( PTE)Profil tensionnel d’effort anormal chez 71% des pati ents.dépend de l’anatomie et l’architecture de l’isthme aortique

sont en partie responsable de cette HTA d’effort.

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

, Auriacombe, Pedroni, D. Sidi, D. Bonnet Pediatric Cardiology , Cardiology Necker, Paris,

Coarctations opérées

Normal Créneau Gothique

% HTA d Effort 21% 25% 83%Correlation au rapport A/T

En Pratique

Si PTE normal : Tous les sports y compris la compétition

PTE anormal mais PAS < 200mmHg : Pas de Compétition

PTE anormal avec PAS > 200 mmHg Inaptitude au sportRéinvestigation(Coarédux? Isthmoplastie? Traitement hypotenseur (IEC, AAII, Beta-)?

En pratique quotidienne

On interdit des sportsde fort contrainte statique haltérophilie combat, athlétisme, gymnastique

On déconseille les sportsde haut risque traumatique thoraciquebox rugby, hockey

COARCATATON OPEREE

Tétralogie de Fallot

Grande variabilité anatomique ( belle ou petite voix pulmonaire)

Résultat très variables Sténose pulmonaire résiduelleInsuffisance pulmonaire plus ou moins francheTroubles de la conduction

Risque de troubles du rythmeEn pratique tous sport autorisé si

Gradient pulmonaire <30 mm HgAbsence de trouble de conduction RCT < 55%,

Sports IA si: Troubles du rythmesaugmentation PVD, IP ++

Dr Nicolas PANGAUD

Garson AJ,ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1980;46:1006 –12.

Tétralogie de Fallot

Données de l’épreuve d’effort

* Performances légèrement < normale* Insuffisance chronotrope* Hyperventilation d’effort (baisse de la VO2Max)* Mauvaise FE du VD à l’effort* Risque de troubles du rythme ventriculaire* Risque de troubles de la conduction* Meilleure capacité physique chez les enfants opérés avant 2 ans

Critères d’aptitude (hors compétition)* Pas de dysrythmie ventriculaire* Pas de trouble de la conduction* RCT < 0,55* Gradient VD-AP< 30mmHg* Pas de shunt résiduel

Transposition de gros vaisseaux

Switch néonatalrecherche

- absence de sténose pulmonaire (écho)- absence de sténose coronaire (coronarographie) sport autorisé si ECG d’effort négatifsi non limitation aux sports IA, IB, IC, IIA

Si autre chirurgie ( Senning , Mustard)

mauvaise adaptation à l’effort sport autorisés:

sports d’adresse ou endurance faible( IA et IIA)

si absence de flutter, absence de syncope

Dr Nicolas PANGAUD

12. Graham TP Jr. Intraatrial repair of transposition of the great arteries: a review. Pediatr Cardiol 1982;2:203–13.

NON CONTRE-INDICATONS

4) Prolapsus mitral

pas de contre-indication si isolé sans trouble du rythme

5) Arythmies

ESA disparaissant à l’effort

ESV, plus délicat: affirmer le bénignité:

disparaissant à l ’effort monomorphes

si besoin potentiels tardifs.

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

1) Cardiopathies cyanogènes complexes non opérables

avec shunt D-G , désaturation, cyanose:

Fallot atrésie pulmonaireVentricule unique sténose pulmonaire

CONTRE-INDICATONS FORMELLES

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

VD

OG

Ao

2) Myocardiopathies

-Dilatées hypokinétiquesfamiliales,métaboliques, virales

Hypertrophiques

souvent familiales

Restrictives

risque de troubles du rythme

CONTRE-INDICATONS FORMELLESDr Nicolas PANGAUD

Pathologie rythmique connue

DAVD, Brugada, Risque TV et FV

QT long: Risque torsade de pointe

TV catécholergiques:Traitement bétabloquants

CONTRE-INDICATONS FORMELLES

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

4) HTAP:

risque mort subite

CONTRE-INDICATONS FORMELLES

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

5) Marfan:Si dilatation aortiquerisque dissection aortique

Si non contre indication

sport de contactesports dynamique forte

Anastomoses de Fontanet dérivations cavo-pulmonaires

* Le VD est court-circuité ou absent* Pas d’adaptation du débit pulmonaire* Gradient OD-AP d'effort* Faible élévation de la FE du VG* Faible VO2Max et capacité physique * Risque de troubles du rythme auriculaire• Désaturation à l’effort

• Essentiellement sport IA

CONTRE-INDICATONS RELATIVES

Wolf-Parkinson-White

présence d’une voie accessoire (de kent) entraînant une jonction directe entre oreillettes et ventricules un phénomène de réentrée

Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY

QRS

Dr Nicolas PANGAUD Cœur et sport chez l’enfant

WPW et SPORTWPW WPW et SPORT

Dr Nicolas PANGAUD

Sujet jeune avec WPW sans trouble du rythmepas de contre indication aux sport même compétitionpour le sport de haut niveau,

on conseille une exploration électrophysiologique

Sujet symptomatique : exploration éléctrophysiologique

Si période réfractaire courte:limitation aux sports I Aisométrique faible et dynamique faible: billard , bowling, golf, Tirindication radiofréquence

Si période réfractaire longue >240 mssport autorisé

26° conférence de BETHESDA

BAVBAVBAV

Dr Nicolas PANGAUD

BAV 1° degré: Pr long >200 ms Pas de contre indication

BAV 2Holter et ECG d’effortrégression à l’effort.

