Echo-Doppler du greffon...

Echo-Doppler du greffon hépatique

Surveillance et dépistage des complications

Mathilde Gayet, M-France Bellin

Université Paris-Sud 11, Hôpital Bicêtre

marie-france.bellin@bct.aphp.fr

mathilde.gayet@bct.aphp.fr

Introduction

► La transplantation hépatique est le traitement de choix de l’insuffisance hépatique au stade terminal

►Survie globale : 80% à 5 ans, en amélioration constante

► Progrès significatifs attribués à l’amélioration des techniques chirurgicales et de la surveillance post-opératoire, qui se fait essentiellement par écho-doppler

Evolution du nombre de transplantations hépatiques en France

833 TH en 2003 : 54.9% des 1518 candidats

environ 1000 TH/an en 2009 en France

132

237

405

579

658

697681

659

624646

625 621

693 699

806 803

882

833

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Plan

I. Transplantation hépatique: rappels

II. Échographie –doppler du greffon :

1. Principes de la surveillance

2. Aspects normaux

III.Complications de la transplantation hépatique

1. Vasculaires 2. Biliaires 3. Autres

Principales indications de TH ►Cirrhose alcoolique (27% des TH)

2% ont accès à la TH Sevrage: 6 mois minimum, rechute: 20-30% Co-morbidités : décès sur liste, cancer post-TH

►Cirrhose VHC (20% des TH)

Ré-infection 95-100%, cirrhose : 10-40 % à 5 ans FDR cirrhose : 1b, CV pré-op> 10 6 (mais pas seuil pr TH),

ttt rejet aigu

►Cirrhose VHB (10% des TH)

Réinfection 100% sans TTT, cirrhose > 30% à 3 ans Traitement anti viral post TH Co-infection VIH : n’est plus une CI si contrôlé

Principales indications de la TH

►TH pour cancer (11% des TH)

Carcinome hépato cellulaire critères de Milan: 1 nodule < 5 cm ou < 3 nodules < 3 cm Autres tumeurs: CHC fibro-lamellaire,

hémangioendothéliome épithélioïde, MH carcinoïde, cholangioK hilaire

Moins bons résultats ( 30-40% survie à 5 ans)

►TH pour hépatite fulminante (6% des TH)

Étiologie : VHA, VHB, paracétamol, amanite ph, AINS…

Super urgence (24-48h), greffon auxiliaire partiel?

►Cirrhose biliaire primitive (5% des TH)

Principales indications de la TH

►Cholangite sclérosante primitive

CI: cholangiocarcinome Résection complète de la VBP, anastomose bilio-digestive Récidive maladie 10-15 %

►TH chez l’enfant

Atrésie des voies biliaires: 80%, anastomose bilio-digestive

►Autres: cirrhoses ( Wilson, hémochromatose, HAI, PPE), Budd-Chiari, polykystose hépato-rénale, maladies métaboliques: neuropathie amyloïde familiale, hyperoxalurie primitive

►Elargissement des indications

►Pénurie de greffons +++

10% de décès sur liste d’attente

Délai d’attente moyen 7,3 mois en fonction du groupe sanguin et de la région

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Meilleurs résultats Expansion des indications

Pénurie d’organe

SPLIT DONNEUR VIVANT

DONN. MARGINAUX DOMINO

FOIE ENTIER CADAVERIQUE

Techniques de transplantation ►Donneurs cadavériques - Foie total +++

Le plus souvent réalisée en France Foie prélevé sur un patient en état de mort

encéphalique

► Split - Foie partiel (5% des TH)

Lobe G pour enfant (ou adulte si > 1% pds corporel) Lobe D pour adulte

► Domino - TH séquentielle (1,7% des TH) Neuropathie amyloïde héréditaire: reçoivent un

foie sain Don de leur foie à un patient en attente de greffe

avec indication limite Apparition des signes neuro après 10 ans

d’évolution.

