Docteur Hélène BELOEIL (Rennes)

Des recommandations en anesthésie à la pratique clinique quotidienne

Examens complémentaires pré-interventionnels systématiques

Présenté à Bordeaux le 03/05/2012par le Professeur Alexandre OUATTARA

Examens complémentaires pré-interventionnels systéma tiques

2

• Examens réalisés en « routine » en dehors de signes d’appel anamnestiques ou cliniques,

avant une intervention chirurgicale ou procédure diagnostique et/ou thérapeutique, réalisée

sous anesthésie

• Sont exclus les examens spécifiques de l’acte thérapeutique et /ou de la pathologie du

patient (chirurgie cardiaque, résection pulmonaire, chirurgie intracrânienne qui représentent

<1% actes anesthésiques en France ou nouveaux nés anesthésie réalisée exclusivement dans

des centres spécialisés).

• Elément essentiel de l’évaluation préopératoire dont la finalité est de réduire les risques

associés à un acte diagnostique ou thérapeutique et à l’anesthésie qu’il requiert.

• En France, ils ne répondent à aucune norme réglementaire à la différence d’autres pays.

• Dernière recommandation: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

(ANAES 1998)

• Objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une

réactualisation de ces recommandations.

Objectifs des ECPIS

3

1. Servir de référence pour apprécier l’évolution postopératoire, ou de pré-requis pour traiter une éventuelle complication

2. Participer à une évaluation du risque par leur valeur valeur prpréédictive inddictive indéépendante dpendante d’’une complication postopune complication postopéératoireratoire

3. Diagnostiquer une pathologie ou un état non suspecté àl’interrogatoire et/ou à l’examen clinique pouvant nécessiter un traitement préopératoire ou un changement de stratégie anesthésique ou interventionnelle.

Cahier des charges des ECPIS

4

1. Performances diagnostiques (Identifie-t-il correctement les

anomalies recherchées ?)

2. Impact thérapeutique (Modifie-t-il la stratégie

interventionnelle ou anesthésique ?)

3. Utilité pronostique (Améliore-t-il l’évaluation du

pronostic du patient devant être opéré ?).

Cahier des charges du test

5

Stratifications des ECPIS selon la gravité du patient (Score ASA) et le risque

opératoire (cf diapo suivante)

Durée de validité des examens complémentaires n’a fait l’objet d’aucune

évaluation dans la littérature. Aucune recommandation ne peut être formulée

concernant cette question.

A l’exception, des EIH pour lesquels il existe des règles précises de validité.

La décision de ne pas renouveler la prescription d’un examen complémentaire

avant une intervention doit être prise au cas par cas (interrogatoire, examen

clinique, évolutivité de la maladie)

Risques liés à l’acte chirurgical

• Risque élevé (> 5% evts cardiaques)• Chirurgie aortique et chirurgie vasculaire périphérique

• Chirurgie longue associée à des pertes sanguines ou liquidiennes importantes

• Risque moyen (1-5% evts cardiaques)• Chirurgie carotidienne, ORL, carcinologique

• Chirurgie abdominale : digestive, gynécologique, urologique et chirurgie intrathoracique.

•• Risque faibleRisque faible (<1% (<1% evtsevts cardiaques)cardiaques)• Chirurgie superficielle, endoscopie

Stratification du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque. Fletcher et al. Circulation 2007;116:e418-500

Disponible bientôt sur http

://www.sf

ar.org/accueil/

Examens complémentaires préopératoires systématiques Groupe de Pilotage des recommandations

H Beloeil, anesthésie-réanimation, Rennes

C Blery, anesthésie-réanimation, Cavaillon

S Molliex, anesthésie-réanimation, Saint-Etienne, Coordinateur

S Pierre, anesthésie-réanimation, Toulouse, Aide Méthodologie

E Marret, anesthésie-réanimation, Paris, Aide Méthodologie

Examens cardiologiques

E Donal, cardiologie, Rennes D Longrois, anesthésie-réanimation, Paris

V Piriou, anesthésie-réanimation, Lyon B Rozec, anesthésie-réanimation, Nantes

Examens respiratoires

CH Marquette, pneumologie, Nice S Molliex, anesthésie-réanimation, Saint-Etienne

M Raux, anesthésie-réanimation, Paris

Examens d’Hémostase

N Ajzenberg, hémato-Immunologie, Paris F Bonhomme, anesthésie-réanimation, Genève

M Samama, anesthésie-réanimation, Paris JF Schved, hématologie biologique, Montpellier