BAV completnon appareillé:Sport d’adresse

attention éviter sport avec traumatismerisque rupture sonde

CONTRE-INDICATONS RELATIVES

En général méconnueDécouverte écho systématiqueOu lors d’un tableau aigu d’effort

Douleur thoracique , malaise…

coronaire gauche

avec ostium proche de la droiteparfois trajet intra mural : contre indication sport, chirurgie

2) Coronaire droite ostium proche de la gauchetrajet inter aorto pulmonaire

bilan : ecg d effort, chirurgie si >0

anomalies coronaires

anomalie coronaire

Coronaire gauche naissant du tronc de l’ APsouvent signes précocetableau de malaise

Contre indicatio totale au sportIndication de chirurgie

Dr Nicolas PANGAUD

Romp RL,unroofing procedure for repair of anomalous aortic origin of left or right coronaryartery. Ann Thorac Surg 2003;76:589 –95.

KAWAZAKIRisque 20% si non traité 4% si traité

Risque de mort subite

CATSi pas d’anevrysme : sport OK 3 mois après

Si petit anévrysme: sport IA, IB, IIA, IIBECG d’ effort

Si anévrysme plus volumineux: IA IIA

. Kato H, Sugimura T et al. Long-term consequences of Kawasaki disease:Circulation 1996;94:1379–85.

Dr Nicolas PANGAUD

Composante A:Dynamique faible B:Dynamique moyenne C: Dynamique forte<40% VO2max 40-70% VO2max >70% VO2max

I: Billard Base-ball BadmintonIsométrique Bowling Tennis de table Ski de fondFaible Cricket Tennis en double Football<20% FMV Golf Volley-ball Squash

Tir Escrime Course de fondII Isométrique Tir à l’arc Escrime Basket HandballMoyenne Plongeon Saut -Surf Hochey/glace20-50% FMV Moto Patinage artistique Ski de fond

Equitation Rugby Course1/2 fondCourse auto Course de vitesse NatationPlongées/marine Biathlon

III Luge Bobsleigh Ski descente BoxeIsométrique Judo-Karaté Lutte CyclismeImportante Escalade Body bulding Aviron>50% FMV Ski nautique Surf Neige Patinage vitesse

Haltérophilie Skateboard TriathlonVoile-planche à voile Decathlon

26° conférence de BETHESDA

Autorisation PATHOLOGIES COMMENTAIRES

Sans restriction Canal artériel opéré AsymptomatiqueFOP ou CIA < 6 mm Pas de dysfonction VG VDCIV opérée ou minime Pas d HTAPCAV sans IM ni RAO Pas d’arythmie ou t conductionAnomalie des veines pulmonaire Chir > 6 moisSténose pulmonaire Capacité physique normaleKawasaki sans anomalie Contrôle annuelEbstein Minime

Restriction Sténose pulmonaire( grad 30-50 mm Hg) Pas de dysfonction VG VDrelative RA( Grad<20):Tout sport sauf 3C Absence de syncope

RA( Grad 20-50) Sport 1A Absence d’arythmieCOa sans HTA grad >20: 1A 1B 2A 2BFallot: 1a1B 2A 2B Absence de désaturation

Fallot avec Tube VD AP: pas dde collisionTGV opérée Switch: Pas 3CEBstein fuite modérée: 1A

Contre-indication Syndrome d’Eisenmeigerà tous les sports Ebstein sévèreDe compétition Ventricule unique

anomalie naissance coronaireTGV corrigéeTGV post op Mustard Senning

Recommandationspour le sport chez les patients porteurs de cardiopathies congénitales

CONCLUSION

Contre indications au sport exceptionnelles

parfois formelles pour1) Sténose aortique serrée2) HTAP3) Anomalie coronaire4) Troubles du rythmes ventriculaires d’effort (survenant à effort)5) QT long6) Cardiopathies Cyanogènes7) Myocardiopathies (Hypokinétiques , Restrictives Hypertrophiques)

Pour l’enfant de moins de 8 anspas de limitation : self contrôlelaisser le pratiquer les activités à son rythme sans forcer

Pour l’enfant plus grandpas d’endurance et de compétition pour

RA modéréRP serré