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Etude de l’évolution des résistances bactériennes Etude de l’évolution des résistances bactériennes Etude de l’évolution des résistances bactériennes Etude de l’évolution des résistances bactériennes sous décontamination digestive sélectivesous décontamination digestive sélectivesous décontamination digestive sélectivesous décontamination digestive sélective et et et et

mupirocinemupirocinemupirocinemupirocine////chlorhexidinechlorhexidinechlorhexidinechlorhexidine sur une période de sur une période de sur une période de sur une période de quatre ans en réanimation médicalequatre ans en réanimation médicalequatre ans en réanimation médicalequatre ans en réanimation médicale

Mémoire de DESC de réanimation médicale

Docteur Elise Sauvadet

Nantes, le 13 février 2014

Décontamination digestive sélectiveDécontamination digestive sélectiveDécontamination digestive sélectiveDécontamination digestive sélective

• Administration d’antibiotiques non absorbables dans l’oropharynx et letube digestif associé à un antibiotique systémique pour prévenir lasurvenue d’infections acquises (IA) chez les patients de réanimation sousVM

PROTOCOLE PRINCEPS

Sphère ORL Tube digestif Parentéral

Polymyxine E + Tobramycine + Amphotéricine B

4 fois/j Céfotaxime

pendant 4 jours

Stoutenbeek, Int Care Med 1984; 10(4): 185-192

+

Décontamination digestive Décontamination digestive Décontamination digestive Décontamination digestive sélective: principesélective: principesélective: principesélective: principe

Bactéries potentiellement pathogènes

Présentes à l’admission

Bactéries potentiellement pathogènes

Acquisition hospitalière

Infections endogènes

primaires

Infections endogènes

secondaires

Bactéries exogènes

Environnement hospitalierInfections exogènes

Précautions hygiène standard

SHA +++

PTA Tube digestif

PTA Sphère ORL

Céfotaxime parentéral

Décontamination digestive sélective: efficacité?Décontamination digestive sélective: efficacité?Décontamination digestive sélective: efficacité?Décontamination digestive sélective: efficacité?

• Bénéfice sur la prévention:

� Des PAVM (notamment BGN) : OR= 0,28 (IC95% 0,20 à 0,38)

� Des bactériémies (BGN): OR= 0,39 (IC95%, 0,24-0,63)

• Pas de bénéfice sur la prévention:

� Des bactériémies à Cocci à Gram positif: OR= 1,06 (IC95% 0,77-1,47)

Silvestri, Journal of Hospital Infection, 2007 (65): 187-203

Liberati, Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD000022

Décontamination digestive sélective: Décontamination digestive sélective: Décontamination digestive sélective: Décontamination digestive sélective: réduction de mortalité?réduction de mortalité?réduction de mortalité?réduction de mortalité?

De Jonge, Lancet, 2003. 362(9389): p. 1011-6 de Smet N Engl J Med, 2009. 360(1): p. 20-31

Réticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontamination

• Emergence des cocci à Gram positif, notamment de SARM

Sanchez-Garcia, AJRCCM 1998; 153 (3): 908-16

De Jonge, Lancet, 2003. 362(9389): p. 1011-6

PTA + C3G

Réticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontamination

• Emergence des cocci à Gram positif, notamment de SARM

• Impact sur l’écologie peu évalué malgré plus de 30 ans d’utilisation

�résistances BGN sur le long terme?

�sélection de BLSE?

• 35 études

� BGN

• résistances à la Polymyxine E ou B (OR=0,58 (0,46-0,72)) et aux C3G (OR=0,33 (0,20-0,52)

• résistances aux aminosides (OR=0,73 (0,51-1,05)), fluoroquinolones (OR=0,52 (0,16-1,68)

� SARM: OR=1,46 (0,90-2,37)

� ERV: OR=0,63 (0,39-1,02)

Daneman, Lancet Infect Dis, 2013. 13(4): p. 328-41.

Sélection de BLSE?Sélection de BLSE?Sélection de BLSE?Sélection de BLSE?

• Peu de données

• Utilisation dans le but d’enrayer une épidémie non pertinente

Halaby, Antimicrob Agents Chemother 2013 Jul; 57 (7): 3224-9

Double protocole de décontamination rennaisDouble protocole de décontamination rennaisDouble protocole de décontamination rennaisDouble protocole de décontamination rennais

• Décontamination oro-pharyngée et digestive sans ATB systémique

�Tobramycine (10 mg/ml)

�Polymyxine E (15 mg/ml)

�Amphotéricine B (33 mg/ml)

1 ml/6h chaque narine

5 ml/6h dans la SNG

• Décontamination non ciblée « anti-staphylococcique »:

� Mupirocine 2%/8h pendant 5 jours

� Chlorhexidine 4%/ 12h (lavage puis rinçage)

Camus, Crit Care Med, 2005. 33(2): p. 307-14

• Etude multicentrique, randomisée, contrôlée en double aveugle

• Les 2 protocoles et leur placebo étaient testés sur 4 groupes et selon un plan factoriel 2X2

• Critère principal: nombre d’IA

• 515 patients analysés

Camus, Crit Care Med, 2005. 33(2): p. 307-14

Patients et méthodePatients et méthodePatients et méthodePatients et méthode

• Prospective, observationnelle

• Tous les patients hospitalisés en réanimation entre janvier 2008 et décembre2011.

