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Docteur Hélène BELOEIL (Rennes)
Des recommandations en anesthésie à la pratique clinique quotidienne
Examens complémentaires pré-interventionnels systématiques
Présenté à Bordeaux le 03/05/2012par le Professeur Alexandre OUATTARA
Examens complémentaires pré-interventionnels systéma tiques
2
• Examens réalisés en « routine » en dehors de signes d’appel anamnestiques ou cliniques,
avant une intervention chirurgicale ou procédure diagnostique et/ou thérapeutique, réalisée
sous anesthésie
• Sont exclus les examens spécifiques de l’acte thérapeutique et /ou de la pathologie du
patient (chirurgie cardiaque, résection pulmonaire, chirurgie intracrânienne qui représentent
<1% actes anesthésiques en France ou nouveaux nés anesthésie réalisée exclusivement dans
des centres spécialisés).
• Elément essentiel de l’évaluation préopératoire dont la finalité est de réduire les risques
associés à un acte diagnostique ou thérapeutique et à l’anesthésie qu’il requiert.
• En France, ils ne répondent à aucune norme réglementaire à la différence d’autres pays.
• Dernière recommandation: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
(ANAES 1998)
• Objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une
réactualisation de ces recommandations.
Objectifs des ECPIS
3
1. Servir de référence pour apprécier l’évolution postopératoire, ou de pré-requis pour traiter une éventuelle complication
2. Participer à une évaluation du risque par leur valeur valeur prpréédictive inddictive indéépendante dpendante d’’une complication postopune complication postopéératoireratoire
3. Diagnostiquer une pathologie ou un état non suspecté àl’interrogatoire et/ou à l’examen clinique pouvant nécessiter un traitement préopératoire ou un changement de stratégie anesthésique ou interventionnelle.
Cahier des charges des ECPIS
4
1. Performances diagnostiques (Identifie-t-il correctement les
anomalies recherchées ?)
2. Impact thérapeutique (Modifie-t-il la stratégie
interventionnelle ou anesthésique ?)
3. Utilité pronostique (Améliore-t-il l’évaluation du
pronostic du patient devant être opéré ?).
Cahier des charges du test
5
Stratifications des ECPIS selon la gravité du patient (Score ASA) et le risque
opératoire (cf diapo suivante)
Durée de validité des examens complémentaires n’a fait l’objet d’aucune
évaluation dans la littérature. Aucune recommandation ne peut être formulée
concernant cette question.
A l’exception, des EIH pour lesquels il existe des règles précises de validité.
La décision de ne pas renouveler la prescription d’un examen complémentaire
avant une intervention doit être prise au cas par cas (interrogatoire, examen
clinique, évolutivité de la maladie)
Risques liés à l’acte chirurgical
• Risque élevé (> 5% evts cardiaques)• Chirurgie aortique et chirurgie vasculaire périphérique
• Chirurgie longue associée à des pertes sanguines ou liquidiennes importantes
• Risque moyen (1-5% evts cardiaques)• Chirurgie carotidienne, ORL, carcinologique
• Chirurgie abdominale : digestive, gynécologique, urologique et chirurgie intrathoracique.
•• Risque faibleRisque faible (<1% (<1% evtsevts cardiaques)cardiaques)• Chirurgie superficielle, endoscopie
Stratification du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque. Fletcher et al. Circulation 2007;116:e418-500
Disponible bientôt sur http
://www.sf
ar.org/accueil/
Examens complémentaires préopératoires systématiques Groupe de Pilotage des recommandations
H Beloeil, anesthésie-réanimation, Rennes
C Blery, anesthésie-réanimation, Cavaillon
S Molliex, anesthésie-réanimation, Saint-Etienne, Coordinateur
S Pierre, anesthésie-réanimation, Toulouse, Aide Méthodologie
E Marret, anesthésie-réanimation, Paris, Aide Méthodologie
Examens cardiologiques
E Donal, cardiologie, Rennes D Longrois, anesthésie-réanimation, Paris
V Piriou, anesthésie-réanimation, Lyon B Rozec, anesthésie-réanimation, Nantes
Examens respiratoires
CH Marquette, pneumologie, Nice S Molliex, anesthésie-réanimation, Saint-Etienne
M Raux, anesthésie-réanimation, Paris
Examens d’Hémostase
N Ajzenberg, hémato-Immunologie, Paris F Bonhomme, anesthésie-réanimation, Genève
M Samama, anesthésie-réanimation, Paris JF Schved, hématologie biologique, Montpellier
Hémogramme et examens immuno-hématologiques
L Augey, hémovigilance, Lyon A François, EFS, Paris
A Frisoni, anesthésie-réanimation, Nancy E Marret, anesthésie-réanimation, Paris
Examens biochimiques
H Beloeil, anesthésie-réanimation, Rennes S Pierre, anesthésie-réanimation, Toulouse
Agnes Le Gouez, anesthésie-réanimation, Clamart
Spécificités pédiatriques
P Courrèges, anesthésie-réanimation, Lille
Monsieur B…
10
• Homme de 80 ans, vient en consultation pré-anesthésique car il doit bénéficier d’une colonoscopie de contrôle
• Ses antécédents sont marqués par :
• Une colectomie gauche pour sigmoïdite il y a un an• Un Infarctus du myocarde il y a 12 ans
• Un AIT il y a 5 ans
• Une hypercholestérolémie
• Une HTA
• Un diabète de type 2 bien contrôlé
• Traitement : aténolol, aspirine, pravastatine, valsartan, metformine
Monsieur B…
11
L’examen clinique retrouve : Poids : 70 kg – Taille : 1,75 m
• L’auscultation cardio-pulmonaire est normale
• La pression artérielle est mesurée à 140/90 mmHg
• Il fait peu d’efforts dans la vie de tous les jours, mais il peut monter deux étages et il fait ses courses sans trop de fatigue.
