ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS- OESOPHAGIENNE · Varices œsophagiennes Opérateur entrainé,...

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ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS-

OESOPHAGIENNE

modalités, principales incidences et pièges

indications, réalisation

P Raud RaynierPoitiersJanvier 2011

PRINCIPALES INDICATIONS

PRINCIPALES INDICATIONS

PRINCIPALES INDICATIONS

PRINCIPALES INDICATIONS

PRINCIPALES INDICATIONS

PRINCIPALES INDICATIONS

MODALITÉS DE RÉALISATION

Examen inconfortable pour le patient >> limiter la durée au strict nécessaireRépondre à l’objectif principal de l’examenPrivilégier les structures non ou mal visualisées en ETTExamen exhaustif des structures examinéesPrendre en compte les circonstances et la tolérance du patient

MODALITÉS DE RÉALISATION

patient ambulatoire ou conscient:Patient prévenu et convaincu de l'utilité de l'examen, sauf urgence, à jeûn depuis 4 h au moinsInformation obligatoire, préciser les antécédents, consentement écrit; répéter les manœuvres de provocation (FOP)sous anesthésie locale: xylo gel (gargarisme) +/- spray, retrait appareillage dentaireperfusé, pour prémédication éventuelle ou épreuve de contrastePréparation de la sonde (rinçage, protection adaptée)+ vérification

Vérifications mobilité de la sonde

Vérifications mobilité de la sonde

MODALITÉS DE RÉALISATION

patient ambulatoire ou conscient:Introduction décubitus latéral gauche ou position assise

Decubitus latéral

Surveillance PA brassard et SpO2

O2 si nécessaire, aspirationà jeûn et surveillé 2 h après, surtout si prémédication (pas

de conduite pendant 12h)

Désinfection et vérification de la sonde

MODALITÉS DE RÉALISATION

Patient inconscient :Intubé et ventilé, sédaté, curarisé, au besoin, laryngoscope facultatifAide pour maintient de la sonde d'intubation, surtout lors de la

mobilisation de la sonde d'ETOPatient en décubitus dorsal

Au niveau des documentsEnregistrement séquences vidéoEnregistrement images fixesCassettes vidéo ou images numériquesCompte rendu obligatoire avec produits administrés et complications éventuellesPréciser structures non visualisées

COMPLICATIONS

NE JAMAIS FORCER LE PASSAGE

lésions hémorragiques : amygdales, muqueuse oesophagienne,hernie hiataledysphonie, par appui prolongé sur les

aryténoïdesextubation accidentellearythmiespoussées hypertensives

Hilberhath JASE 2010;23:1115

Hilberhath JASE 2010;23:1115

Hilberhath JASE 2010;23:1115

Hilberhath JASE 2010;23:1115

CONTRE-INDICATIONS

pathologies oesophagiennes (sténose, diverticule, tumeur, varices, sclérodermie)lésions instables de la colonne cervicaleantécédents de radiothérapie thoraciquehématémèse massive, lésion hémorragique

évolutive digestive hauteperforation gastrique ou oesophagiennechirurgie oesogastrique récentesituations amenant à évaluer bénéfice/risque

(choc, hypoxie sévère)

CONTRE-INDICATIONSVarices œsophagiennes

Opérateur entrainé, appréciation bénéfice/risque, en l’absence d’alternative à l’imagerieEndoscopie préalableVarices grade 1 à 2INR>2 et Pl ≥ 50000INR<2 et Pl > 35000Saignement > 48hÉviter coupes trans gastriques et œsophagiennes basses

Spencer JASE 2009;22:401Hilberhath JASE 2010;23:1115

RÉSULTATSBonne connaissance anatomiqueOrientation du cœur : axe oblique : avant, le bas et la jambe gauchePlan transverse : anté et rétro flexionsExploration du plan longitudinal par des rotationsDistance parcourue environ 15cm, partie postérieure de l‘OG -partie inférieure du coeur en intra gastrique

ANTE ET RETRO FLEXION DEPLACEMENT LATERAL

DEPLACEMENT VERTICAL

ROTATION

ANGULATION

RÉSULTATS

Visualisation bi dimensionnelle des 4 cavités, des 4 valves, ainsi que des gros vaisseauxÉtude TM de VGÉvaluation fonctionnelle : FE, °à R de surface,

TE et cinétique segmentaireMesures hémodynamiques doppler : flux mitral

et veineux pulmonaire, ± flux aortique, flux artériel pulmonaireVisualisation du flux doppler couleurÉtude de l'aorte thoracique

RÉSULTATS

Premier repérage selon les coupes de références initialement décrites, uni ou biplan, puis exploration des coupes intermédiaires en multi plan :− trans-gastrique− bas oesophage ou jonction oesogastrique− mi-oesophage− haut oesophage ou base du coeur

ETUDE ECHOGRAPHIQUEimages trans-gastrique: 40cm

TM VG

− raccourcissement de surface − % de raccourcissement sur les

diamètres; sur-estimationfréquente de la FE

Coupe 5 cavités ETT

− difficile sur un patient ambulatoire équivalent de la apicale 5 cavités;

− alignement doppler >>vélocités aortiques et de la chambre de chasse VG.

sous-valvulaire mitral

− de 70° à 80° environ, ± avec antéflexion, étude des cordages antérieurs,

− de 95° à 125°, étude des cordages postérieurs.