• Les patients avec probabilité d’intubation >1 jour recevaient le double protocole(P/T+M/C). Les autres recevaient des soins standard.

• Calcul des taux d’incidence des IA dues à des bactéries résistantes à desantibiotiques marqueurs pour chaque semestre.

• Acquisition de BLSE

• Consommation d’antibiotiques

• Précautions d’hygiène standard

Analyse statistiqueAnalyse statistiqueAnalyse statistiqueAnalyse statistique

• Test de tendance avec un modèle de régression de Poisson ajusté sur 4 facteurs d’IA en réanimation

• score IGSII supérieur à 25

• ventilation mécanique > 3 jours

• sondage vésical > 3 jours

• recours à un cathéter veineux central Camus, Crit Care Med 2014, 42 (5): DOI: 10.1097/CCM.0000000000000140

• Exprimé par l’incidence rate ratio (IRR) et son IC à 95%.

• Un IRR <1 signifie un déclin et >1 une augmentation.

RésultatsRésultatsRésultatsRésultats

• 4239 patients admis en réanimation médicale.

• 296 IA documentées chez 195 patients, (9 IA pour 1000 jours-patients).

• L’incidence des IA totales a diminué (IRR=0,95, [IC95% 0,90-1,0],p=0.04).

Caractéristiques de la populationCaractéristiques de la populationCaractéristiques de la populationCaractéristiques de la populationSemestre 1 2 3 4 5 6 7 8 p

Age56

(45-69)

57

(43-68)

59

(48-71)

57

(45-69)

60

(48-71)

58

(45-69)

59

(47-68)

59

(47-68)0,09

Sexe masculin (%) 61,2 59,3 61,5 63,7 62,8 61,2 63,3 64,1 0,23

Glasgow admission 14 (6-15) 14 (6-15) 15(7-15) 14 (7-15) 14 (6-15) 15 (7-15) 15 (7-15) 15 (7-15) 0,05

IGS II 39 (28-53) 41 (27-55) 41 (30-56) 42 (28-55) 42 (30-56) 41 (29-53) 40 (28-53) 38 (28-53) 0,92

DMS 4 (2-8) 4 (2-8) 4 (2-8) 4 (2-7) 4 (2-8) 3 (2-7) 3 (2-7) 4 (2-7) 0,13

Mortalité (%) 17,8 15,9 14,8 17,7 15,6 12,5 14,4 11,2 0,002

Durée de VA 1 (0-4) 1 (0-4) 2 (0-5) 1,5 (0-5) 1 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 0,05

Durée de VA>3j (%) 27,9 26 ,9 31,5 30,6 28,9 26,2 25,8 25,9 0,14

Durée de SV 3 (1-7) 3 (1-6) 3 (1-7) 3 (1-6) 3 (1-6) 3 (2-6) 3 (1-6) 3 (2-7) 0,36

Durée de SV>3j (%) 41,6 43,0 43,5 42,4 42,5 40,5 46,7 42,6 0,63

Présence d’un KTc

(%)48,8 47,0 54,8 50,4 57,5 51,6 53,1 52,5 0,05

Infection admission

(%)32,3 30,0 38,7 42,6 39,8 39,2 40,7 40,1 <0,001

BLSE admission (%) 3,4 3,3 3,3 2,9 5,0 5,3 6,4 7,6 <0,001

Répartition des germesRépartition des germesRépartition des germesRépartition des germes

0

20

40

60

80

100

120

111

73

37

24 20 2011 11 9 8 6 2

EntérobactériesEntérobactériesEntérobactériesEntérobactéries

Entérobactéries

résistanceSemestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 S emestre 6 Semestre 7 Semestre 8

IRR

(IC 95%)p

Ceftazidime 1,3 1,3 2,2 2,3 1,3 0,5 0,7 0,50,86

(0,75-0,99)0,05

Imipénème 0,3 0 0,5 0,3 0 0 0 0 … …

Ciprofloxacine 0,8 2,0 3,4 1,8 1,3 0,8 1,0 0,30,85

(0,74-0,98)0,02

Gentamicine 1,5 1,5 1,0 2,0 2,0 0,7 0,7 0,50,88

(0,77-1,02)0,10

Tobramycine 1,8 2,0 2,2 2,3 2,5 1,0 0,7 0,80,87

(0,77-0,99)0,04

Amikacine 0,3 0,5 1,7 0,5 1,3 0,7 0 0,30,90

(0,75-1,10)0,30

Colistine 0,8 1,0 2,4 1,5 2,5 0,7 0,5 0,50,91

(0,80-1,06)0,24

Tobramycine + Colistine 0,8 1,0 1,5 0,8 1,5 0,7 0,2 0,50,90

(0,76-1,07)0,23

Répartition des bacilles à Gram négatifRépartition des bacilles à Gram négatifRépartition des bacilles à Gram négatifRépartition des bacilles à Gram négatif