Hémogramme et examens immuno-hématologiques

L Augey, hémovigilance, Lyon A François, EFS, Paris

A Frisoni, anesthésie-réanimation, Nancy E Marret, anesthésie-réanimation, Paris

Examens biochimiques

H Beloeil, anesthésie-réanimation, Rennes S Pierre, anesthésie-réanimation, Toulouse

Agnes Le Gouez, anesthésie-réanimation, Clamart

Spécificités pédiatriques

P Courrèges, anesthésie-réanimation, Lille

Monsieur B…

10

• Homme de 80 ans, vient en consultation pré-anesthésique car il doit bénéficier d’une colonoscopie de contrôle

• Ses antécédents sont marqués par :

• Une colectomie gauche pour sigmoïdite il y a un an• Un Infarctus du myocarde il y a 12 ans

• Un AIT il y a 5 ans

• Une hypercholestérolémie

• Une HTA

• Un diabète de type 2 bien contrôlé

• Traitement : aténolol, aspirine, pravastatine, valsartan, metformine

Monsieur B…

11

L’examen clinique retrouve : Poids : 70 kg – Taille : 1,75 m

• L’auscultation cardio-pulmonaire est normale

• La pression artérielle est mesurée à 140/90 mmHg

• Il fait peu d’efforts dans la vie de tous les jours, mais il peut monter deux étages et il fait ses courses sans trop de fatigue.

Une anesthésie générale est envisagée

Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?

12

• Aténolol

• Pravastatine

• Valsartan

• Metformine

• Aspirine

13

• Aténolol

• Pravastatine

• Metformine

• Aspirine

Poursuite du traitement sans aucune modification

Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?

BêtaBêta--bloquantsbloquants et statineset statines

• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible.

• Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention (accord fort). En cas d’interruption du transit intestinal, et en absence de forme parentérale disponible, une administration par une sonde nasogastrique est recommandée. (Grade C)

14

Accord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fort

MetformineMetformine

• Pour la chirurgie mineure et les actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésie locorégionale ou générale (hors artériographie), il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complication, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire.

• En dehors de la chirurgie mineure ou en cas d’injection de produit de contraste iodé, il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de lle matin de l ’’ interventionintervention . Elle sera rrééintroduite introduite au minimum 48 heures aprau minimum 48 heures apr èèss le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation. (Grade B)

15

Accord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fortAccord fort

AntiplaquettairesAntiplaquettaires

16

17

18

aspirine

Risque hémorragique mineur :

Gastroscopie ± biopsies Pas d’arrêt

Coloscopie ± biopsies Pas d’arrêt

Echoendoscopie sans ponction Pas d’arrêt

CPRE sans sphinctérotomie Pas d’arrêt

Risque hémorragique modéré :

Coloscopie avec polypectomie Pas d’arrêt

CPRE avec sphinctérotomie Pas d’arrêt

Echoendoscopie avec ponction Cas par cas

Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR

Endoscopy 2011

Mucosectomie encodscopique et dissection sous-muqeuse

Echo-endoscopie avec biopsie (bilio-pancréatique)

Polypectomie colique et aspirine Polypectomie colique et aspirine

• Risque hémorragique sans aspirine 0,2 à 6%

• Risque immédiat (85%)

• Risque retardé (15%)

• Risque immédiat non majoré si aspirine

• Kim Am J Gastroenterol 2006

• Hui Gastrointest Endosc 2004

• Risque retardé non majoré si Aspirine

• Sawhney Endoscopy 2008

• Yousfi Am J Gastroenterol 2004

Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?

21

• Valsartan

Comment gérez-vous les traitements en pré-interventionnel ?

22

• ValsartanValsartan

Pas de prise au moins 12 h avant lPas de prise au moins 12 h avant l ’’ intervention intervention

Accord fort

Accord fortAccord fortAccord fortAccord fort

Accord fortAccord fortAccord fort

Accord fort

Accord fortAccord fortAccord fortAccord fort

Accord fortAccord fortAccord fort

Traitements à visée cardiovasculaire IEC et Sartans

• Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle.

• Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.

23

Restauration partielle Restauration partielle de lde l’’activitactivitéé du SRAAdu SRAA

25

• Une numération formule sanguine

• Un ionogramme sanguin

• Une détermination du groupe sanguin

• Une recherche de RAI

Demandez-vous des examens hématologiques et biochimiques pré-interventionnels ?

26

•• Une numUne num éération formule sanguine : FAUXration formule sanguine : FAUX

•• Un ionogramme sanguin : FAUXUn ionogramme sanguin : FAUX

•• Une dUne d éétermination du groupe sanguin : FAUXtermination du groupe sanguin : FAUX

•• Une recherche de RAI : FAUXUne recherche de RAI : FAUX

Demandez-vous des examens hématologiques et biochimiques pré-interventionnels ?