Évaluation des feuillets tricuspides et études des cavités droites

ETUDE ECHOGRAPHIQUEJonction oesogastriqueœsophage bas:35 cm

Cavités droites et sinus coronaireODFeuillets tricuspidiens

ETUDE ECHOGRAPHIQUEJonction oesogastriqueœsophage bas:35 cm

Appréciation des feuillets tricuspides valve post, ant +++ et valve septale Étude du SIA

ETUDE ECHOGRAPHIQUEŒsophage moyen: 30cm

Image 4 cavités, avec rotation appropriée, évaluation de la cinétique pariétale.

Évaluation de la valve mitrale

Coupe longitudinale :

− toit de l‘OG

− auricule gauche.

Évaluation des oreillettes et du SIA, avec coupe passant par les 2 veines caves.

ETUDE ECHOGRAPHIQUEŒsophage moyen: 30cm

Évaluation de la valve mitrale − asymétrique

− feuillet postérieur court et en croissant, − un feuillet antérieur long, assurant la majorité des mouvements de fermeture et

d'ouverture

ETUDE ECHOGRAPHIQUEŒsophage moyen: 30cm

Évaluation de la valve mitrale plan transverse:

•feuillet antérieur long et postérieur court, avec commissure décentrée;

•le plan de coupe

• perpendiculaire à la commissure antérieure

• parallèle à la commissure postérieure, mal analysée.

•la commissure antérieure est plus haut située que la commissure postérieure de 1 à 2 cm environ.

ETUDE ECHOGRAPHIQUEŒsophage moyen: 30cm

Évaluation de la valve mitrale plan longitudinal

la commissure est coupée à ses 2 extrémités, antérieure et postérieure,

le feuillet postérieur est visualisé 2 fois

le feuillet antérieur 1 fois, au centre

ETUDE ECHOGRAPHIQUEBase du coeur: 25cm

Valve aortique et sigmoïdes, CoronairesAuricule gauche : si dilatation OG, gêne pour l'appréciation des images.Valve pulmonaire et abouchement de la VCS dans l‘ODTronc de l'artère pulmonaire et APD; l'APG est plus difficile à dégager (rapports avec la bronche souche gauche).

ETUDE ECHOGRAPHIQUEBase du coeur: 25cm

Veines pulmonaires :− VPSG :plan transversal, juste au dessus de

l'auricule gauche; plan longitudinal en combinant rotation anti-horaire, avancement et rétroflexion.

− VPIG: au dessous de la précédente et plus postérieure

− VPSD: plan transversal, juste au dessus de la VCS, plan longitudinal.

ETUDE ECHOGRAPHIQUEVues de l'aorte :

zone aveugle, de 0.2 à 4.5 cm, soit 3 à 42% de la longueur de l'aorte ascendante.Racine de l'aorte et aorte ascendante− 1.4 à 2.1 cm / m2 diamètre initial, − coupe oesophage moyen, long

axe.

Aorte thoracique descendante : − après rotation anti-horaire, − diamètre 1 à 1.6 cm / m2

Crosse aortique− 15 à 20 cm ; − visualisation inconstante de la

partie proximale des gros vaisseaux

− l'artère sous-clavière gauche est la mieux vue.

ETUDE DOPPLER

Pas d’information supplémentaire / ETT sauf pour AGPrincipales données recueillies − Flux d’éjection, aortique et pulmonaire.− Flux de remplissage, mitral et tricuspide− Flux veineux pulmonaire− Flux de l'auricule gauche − Flux artériel coronaire− TVI

C Otto The practice of clinical echocardiographySaunders Elsevier 2007

ETUDE DOPPLERflux de remplissage

Bon alignement pour étude du flux mitralDifficultés d’alignement sur le flux tricuspideFlux veineux pulmonaire− Laminaire et de bonne qualité− ondes bien individualisés

C Otto The practice of clinical echocardiographySaunders Elsevier 2007

ETUDE DOPPLERflux d’éjection

Flux trans aortique− Trans gastrique long axe 100-135°− Mesure du VES

ITV flux aortique en coupe trans gastrique profondeSurface aortique en coupe médio oesophagienneÉvaluation du gradient trans aortique ±

Flux trans pulmonaire− Coupe médio oesophagienne petit axe− Débit pulmonaire ±, surface AP à partir du diamètre

mesuré C Otto The practice of clinical echocardiographySaunders Elsevier 2007

ETUDE DOPPLERflux AG

Coupes médio oesophagiennes

− Petit axe 30 60°

− 2 cavités 80 et 100°

− Échantillon ⅓ proximal de l’AG

Morphologie du flux dépend du rythme cardiaque

− Onde ample positive après P, contraction vidange AG 0,6 ±0,14 m/s

− Onde ample négative après QRS remplissage AG 0,52 ±0,13 m/s

C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007Donal E et al. Chest 2005;128:1853-1862

