Enfant fébrile aux urgences

22ièmes CAMU12 février 2014

OBJECTIFS

• Dépister les enfants à risque• Déterminer les examens complémentaires

utiles• Décider qui hospitaliser• Préciser comment suivre ceux qui ont une

prise en charge ambulatoire

Critères de gravité

• Les identifier par un examen clinique structuré A – B – C - D

• A libres ou obstruées, sures ou à risque• B Fréquence Travail Volume Oxygène• C Fréquence, Pouls, Pression, Précharge,

Perfusion périphérique• D le plus compliqué certainement

•• La FRLa FR varie avec l’âge, la fièvre, la douleur et le stress ainsi qu’avec l’insuffisance respiratoire

Age (ans) <1 2-5 5-12 >12Freq Resp 30-40 20-30 20-24 12-20

Monitorer une tendance de FR plutôt que leursvaleurs absolues

Evaluer la FrFrééquencequence

RespiratoireRespiratoire

• Tachypnée• Tirage• Balancement de la tête• Battement des ailes du

nez• Bruits accessoires• Anxiété• Epuisement

Evaluer le Travail Travail RespiratoireRespiratoire

Bruits• Stridor: bruit inspiratoire; obstruction

extra-thoracique• Wheezing: bruit expiratoire; obstruction

intra-thoracique• Grunting: bruit expiratoire; tentative

d’augmentation du volume pulmonaire en fin d’expiration (PEEP)

Evaluer les Bruits Respiratoires

• Volume courant� Voir, Ecouter, Sentir� Comparer un côté à l’autre

� Evaluation subjective: les bruits respiratoires audibles aux deux bases

• Sentir la trach ée : est-elle centrale ?

Evaluer leVolume CourantVolume Courant

•La cyanose:• L’absence de cyanose n’est pas synonyme de

bonne oxygénation• La cyanose n’est pas un signe fiable d’hypoxie

• La cyanose centrale: l’hypoxie

• La cyanose périphérique: insuffisancecirculatoire

Evaluerll’’OxygOxygéénationnation

Evaluer l’InsuffisanceCirculatoire : FC + 4PFC + 4P

•• FFrrééquencequence CCardiaque

•• PPressionression AArtérielle

•• Volume des Volume des PPouls

•• PPerfusion PPériphérique

•• PPrécharge

Evaluerle le RythmeRythme CardiaqueCardiaque

• Varie avec l’âge, la fièvre, l’anxiété ainsiqu’avec l’insuffisance circulatoire

Age >30 jours 5 ans 14 ans

FR 30 20 14

X5 X5

FC 130 100 70

RC et RR normal pour l’ âge

Evaluer la PressionPression ArtArtéériellerielle

Age

Pression ArtérielleSystolique

(normale) mmHg

Pression ArtérielleSystolique

( limite inférieure) mmHg

0 –1 mois 60 50-60

1 – 12 mois 80 70

1 – 10 ans 90 + 2x âge 70 + 2x âge

> 10 ans 120 90

Variation de la PA systolique en fonction de l’âge

Evaluer la Pression Artérielle

La PA se maintient par augmentation des RVS au dépend de la perfusion cutanée, rénale et digestive

La PA chute lorsque les mécanismes de compensation s’épuisent. Avant l’arrêt cardiaque, la perfusion chute au niveau du cerveau et du coeur

La Pression Artérielle est normale dans le choc compensé

L’hypotension signe le choc décompensé

Evaluerle volume desle volume des PoulsPouls

• Comparer les poulscentraux et périphériques� Reflet du volume

d’éjection� Les pouls diminuent plus

rapidement en périphérie qu’en central

Evaluer la Perfusion Perfusion PPéériphriphéériquerique: Perfusion Cutanée

• Temps de recolorationcapillaire anormal > 2 sec

• Couleur de la peau� Marbrée� Pâle� Cyanose périphérique� Rash

• Sentir la températurede la peau� Ligne chaud / froid

Evaluer la Perfusion Périphérique: Perfusion Cutanée

Evaluer la PrPrééchargecharge

• Evaluer la pulsatilité des veinesjugulaires

• Palper le foie (normal jusqu’à 1 cm sousle RC)

• Auscultation pulmonaire

Décompensée?