Techniques de transplantation ►Donneur vivant intra familial ( 5% des TH)

Lobe G pour enfant ou Foie D pour adulte Volume greffon > 0,8% pds receveur et < 70% foie total

donneur Pour donneur : morbidité 13-25%, mortalité 2/1000

►TH auxilliaire Hépatite fulminante (objectif arrêt IS, explanter greffon) Foie natif laissé en place et greffe d’un foie partiel

►Donneurs marginaux Âge > 60 ans Stéatose VHC + ( receveur VHC+) Donneur cœur arrêté

Donneurs cadavériques et TH donneur vivant en Europe

Taux annuel p.m.p. (2000)

Canary islands

13 0,7%

15,5 0,5%

16,2

25,2 8,2%

10,9

13,2 4,9%

33,6 0,4% 19,1

0,2%

14,4 1,5%

13,7 0,2%

12,1 1,8%

16,5

8,1 20.8%

25,9 0,4%

14,2 1,1%

11,6

2,5%

Principes de l’intervention

►TH orthotopique

3 anastomoses vasculaires

► Veine cave

► Veine porte

► Artère hépatique

1 anastomose biliaire

Cholécystectomie

Ajay K. Sigh, « Post-operative imaging in liver transplantation, what radiologists should know », Radiographics 2010

Anastomose cave

► 1ère anastomose réalisée

►Anastomose cavo-cave termino-latérale

►« Piggy-back »: accroché tel un sac à dos

Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC

Anastomose porte

►Anastomose termino-terminale

►2ème anastomose réalisée par le chirurgien

Tronc porte du donneur

Veine splénique du receveur

Veine mésentérique supérieure du receveur

Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC

Anastomose artérielle

►Anastomose termino-terminale: artère hépatique propre du receveur / AHP du donneur

►Multiples montages possibles qui dépendent: Anatomie du donneur

Etat artériel du receveur

►Schéma+++

Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC

receveur

Anastomose biliaire

► Anastomose cholédoco-cholédocienne

► Termino-terminale

► Protégée par un drain de Kehr ► Anastomose hépatico-jéjunale

avec anse montée

Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC

Donneur vivant

► Prélèvement chez le donneur d’un foie droit (segments V, VI, VII, VIII)

►3 anastomoses vasculaires

► 1 ou plusieurs anastomoses biliaires en fonction de l’anatomie du donneur

►Canaux de petit calibre: technique plus difficile

Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC

Plan I. Transplantation hépatique: rappels

II. Échographie –doppler du greffon :

1. Principes de la surveillance

2. Aspects normaux

III.Complications de la transplantation hépatique

1. Vasculaires 2. Biliaires 3. Autres

Principes de la surveillance

►Matériel

Echographe portatif

Sonde convexe basse fréquence (3 MHz)

Mode B

Mode Doppler couleur

Mode Doppler pulsé

Principes de la surveillance

►Systématique

►Au lit du patient (réanimation)

►Rythme :

Post opératoire : tous les jours pendant 3 jours, puis 2/semaine, puis 1/semaine

A moyen et long terme: mensuelle, puis semestrielle, puis annuelle.

►Devant toute anomalie clinique ou biologique

►Echo Doppler prédictif des complications vasculaires précoces avant l’apparition des signes cliniques et biologiques

►Index de résistance intra parenchymateux hépatiques significativement plus bas en cas de complication vasculaire du greffon

Principes de la surveillance

►Dépistage des complications post-TH

►En cas d’anomalie:

indication d’un ANGIOSCANNER hépatique pour confirmer la suspicion échographique avant toute reprise chirurgicale ou geste invasif

Eléments à surveiller

Parenchyme hépatique

Epanchements et

collections Voies biliaires

Vaisseaux hépatiques

+++ DOPPLER

Aspect morphologique normal

Parenchyme hépatique

► ASPECT NORMAL

► identique à celui du foie natif

► Homogène

► si greffon réduit, bande hypoéchogène sur la tranche de section, foie droit ou foie gauche

► ASPECT HABITUEL en post op récent: hyperéchogénicité péri portale

► = Oedème lymphatique péri-portal

► Régresse rapidement

Epanchements liquidiens

►ASPECT HABITUEL en post-opératoire récent

► Péri hépatique: ligament rond, lit vésiculaire, diffus…

►Epanchement pleural droit +++

►Splénomégalie peut persister

Voies biliaires ►Voies biliaires fines

►ASPECT HABITUEL:

►Aérobilie: images

hyperéchogènes avec cônes

d’ombres postérieurs

(anastomose bilio-dig)

►Discrète dilatation de la VBP

(<12mm) et visibilité des

VBIH

Artère hépatique

►Comment ? ►DOPPLER COULEUR

►DOPPLER PULSE

Aspect du spectre

Temps d’ascension systolique (TAS)

Index de résistance (IR)

Vitesses (V)

►Où ? Hile hépatique

Branche droite

Branche gauche

Focale

Angle doppler

Echelle doppler

Aspect normal du spectre

►Spectre bi-phasique avec pic systolique et diastole positive

►Fenêtre sombre sous systolique

►TAS < 80 msec

► IR entre 0.6 et 0.8

►Vitesses : tronc cœliaque = 100 à 160 cm/sec artère hépatique = 60 cm/sec > 48 cm/sec (hile) variables en intra-hépatique

Fenêtre sombre sous systolique

Vmax

TAS

IR

Veine porte

► Mesure tronc + branches D et G

► +/- branches segmentaires

► Toujours mesurer aussi la veine splénique (sens du flux)

Veine porte

► Flux hépatopète

► Linéaire, parfois un peu fluctuant avec la respiration (augmente à l’inspiration)

► Vitesse normale à l’anastomose = 40 cm/sec

►Aspect HABITUEL : augmentation des vitesses dans les 1ers jours suivant le TH (transitoire)

► (Rq : tronc porte normal = 12 à 20 cm/sec)

Anastomose cavo-cave termino-latérale

Veines hépatiques

Veines hépatiques

► Hépatofuge

► Spectre triphasique

Plan I. Transplantation hépatique: rappels

II. Échographie –doppler du greffon :

1. Principes de la surveillance

2. Aspects normaux

III.Complications de la transplantation hépatique

1. Vasculaires 2. Biliaires 3. Autres

1. Vasculaires

Complications artérielles

Complications artérielles

► Les plus sevères et les plus fréquentes

►Risque pour la vitalité du greffon hépatique

►De survenue précoce ou tardive

►Echographie est un examen de dépistage

►Toute suspicion d’une anomalie vasculaire doit faire l’objet d’une cartographie par angio scanner

Causes de sténose et thrombose

►Discongruence entre l’artère du donneur et celle du receveur

►Temps prolongé de l’ischémie froide

►Trouble de l’hémostase

► Incompatibilité ABO

►Rejet aigu

►Traumatismes intimaux per op

Thrombose artérielle

►60% des complications vasculaires ►Cause la plus fréquente de mortalité et de morbidité ►4-12%

► +++1er mois

►Thrombose aigue : IHC, fistule biliaire, abcès

hépatique, nécrose du parenchyme

►Thrombose sub-aigue: collatéralité : asymptomatique,

sténose biliaire, abcès

Thrombose artérielle

►Echo-doppler : Thrombus échogène dans l’artère hépatique Absence total de flux artériel intrahépatique Attention : flux artériel intrahépatique persistant

par développement d’une circulation collatérale => flux anormal avec tardus parvus

►TDM pour évaluation du lit d’aval et l’éventuelle

reprise en charge par le réseau sous capsulaire

Sténose artérielle

►5 à 11% des TH

► ++Précoce: 3 premiers mois post-op

►Anastomotique :70 %

►Facteurs favorisants

vaisseaux de petit calibre

angulation ou plicature de l’artère

anastomoses multiples

Sténose artérielle

►Echo doppler : Sténose visible le long de l’artère hépatique A l’anastomose : vitesses > 150 – 200 cm/sec Aliasing en aval de la sténose Tardus parvus

►FN ►FP : post-op précoce => répéter doppler thrombose VSH ou tronc porte

Tardus parvus

►TAS > 80 msec et IR < 0.5 VPP = 38% FP = 11.2%

►Ajout de la Vmax < 48 cm/sec : VPP = 88% FP = 1%

► Park YS et al. Radiology sept 2011

Sténose

Sténose artérielle

B

Angioscanner artériel

Reconstructions MIP

Traitement endovasculaire

Thrombose

Infarctus parenchymateux, absence de flux artériel

Thrombose aigue

►Absence de flux artériel en intra hépatique et au hile

►Faux positifs (artère grêle, hypotension, obèse)