Une anesthésie générale est envisagée
Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?
12
• Aténolol
• Pravastatine
• Valsartan
• Metformine
• Aspirine
13
• Aténolol
• Pravastatine
• Metformine
• Aspirine
Poursuite du traitement sans aucune modification
Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?
BêtaBêta--bloquantsbloquants et statineset statines
• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible.
• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention (accord fort). En cas d’interruption du transit intestinal, et en absence de forme parentérale disponible, une administration par une sonde nasogastrique est recommandée. (Grade C)
14
Accord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fort
MetformineMetformine
• Pour la chirurgie mineure et les actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésie locorégionale ou générale (hors artériographie), il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complication, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire.
• En dehors de la chirurgie mineure ou en cas d’injection de produit de contraste iodé, il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de lle matin de l ’’ interventionintervention . Elle sera rrééintroduite introduite au minimum 48 heures aprau minimum 48 heures apr èèss le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation. (Grade B)
15
Accord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fort
AntiplaquettairesAntiplaquettaires
16
17
18
aspirine
Risque hémorragique mineur :
Gastroscopie ± biopsies Pas d’arrêt
Coloscopie ± biopsies Pas d’arrêt
Echoendoscopie sans ponction Pas d’arrêt
CPRE sans sphinctérotomie Pas d’arrêt
Risque hémorragique modéré :
Coloscopie avec polypectomie Pas d’arrêt
CPRE avec sphinctérotomie Pas d’arrêt
Echoendoscopie avec ponction Cas par cas
Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR
Endoscopy 2011
Mucosectomie encodscopique et dissection sous-muqeuse
Echo-endoscopie avec biopsie (bilio-pancréatique)
Polypectomie colique et aspirine Polypectomie colique et aspirine
• Risque hémorragique sans aspirine 0,2 à 6%
• Risque immédiat (85%)
• Risque retardé (15%)
• Risque immédiat non majoré si aspirine
• Kim Am J Gastroenterol 2006
• Hui Gastrointest Endosc 2004
• Risque retardé non majoré si Aspirine
• Sawhney Endoscopy 2008
• Yousfi Am J Gastroenterol 2004
Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?
21
• Valsartan
Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?
22
• ValsartanValsartan
Pas de prise au moins 12 h avant lPas de prise au moins 12 h avant l ’’ intervention intervention
Accord fort
Accord fortAccord fortAccord fortAccord fort
Accord fortAccord fortAccord fort
Accord fort
Accord fortAccord fortAccord fortAccord fort
Accord fortAccord fortAccord fort
Traitements à visée cardiovasculaire IEC et Sartans
• Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle.
• Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.
23
Restauration partielle Restauration partielle de lde l’’activitactivitéé du SRAAdu SRAA
25
• Une numération formule sanguine
• Un ionogramme sanguin
• Une détermination du groupe sanguin
• Une recherche de RAI
Demandez-vous des examens hématologiques et biochimiques pré-interventionnels ?
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•• Une numUne num éération formule sanguine : FAUXration formule sanguine : FAUX
•• Un ionogramme sanguin : FAUXUn ionogramme sanguin : FAUX
•• Une dUne d éétermination du groupe sanguin : FAUXtermination du groupe sanguin : FAUX
•• Une recherche de RAI : FAUXUne recherche de RAI : FAUX
Demandez-vous des examens hématologiques et biochimiques pré-interventionnels ?