• SNC� Diminution de l’état de conscience� Anxiété, hypotonie, diminution d’interaction avec les

soignants

• CARDIORESPIRATOIRE� FC augmentée puis diminution de FC � FR <10 ou >55/min� Diminution brutale de l’effort respiratoire (épuisement)� Pâleur ou cyanose malgré oxygène� Hypotension

Les états septiques graves de l’enfant

• Mortalité hospitalière globale 10%– Une défaillance d’organe 7%– Quatre défaillances ou plus 53%– Le choc septique 20 à 40%– Les méningococcies 15%

• Les infections en cause– Respiratoires 37%, bactériémies primitives 25%,

génito-urinaires, abdominales, tissus mous, SNC…

• Germes par ordre décroissant– pneumo, méningo B, (haemophilus), strepto A,

infections fongiques de l’immunodéprimé

DDÉÉFINITIONS PFINITIONS PÉÉDIATRIQUESDIATRIQUES

�� SIRSSIRS = 2 des 4 crit= 2 des 4 critèères suivants (dont Tres suivants (dont T°° ou leucocytose) :ou leucocytose) :

●● TT°° > 38> 38°°5 ou < 365 ou < 36°°CC

●● Tachycardie : FC >2DS pour lTachycardie : FC >2DS pour l’’âgeâge

●● TachypnTachypnééee : FR >2DS pour l: FR >2DS pour l’’âge ou âge ou VentilVentil. M. Méécaniquecanique

●● Hyperleucocytose ou leucopHyperleucocytose ou leucopéénie (>10 % FJ)nie (>10 % FJ)

�� InfectionInfection = syndrome clinique = syndrome clinique éévocateur avec isolementvocateur avec isolement

bactbactéérien (direct, culture, PCR)rien (direct, culture, PCR)

�� SepsisSepsis = SIRS + infection suspect= SIRS + infection suspectéée ou prouve ou prouvééee

�� Sepsis grave Sepsis grave = Sepsis + dysfonction cardio= Sepsis + dysfonction cardio--vasculaire vasculaire

OUOU SDRA SDRA OUOU >2 dysfonctions d>2 dysfonctions d’’organesorganes

�� Choc septiqueChoc septique = Sepsis + dysfonction cardio= Sepsis + dysfonction cardio--vasculairevasculaire

International Consensus International Consensus ConferenceConference on on PediatricPediatric SepsisSepsisGoldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care MedCare Med 2005 ; 6 : 2.2005 ; 6 : 2.

VALEURS DES SIGNES VITAUX ET DE LA LEUCOCYTOSE VALEURS DES SIGNES VITAUX ET DE LA LEUCOCYTOSE EN FONCTION DE LEN FONCTION DE L’’ÂGEÂGE

< 9O< 9O> 11 ou < 4,5> 11 ou < 4,5> 14> 14NANA> 110> 11013 13 àà < 18 ans< 18 ans

< 83< 83> 13,5 ou < 4,5> 13,5 ou < 4,5> 18> 18NANA> 130> 13066--12 ans12 ans

< 74< 74> 15,5 ou < 6> 15,5 ou < 6> 22> 22NANA> 140> 14022--5 ans5 ans

< 75< 75> 17,5 ou < 5> 17,5 ou < 5> 34> 34< 90< 90> 180> 1801 mois 1 mois àà 1 an1 an

< 79< 79> 19,5 ou < 5> 19,5 ou < 5> 40> 40< 100< 100> 180> 1801 1 semainesemaine àà 1 1 moismois