Donal E et al. Chest 2005;128:1853-1862

ETUDE DOPPLERflux AG

Flux AG en ACFA− Oscillations incessantes de

vélocité variable

− Vélocités ↑ diastole VG et ↓systole

− Vélocités ↓ si le Fc ↑

− Vélocités plus importantes et plus amples en flutter

Vélocités < 0,2m/s →↑risque thrombose et prédicteur du risque de retour en ACFA

C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007

ETUDE DOPPLERflux AG

Amplitude des vélocités influencée par− L'âge− Le genre− Fc, ↑ des vélocités avec la Fc en rythme sinusal− Contractilité atriale− POG− Fonction S et D VG− Valvulopathies mitrale, fuite ou sténose

C Otto The practice of clinical echocardiographySaunders Elsevier 2007

ETUDE DOPPLERFlux artériel coronaire− TC distal et IVA proximale

Coupe médio oesophagienne transverse valve aortiqueD ≤ 0,6m/s; > 1m/s : sténose significativeMesure CFR moins utilisé

− Ostium coronaire droitTVI, doppler tissulaire annulaire− Déplacement longitudinal

transversal et déformations (transgastrique)

− Vélocités annulaires tricuspides, transgastrique chambre de remplissage VD

C Otto The practice of clinical echocardiography Saunders Elsevier 2007

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS

Anomalies échographiques:− pseudo masses, sur structures anatomiques"normales" et corps

étrangers− membranes− espaces libres d'écho− superpositions− phénomène de contraste spontané− réverbérations− liquide extracardiaque

Anomalies doppler couleurArtéfacts de causes extra anatomiques

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS:ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE:

pseudo masses:oreillettes et auricule gauche

auricule gauche − difficile à visualiser, taille OG;

− problème des muscles pectinés: petites colonnes charnues,

mouvements parallèles à la paroi de l'auricule

ne comblent pas la cavité.

bourrelets entourant les orifices des veines pulmonaires dans l‘OG

crista terminalis − saillie de la paroi terminale de l‘OD

− orifice d'une veine cave à l'autre.

veine cave supérieure gauche: − présence d'une cavité située à gauche et derrière l‘OG

− dilatation du sinus coronaire;

− flux veineux caractéristique.

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS:ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE:

pseudo masses

Bandelette modératrice dans le VD trabéculations accentuées en cas d'HVDAnneau tricuspide : − sillon auriculo-ventriculaire droit comblé par du tissu

graisseux − coupe oblique >>fausse impression de masse

tumorale.Anneau mitral et valve mitrale problèmes liés

surtout aux calcifications

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS:ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE:

pseudo masses

Valve aortique : coupe oblique de la sigmoïde antéro-gauche aorte descendante − déroulées et tortueuse : images surajoutées − échos de réverbération, images flottantes intra-luminales

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS:ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE:

pseudo masses:Matériel étranger

sutures d'annuloplastie et patch : structures échogènes à espacement réguliersondes de PMK et cathéters : double trait échogène

suivant les mouvements de la cavité traversée.prothèse valvulaire et anneau de valvuloplastie :

échogènes, artéfacts de réverbération, ombres acoustiques.épaississement post-opératoire en manchon péri

valvulaire

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS:ANOMALIES ÉCHOGRAPHIQUE:

membranes

Anévrismes du SIA Valve d'Eustachi, membrane ondulanteRéseau de Chiari : échos filamenteux mobiles,

surtout au niveau de l'abouchement du sinus coronaireMembrane auriculaire gauche :− forme partielle de coeur tri atrial, non sténosante en

doppler,− tendue de la VPSG et de l'auricule gauche, au bord

supérieur de la fosse ovale.

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS:ANOMALIESART ÉCHOGRAPHIQUE:

espaces libres d'échos

Sinus transverse : réflexion péricardique entre l‘OG et les gros vaisseaux de la base du coeur, Sinus oblique : réflexion péricardiques postérieures entre les veines pulmonairesHernie hiatale : interférences ETO Espaces clairs péri valvulaires post-opératoires : − cavités vides d'échos chez un patient bien portant;− pas de modification d'un examen à l'autre.

ARTÉFACTS ET CAUSES D'ERREURS: ARTÉFACTS DE CAUSE EXTRA-ANATOMIQUE

Luminosité trop forte de la pièce d'examen qui force à augmenter les gains (salle d'opération, réanimation)perfusion rapide : contraste dans les cavités droitesinterférences liées à l'électro-coagulationou aux scopes.

ETO 3DMauvaise résolution temporelle (25-28 IPS)Réglage optimalImages de haute qualité, vues uniques− Valvulopathies mitrales, vue chirurgicale+++− Valvulopathies aortiques− Prothèse valvulaires, localisationet extension des

fuites paraprothétiques− Cardiopathies congénitales− Guide pour les procédures interventionnelles per

cutanées

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