Hb pré-interventionnelle et chirurgie mineure
Lors d’une chirurgie à risque mineur, il est recommandé de
ne pas réaliser un dosage de l’hémoglobine avant l’acte
chirurgical. (Grade 1-)
27
Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermchirurgie interm éédiairediaire
Lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé, il est
recommandé de réaliser un dosage de l’hémoglobine avant
la chirurgie pour son caractère pronostique ou d’aide lors
de la décision d’une transfusion. (Grade 1+)
28
29
Femmes
Hommes
Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermédiaire
Mortalité post-opératoire à 90 joursen fonction de l’Hémoglobine pré-interventionnelle
Beattie et al, Anesthesiology 2009
Ionogramme sanguin
Il n’est pas recommandé de prescrire d’examen
biochimique pré-interventionnel systématique, en dehors
de signes d’appel anamnestiques ou cliniques, dans le
contexte d’une chirurgie mineure. (Grade 1-)
30
Bilan pré-interventionnel et chirurgie mineure
Outcome Nombre de patients p
Evénements peropératoires
21531 1.02 (0.85-1.22)
Hospitalisations peropératoires
19250 0.6 (0.14-2.51)
Evénements postopératoires
20526 0.96 (0.74-1.24)
Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)
Hospitalisations postopératoires
10250 0.83 (0.49-1.42)
Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)
31 Keay et al, Cochrane Database 2009
Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilanChirurgie de la cataracte
Groupe sanguin
• En cas de chirurgie à risque de transfusion ou de
saignement nul à faible, il n’est pas recommandé de
réaliser les groupages sanguins et la RAI. (Grade 1-)
• En cas de chirurgie à risque de transfusion intermédiaire
ou élevé ou de saignement important, il est recommandé
de réaliser les groupages et la RAI. (Grade 1+)
32
33
Demandez-vous des examens d’hémostase (TP, TCA, numération Plq)?
• Oui
• Non
34
Demandez-vous des examens d’hémostase (TP, TCA, numération Plq)?
Non !Non !
Hémostase
• Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après
l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse
hémorragique et d’après l’examen physique. (Grade 1+)
• Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à
la recherche de manifestations hémorragiques pour évaluer
l’anamnèse personnelle et familiale. (Grade 2+)
• Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas
d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un
trouble de l’hémostase. (Grade 1+)
35
Hémostase
• Le bilan biologique d’hémostase sera orienté en fonction de la
pathologie suspectée
• Il devra être réalisé suffisamment à l’avance par rapport à la date prévue
de la chirurgie afin de permettre tout examen complémentaire qui serait
nécessaire selon les résultats
• En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de
l’hémostase et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient
devrait être adressé à une consultation spécialisée car des résultats
normaux (TCA, TP et numération plaquettaire) n’excluent pas une
pathologie de l’hémostase exposant à un risque hémorragique péri-
interventionnel.
36
Hémostase
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique
un bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et
l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de
l’hémostase:
- quelque soit le score ASA, le type d’intervention,
- quelque soit le type d’anesthésie (générale, neuraxiale, blocs
périphériques ou combinées), y compris en obstétrique
- quelque soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants
qui n’ont pas acquis la marche. (Grade 1-)
37
38
Protocole d’évaluation sélective de 12 tests
préopératoires, tenant compte de l'état clinique
et du type de chirurgie, a été testé
prospectivement pendant un an dans un hôpital
universitaire.
3866 patients consécutifs, programmés pour une
chirurgie, avaient une moyenne d'environ 4 tests
chacun.
L’intérêt possible de tests ayant été omis, a été
évalué à la lumière des événements survenus
pendant et après l'opération.
0,4% des tests omis auraient été
potentiellement utiles.
Selon l’avis des anesthésistes, seuls 0, 2 % des
test auraient réellement été nécessaires.
Examens d’hémostase pré-interventionnelle
48 études (patients non sélectionnés)
Taux d’anomalies : 0,5 à 16%
Ces anomalies ne sont nécessairement associées à un risque
hémorragique péri-interventionnel
Modifications de la prise en charge 0 à 15%
Mesure correctrice dans moins de 0,6% des cas
40
Demandez-vous un ECG pré-interventionnel ?
• Oui
• Non
41
Demandez-vous un ECG pré-interventionnel ?