< 59< 59> 34> 34> 50> 50< 100< 100> 180> 1800 jour 0 jour àà 1 semaine1 semaine

BradycardieBradycardieTachycardieTachycardie

Pression Pression artartéérielleriellesystoliquesystolique((mmHgmmHg))

LeucocytoseLeucocytose(x 10(x 1033/mm/mm33))

FrFrééquencequenceRespiratoireRespiratoire(cycles/min)(cycles/min)

FrFrééquence cardiaquequence cardiaque(battements/min)(battements/min)

AgeAge

NANA : non applicable: non applicable

Goldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care Med Care Med 2005 2005 ; 6 : 2.; 6 : 2.

CRITCRITÈÈRES DE DRES DE DÉÉFAILLANCE VISCFAILLANCE VISC ÉÉRALE RALE CHEZ LCHEZ L’’ENFANTENFANT

�� CardioCardio--vasculaire :vasculaire :

AprAprèès 40ml/kg/1h :s 40ml/kg/1h :●● HypoTAHypoTA <2DS âge, <2DS âge, ouou●● Agents Agents vasovaso--actifs, actifs, ouou●● 2 des signes suivants :2 des signes suivants :

. TRC >5 s, DT. TRC >5 s, DT°°C >3C >3°°CC

. Lactate x 2, BD >5 mmol. Lactate x 2, BD >5 mmol

. Oligurie <0,5 ml/kg/h. Oligurie <0,5 ml/kg/h

�� Respiratoire :Respiratoire :

●● P/F <300 (<200=SDRA), P/F <300 (<200=SDRA), ou ou ●● PaCOPaCO22 >65 >65 ouou +20 +20 mmHgmmHg//éétat tat

base, base, ouou●● FiOFiO22 >50% => SpO>50% => SpO22 >92 %, >92 %, ouou●● Ventilation mVentilation méécaniquecanique

�� Neurologique :Neurologique :●● GCS <11, GCS <11, ouou●● GCS GCS --3 pts3 pts

�� HHéématologique :matologique :●● PlaqPlaq <80.000/mm<80.000/mm 33

ouou -- 50%/50%/éétat base, tat base, ouou●● INR >2INR >2

�� RRéénale :nale :●● CrCrééatinine x 2 atinine x 2 NleNle

�� HHéépatique :patique :●● Bilirubine >78 Bilirubine >78 µµmol/L, mol/L, ouou●● ASAT/ALAT x 2 ASAT/ALAT x 2 NlesNles

International Consensus International Consensus ConferenceConference on on PediatricPediatric SepsisSepsisGoldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care MedCare Med 2005 2005 ; 6 : 2.; 6 : 2.

Reconnaissance clinique des infections sévères à méningocoque chez l’enfant

Lancet 2006; 367:397-403Extremity pain and refusal to walk in children withmeningococcal disease. Pediatrics 2002; 110:e3

Evaluation et prise en charge aux urgencesIdentifier les défaillances d’organe

• B - Respiratoire– FTVO

• C - Hémodynamique– F – 4P’s

• D – Neurologie

• Examens complémentaires

• Mesurer les constantes– oxygène– cristalloïdes

• Score de Glasgow

• AVPU

• Réévaluer

Dépistage. Apport de la biologie.

• CRP manque de spécificité

• PCT quelle est la valeur seuil (1, 2, 5 ng/ml) ?• NFS Leucocytose, thrombopénie, hémolyse

• TGO, bilirubine• Lactates

• Gaz du sang pH

• HEMOCULTURE

Stratégie de prise en chargeDéfinir des objectifs ?

• Améliorent la qualité des soins et le pronostic– Stephen Muething J Pediatr 2005

• Améliorent le pronostic du sepsis– Rivers E et al NEJM 2001

– Kern JW et al Crit Care Med 2002 (méta-analyse)

– Sebat F et al Chest 2005

Quels objectifs ?