► Peut s’accompagner de plage d’infarctus parenchymateux

Autres complications artérielles

► Pseudo anévrysme Généralement mycotique ou secondaire à un geste percutané Fréquemment à l’anastomose artérielle Rarement distal

►Dissection Iatrogène lors des traitements par angioplastie Parfois en rapport avec la pauvreté du lit artériel du greffon

► Plicature En rapport avec la longueur du greffon artériel Peut être associée à une sténose anastomotique

J23 TH, tests hépatiques perturbés

- image hypoéchogène au contact de l’AH

- remplissage vasculaire bidirectionnel en doppler couleur

-Doppler intra-hépatique: chute de l’IR, ascension du TAS

- anévrysme en TDM à la phase artérielle

Pseudo anévrysme artériel

1. Vasculaires

Complications portales

Complications portales

►Peu fréquentes 1% à 3%

►Sténose ou thrombose

►Causes : Anastomose serrée

Incongruence entre la veine porte du donneur et du receveur

►Traitement : dilatation au ballonnet, stent ou chirurgie

Sténose porte

►Vitesse max > 80 cm/sec et

►Gradient de part et d’autre de l’anastomose > 60 cm/sec

►=> sens = 100% / spé = 84% pour sténoses > 50%

►Vpost = 58 cm/sec

►Vmax = 170 cm/sec

(> 80 cm/sec)

►Grad = 112 cm/sec (> 60 cm/sec)

►Sténose porte

Thrombose portale

Matériel endoluminal hyperéchogène dans la BPD et le tronc porte

1. Vasculaires

Complications veineuses hépatiques

Sténose ou thrombose

•Perte du spectre triphasique •Accélération des vitesses au niveau de la sténose •Inversion du sens de circulation

Sténose ou thrombose

► Le Doppler oriente :

Perte de l’aspect triphasique

Inversion du flux

►Examen de référence = scanner

►Traitement = dilatation

Sténose ou thrombose

2. Biliaires

Complications biliaires

►Sténose anastomotique biliaire Favorisée par une sténose de l’artère du greffon

Traitement : dilatation percutanée

►Bilome +/- fistule biliaire

► Ischémie biliaire: pathologie diffuse des voies biliaires, secondaire à une sténose ou une thrombose artérielle

► Cas particulier : récidive de cholangite sclérosante primitive sur le greffon

Sténose biliaire anastomotique

► Cholestase +/- ictère

► Échographie :

dilatation des VBIH inconstante

rechercher des signes de thrombose artérielle

► Complications

angiocholite

abcès

Cholangio IRM

• Cathétérisme biliaire voie percutanée •Anastomose bilio-digestive avec anse montée • Sténose anastomotique

Dilatation au ballonnet d’angioplastie

Bilome du hile hépatique secondaire à une fistule biliaire

Echo-doppler: rechercher une sténose ou une thrombose artérielles

Fistule biliaire

Cholangite ischémique

Cholangiographie par drain de kehr

Cholangio IRM: Sténoses biliaires proximales

Cholangite ischémique avec bilomes (nécrose

biliaire)

Autres complications

► Ischémie hépatique ►Généralement en rapport avec les complications

artérielles et la durée de l’ischémie froide en per opératoire

►CAT: surveillance, notamment au doppler

►Hématome ►Abcès, bilome ►Fistule artério-porte iatrogène( post-ponction)

Récidive de la maladie causale

►Hépatite virale B et C

►CHC ou cholangiocarcinome

►CSP (20%)

Conclusion

► Complications Vasculaires au 1er plan des complications post transplantation

► ECHO-DOPPLER++ joue un rôle clef dans leur dépistage

► Permet une prise en charge précoce afin d’améliorer le pronostic du greffon/ patient

► Angioscanner hépatique et cholangio-IRM