Hb pré-interventionnelle et chirurgie mineure

Lors d’une chirurgie à risque mineur, il est recommandé de

ne pas réaliser un dosage de l’hémoglobine avant l’acte

chirurgical. (Grade 1-)

27

Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermchirurgie interm éédiairediaire

Lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé, il est

recommandé de réaliser un dosage de l’hémoglobine avant

la chirurgie pour son caractère pronostique ou d’aide lors

de la décision d’une transfusion. (Grade 1+)

28

29

Femmes

Hommes

Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermédiaire

Mortalité post-opératoire à 90 joursen fonction de l’Hémoglobine pré-interventionnelle

Beattie et al, Anesthesiology 2009

Ionogramme sanguin

Il n’est pas recommandé de prescrire d’examen

biochimique pré-interventionnel systématique, en dehors

de signes d’appel anamnestiques ou cliniques, dans le

contexte d’une chirurgie mineure. (Grade 1-)

30

Bilan pré-interventionnel et chirurgie mineure

Outcome Nombre de patients p

Evénements peropératoires

21531 1.02 (0.85-1.22)

Hospitalisations peropératoires

19250 0.6 (0.14-2.51)

Evénements postopératoires

20526 0.96 (0.74-1.24)

Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)

Hospitalisations postopératoires

10250 0.83 (0.49-1.42)

Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)

31 Keay et al, Cochrane Database 2009

Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilanChirurgie de la cataracte

Groupe sanguin

• En cas de chirurgie à risque de transfusion ou de

saignement nul à faible, il n’est pas recommandé de

réaliser les groupages sanguins et la RAI. (Grade 1-)

• En cas de chirurgie à risque de transfusion intermédiaire

ou élevé ou de saignement important, il est recommandé

de réaliser les groupages et la RAI. (Grade 1+)

32

33

Demandez-vous des examens d’hémostase (TP, TCA, numération Plq)?

• Oui

• Non

34

Demandez-vous des examens d’hémostase (TP, TCA, numération Plq)?

Non !Non !

Hémostase

• Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après

l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse

hémorragique et d’après l’examen physique. (Grade 1+)

• Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à

la recherche de manifestations hémorragiques pour évaluer

l’anamnèse personnelle et familiale. (Grade 2+)

• Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas

d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un

trouble de l’hémostase. (Grade 1+)

35

Hémostase

• Le bilan biologique d’hémostase sera orienté en fonction de la

pathologie suspectée

• Il devra être réalisé suffisamment à l’avance par rapport à la date prévue

de la chirurgie afin de permettre tout examen complémentaire qui serait

nécessaire selon les résultats

• En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de

l’hémostase et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient

devrait être adressé à une consultation spécialisée car des résultats

normaux (TCA, TP et numération plaquettaire) n’excluent pas une

pathologie de l’hémostase exposant à un risque hémorragique péri-

interventionnel.

36

Hémostase

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique

un bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et

l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de

l’hémostase:

- quelque soit le score ASA, le type d’intervention,

- quelque soit le type d’anesthésie (générale, neuraxiale, blocs

périphériques ou combinées), y compris en obstétrique

- quelque soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants

qui n’ont pas acquis la marche. (Grade 1-)

37

38

Protocole d’évaluation sélective de 12 tests

préopératoires, tenant compte de l'état clinique

et du type de chirurgie, a été testé

prospectivement pendant un an dans un hôpital

universitaire.

3866 patients consécutifs, programmés pour une

chirurgie, avaient une moyenne d'environ 4 tests

chacun.

L’intérêt possible de tests ayant été omis, a été

évalué à la lumière des événements survenus

pendant et après l'opération.

0,4% des tests omis auraient été

potentiellement utiles.

Selon l’avis des anesthésistes, seuls 0, 2 % des

test auraient réellement été nécessaires.

Examens d’hémostase pré-interventionnelle

48 études (patients non sélectionnés)

Taux d’anomalies : 0,5 à 16%

Ces anomalies ne sont nécessairement associées à un risque

hémorragique péri-interventionnel

Modifications de la prise en charge 0 à 15%

Mesure correctrice dans moins de 0,6% des cas

40

Demandez-vous un ECG pré-interventionnel ?

• Oui

• Non

41

Demandez-vous un ECG pré-interventionnel ?