NonNon
ECG pré-interventionnel
42
Pour les chirurgies / interventions mineures :
En l’absence de signes cliniques ou de pathologie
cardiovasculaire, quelque soit lquelque soit l’’âgeâge du patient, il est
recommandé de ne pas prescrire systématiquement un
ECG pré-interventionnel, même si le patient a des facteurs
de risques cardiovasculaires. (Grade 1-)
ECG de Repos
•• Quel que soit lQuel que soit l’’âgeâge, il est recommandé de ne pas prescrire un nouvel ECG
lorsqu’un tracé datant de moins de 12 mois est disponible, en l’absence de
modifications cliniques. Grade 1-
•• Quelque soit lQuelque soit l’’âgeâge, il est recommandé de ne pas prescrire un ECG pour une
intervention mineure. Grade 1-
•• Avant 65 ansAvant 65 ans, il est recommandé de ne pas prescrire un ECG 12 dérivations
de repos avant une intervention à risque intermédiaire ou élevé (sauf
interventions artérielles) en dehors de signes d’appel cliniques et/ou de
facteurs de risques et /ou de pathologies cardiovasculaires. Grade 1-
•• AprAprèès 65 anss 65 ans, il faut probablement prescrire un ECG 12 dérivations de repos
avant toute intervention à risque élevé ou intermédiaire même en l’absence
de signes cliniques, de facteurs de risque et /ou de pathologies
cardiovasculaires. Grade 2+.
43
Echocardiographie cardiaque Echocardiographie cardiaque transtrans--thoraciquethoraciquede reposde repos
• Il n’est pas recommandé de prescrire de façon systématique une
échocardiographie de repos pré-interventionnelle. G rade 1-
• Il est recommandé de limiter les indications d’échocardiographie pré-
interventionnelle aux patients symptomatiques, tels que les patients
présentant une dyspnée, une insuffisance cardiaque de cause
inconnue ou récemment aggravée, ou les patients pré sentant un
souffle systolique non connu ou une suspicion d’HTA P. Grade 2+
45
Demandez-vous une radiographie de thorax pré-interventionnelle ?
• Oui
• Non
46
Demandez-vous une radiographie de thorax pré-interventionnelle ?
Non! Non!
Radiographie de thorax pré-interventionnelle
47
Il est recommandIl est recommand éé de ne pas prescrirede ne pas prescrire de manière
systématique une radiographie de thorax pré-
interventionnelle en chirurgie non cardiothoracique, quel
que soit l’âge du patient, en l’absence de signes d’appel
cardio-respiratoires, cliniques ou anamnestiques.
(Grade 1-)
Radiographie de thorax pré-interventionnelle
45 étudesTaux d’anomalies de la radiographie : 14 %Taux d’anomalies inattendues : 4 %Modification de la prise en charge : 0,3 %0,3 % (0-7)
Sensibilité : 52 % [18–79] Spécificité : 74 % [23–87]
48
VPP : 5 % [0-39] VPN : 99 % [63-100]
RVP : 1,14 [0,88-2,96] RVN : 0,94 [0,28-1,03]
La radiographie de Tx ne permet pas de prédire la survenue de complications ventilatoires postopératoires. Seule sa négativité est rassurante.
Aucun gain informatif
RVP: Rapport de vraisemblance positif: probabilité de présenter un test positif quand la personne n’est pas maladeRVN: rapport de vraisemblance négatif: probabilité de présenter un test négatif quand la personne est malade
VPN: probabilité d’être sain avec un test négatif VPP: probabilité d’être malade avec un test positif
EFR pré-interventionnelles
49
Il est recommandIl est recommand éé de ne pas prescrirede ne pas prescrire de manière
systématique des EFR préopératoires en chirurgie non
thoracique en l’absence de signe d’appel respiratoires
cliniques et anamnestiques(Grade 1-)
EFR pré-interventionnelle
17 études (n médian 123 [96-209])Taux d’anomalies des EFR : 22% pour VEMS et 11% pour CV
Sensibilité : 67 % [20–90] Spécificité : 55 % [43-90]
50
VPP : 19% [1-44] VPN : 94% [78-100]
RVP : 1,53 [1,15-1,78] RVN : 0,60 [0,21-0,92]
Seule sa négativité est rassurante.
Peu d’intérêt informatif
RVP: Rapport de vraisemblance positif: probabilité de présenter un test positif quand la personne n’est pas maladeRVN: rapport de vraisemblance négatif: probabilité de présenter un test négatif quand la personne est malade
VPN: probabilité d’être sain avec un test négatif VPP: probabilité d’être malade avec un test positif
Take Home Messages
• ASA III, 80 ans
• Chirurgie à risque mineur
• Pas de bilan
• Pas ou très peu de changement dans les traitements
PAS de bilan en chirurgie à risque mineur en dehors de la présence de signes cliniques ou anamnestiques y
compris chez le sujet ASA III et / ou âgé.
51
Merci de votre attention…
52
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