E.coliSerratia

KlebsielleEnterobacter

HaemophilusProteus

MorganellaProvidencia

0

5

10

15

20

25

30

35

Bacilles à Gram négatif

Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosaaeruginosaaeruginosaPseudomonas

résistanceSemestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 S emestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR p

Ceftazidime 0,3 0 0,7 0 0 0,2 0 0 … …

Imipénème 1,0 1,0 1,7 1,8 0,8 1,5 0,5 0,30,89

(0,77-1,04)0,15

Ciprofloxacine 1,0 0,5 0,7 0,5 0,8 1,2 1,0 0,30,98

(0,82-1,18)0,87

Gentamicine 1,3 0,5 1,0 1,3 1,0 1,2 1,0 0,30,95

(0,80-1,11)0,52

Tobramycine 1,0 0,5 0,7 1,0 1,3 0,5 1,0 0,30,94

(0,78-1,12)0,50

Amikacine 0,2 0 0 0,3 0 0,2 0 0 … …

Colistine 0 0 0 0,3 0 0 0 0 … …

BGN non BGN non BGN non BGN non fermentantsfermentantsfermentantsfermentants

BGN non

fermentants

résistance

Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 S emestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR p

Ceftazidime 0 0,5 0,5 0,8 0 0,2 0 0,20,89

(0,66-1,21)0,50

Imipénème 0,3 0,5 0,5 0,8 0 0,7 0 0,50,97

(0,76-1,24)0,83

Ciprofloxacine 0,3 0,5 0,5 0,3 0 0,5 0 0,20,88

(0,65-1,20)0,40

Gentamicine 0,3 0,5 0,5 0,8 0 0,7 0 0,20,91

(0,70-1,20)0,50

Tobramycine 0,3 0,5 0,2 0,8 0 0,7 0 0,50,99

(0,77-1,30)0,98

Amikacine 0,3 0,5 0,2 0,8 0 0,7 0 0,20,93

(0,73-1,22)0,66

Colistine 0,3 0 0 0 0 0,2 0 0,2 … …

Acquisition d’une BLSEAcquisition d’une BLSEAcquisition d’une BLSEAcquisition d’une BLSE

• Modèle de Cox:

� Pas de modification significative du taux cumulé d’acquisition d’une

BLSE (p=0,49)

Consommation d’antibiotiques

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

1 2 3 4 5 6 7 8

DD

J/10

00 p

atie

nt jo

ur

Semestres

CARBAPENEMES

PIPERACILLINE+TAZOBACTAM

AMIKACINE

CIPROFLOXACINE

VANCOMYCINE

*

*

* p <0,001

*

Consommation Consommation Consommation Consommation globale d’antibiotiquesglobale d’antibiotiquesglobale d’antibiotiquesglobale d’antibiotiques

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

1 2 3 4 5 6 7 8

som

me

des

DD

J/10

00 p

atie

nt jo

ur

semestre

*

* p < 0,001

Au totalAu totalAu totalAu total

�Pas de variation significative des taux d’IA à bactérie résistante auxantibiotiques composant la solution de décontamination

Au totalAu totalAu totalAu total

�Pas de variation significative des taux d’IA à bactérie résistante auxantibiotiques composant la solution de décontamination

�Pas de variation significative des taux d’IA à entérobactérie résistante

à la fois à la colistine et la tobramycineOostdijk, Int Care Med 2013; 39 (4): 653-60

Au totalAu totalAu totalAu total

�Pas de variation significative des taux d’IA à bactérie résistante auxantibiotiques composant la solution de décontamination

�Pas de variation significative des taux d’IA à entérobactérie résistanteà la fois à la colistine et la tobramycine

Oostdijk, Int Care Med 2013; 39 (4): 653-60

�Pas d’augmentation d’incidence de BLSEAl Naiemi, Antimicrob Chemother, 2006. 58(4): p. 853-6.

3 souches E.coli

différentes

LimitesLimitesLimitesLimites

• Etude monocentrique

• Analyse uniquement la flore responsable d’infections, pas la colonisation ou le portage

• Pas d’évaluation d’un effet rebond

Oostdijk, AJRCCM 2010; 181 (5): 452-7

Ceftazidime

Tobramycine

Ciprofloxacine

Prélèvements respiratoires

• pré-intervention

□ DDS

post-intervention

Prélèvements rectaux

Ceftazidime

Tobramycine

Ciprofloxacine

Oostdijk, AJRCCM 2010; 181 (5): 452-7

• pré-intervention

□ DDS

post-intervention

LimitesLimitesLimitesLimites

• Etude monocentrique

• Analyse uniquement la flore responsable d’infections, pas la colonisation ou le portage

• Pas d’évaluation d’un effet rebond

• N’analyse pas l’impact en situation d’endémie de bactérie sécrétrice de carbapénémase

Brink, J Clin Microbiol, 2013. 51(1): p. 369-72

ConclusionConclusionConclusionConclusion

• Pas d’augmentation des résistances des bactéries responsables d’infection sous double protocole de décontamination (P/T+M/C)

• Recul de 4 ans

• Surveillance étroite de l’écologie bactérienne

• Association aux précautions d’hygiène standard