• Reconnaître le sepsis à l’accueil et le classer en priorité absolue

• Monitorage non invasif• Oxygénothérapie systématique pour SpO2 > 95%• Prélèvements (biologie, hémoculture) et 2 voies

d’abord• Remplissage vasculaire cristalloïdes 20ml/kg en

10-15 minutes• Réévaluer – renouveler (60ml/kg dans la première

heure). La nécessité d’un troisième remplissage signe la défaillance cardiovasculaire

• Définir la prise en charge avec le réanimateur

Fièvre aiguë

Fièvre Nourrisson > 3 mois

• Apprécier la tolérance A B C D (Tout signe neurologique)

• Frissons• Eruption, purpura

• Terrain à risque (drépanocytaire, déficit immunitaire, cardiopathie, splénectomie, IMC,…)

• Contexte social

Fièvre Nourrisson > 3 mois

• Examen clinique identifie le foyer > 50%

• Les examens complémentaires– Nécessaires seulement pour les fièvres mal tolérées ou

durables

• NFS, CRP, BU (sondage, milieu de jet)• Radiographie du thorax si signes respiratoires

• Hémoculture si fièvre mal supportée (frissons) Attention < 1% de positivité

Fièvre nourrisson < 3 mois

– N’est jamais un symptôme banal• Epidémiologie

– 2/3 maladies virales

• L ’infection bactérienne la plus fréquente est la pyélonéphrite

• Le risque bactérien est de 5 à 10% , celui de bactériémie de 2%, celui de méningite de 1% quand l’examen clinique est normal

Fièvre nourrisson < 3 mois

• 2 % ont une bactériémie avec ses risques de complications : méningite ou détermination d'un autre foyer infectieux.

• Le principal facteur de risque d'apparition d'une méningite est la bactérie elle-même : risque x 85 fois pour un méningocoque et x 12 fois pour un HI que pour un pneumocoque

Sont à haut risque d'IBS les nourrissons fébriles ayant l'un des signes suivants

Feverish illness in children NICE clinical guidelines 2013

• troubles de la vigilance et/ou du tonus et/ou du comportement / bombement de la fontanelle

• anomalies de l'hémodynamique TRC, FC

• anomalies de la coloration pâleur, cyanose• détresse respiratoire Grunting, tirage, polypnée• signes de déshydratation

• signes en faveur d'une infection des parties molles ou du squelette

• Purpura

Les enfants à bas risque se définissent par

• Absence de signe clinique définissant le haut risque• Pas de foyer infectieux clinique• Né à terme sans complication ni hospitalisation antérieure• Absence de signe biologique en faveur d'une infection

bactérienne : – GB compris entre 5 000 et 15 000 par mm3.– CRP < 20 mg/l et/ou PCT < 0,5 ng/ml (Avant 12 heures

de fièvre une CRP normale n’exclut pas une infection bactérienne ; après 12 heures, elle la rend très peu probable)

– BU négative– Pas d’infiltrat radiologique pulmonaire– LCR normal si la PL est réalisée– Pas de sang dans les selles si diarrhée aiguë

Conduite à tenir devant une fièvre > 38°C chez un nourrisson de moins de 3 moisInterrogatoire - Examen clinique détaillé+ Etude du comportement

1 signe ou plus de haut risque d’IBS Aucun signe de haut risque d’IBS

et/ou

Age < 1 mois

et/ou

Pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente,

terrain à risque

HOSPITALISATIONUHCD et Examens

NFS + plaquettes

CRP/PCTBU ± ECBU

±Thorax± Coproculture

± PL± Hémoculture

ANORMAUXNORMAUX DOMICILE

Traitementspécifique

Si surveillance de qualité possible Revoir dans les 24 heures

Que dire – Que faire

• Consignes écrites • Traitement antipyrétique• Signes de gravité• Motifs de seconde consultation

– Modification du comportement / inter activité

• Organiser un contrôle si nécessaire• Une observation rédigée exhaustive

Je vous remercie