NonNon

ECG pré-interventionnel

42

Pour les chirurgies / interventions mineures :

En l’absence de signes cliniques ou de pathologie

cardiovasculaire, quelque soit lquelque soit l’’âgeâge du patient, il est

recommandé de ne pas prescrire systématiquement un

ECG pré-interventionnel, même si le patient a des facteurs

de risques cardiovasculaires. (Grade 1-)

ECG de Repos

•• Quel que soit lQuel que soit l’’âgeâge, il est recommandé de ne pas prescrire un nouvel ECG

lorsqu’un tracé datant de moins de 12 mois est disponible, en l’absence de

modifications cliniques. Grade 1-

•• Quelque soit lQuelque soit l’’âgeâge, il est recommandé de ne pas prescrire un ECG pour une

intervention mineure. Grade 1-

•• Avant 65 ansAvant 65 ans, il est recommandé de ne pas prescrire un ECG 12 dérivations

de repos avant une intervention à risque intermédiaire ou élevé (sauf

interventions artérielles) en dehors de signes d’appel cliniques et/ou de

facteurs de risques et /ou de pathologies cardiovasculaires. Grade 1-

•• AprAprèès 65 anss 65 ans, il faut probablement prescrire un ECG 12 dérivations de repos

avant toute intervention à risque élevé ou intermédiaire même en l’absence

de signes cliniques, de facteurs de risque et /ou de pathologies

cardiovasculaires. Grade 2+.

43

Echocardiographie cardiaque Echocardiographie cardiaque transtrans--thoraciquethoraciquede reposde repos

• Il n’est pas recommandé de prescrire de façon systématique une

échocardiographie de repos pré-interventionnelle. G rade 1-

• Il est recommandé de limiter les indications d’échocardiographie pré-

interventionnelle aux patients symptomatiques, tels que les patients

présentant une dyspnée, une insuffisance cardiaque de cause

inconnue ou récemment aggravée, ou les patients pré sentant un

souffle systolique non connu ou une suspicion d’HTA P. Grade 2+

45

Demandez-vous une radiographie de thorax pré-interventionnelle ?

• Oui

• Non

46

Demandez-vous une radiographie de thorax pré-interventionnelle ?

Non! Non!

Radiographie de thorax pré-interventionnelle

47

Il est recommandIl est recommand éé de ne pas prescrirede ne pas prescrire de manière

systématique une radiographie de thorax pré-

interventionnelle en chirurgie non cardiothoracique, quel

que soit l’âge du patient, en l’absence de signes d’appel

cardio-respiratoires, cliniques ou anamnestiques.

(Grade 1-)

Radiographie de thorax pré-interventionnelle

45 étudesTaux d’anomalies de la radiographie : 14 %Taux d’anomalies inattendues : 4 %Modification de la prise en charge : 0,3 %0,3 % (0-7)

Sensibilité : 52 % [18–79] Spécificité : 74 % [23–87]

48

VPP : 5 % [0-39] VPN : 99 % [63-100]

RVP : 1,14 [0,88-2,96] RVN : 0,94 [0,28-1,03]

La radiographie de Tx ne permet pas de prédire la survenue de complications ventilatoires postopératoires. Seule sa négativité est rassurante.

Aucun gain informatif

RVP: Rapport de vraisemblance positif: probabilité de présenter un test positif quand la personne n’est pas maladeRVN: rapport de vraisemblance négatif: probabilité de présenter un test négatif quand la personne est malade

VPN: probabilité d’être sain avec un test négatif VPP: probabilité d’être malade avec un test positif

EFR pré-interventionnelles

49

Il est recommandIl est recommand éé de ne pas prescrirede ne pas prescrire de manière

systématique des EFR préopératoires en chirurgie non

thoracique en l’absence de signe d’appel respiratoires

cliniques et anamnestiques(Grade 1-)

EFR pré-interventionnelle

17 études (n médian 123 [96-209])Taux d’anomalies des EFR : 22% pour VEMS et 11% pour CV

Sensibilité : 67 % [20–90] Spécificité : 55 % [43-90]

50

VPP : 19% [1-44] VPN : 94% [78-100]

RVP : 1,53 [1,15-1,78] RVN : 0,60 [0,21-0,92]

Seule sa négativité est rassurante.

Peu d’intérêt informatif

RVP: Rapport de vraisemblance positif: probabilité de présenter un test positif quand la personne n’est pas maladeRVN: rapport de vraisemblance négatif: probabilité de présenter un test négatif quand la personne est malade

VPN: probabilité d’être sain avec un test négatif VPP: probabilité d’être malade avec un test positif

Take Home Messages

• ASA III, 80 ans

• Chirurgie à risque mineur

• Pas de bilan

• Pas ou très peu de changement dans les traitements

PAS de bilan en chirurgie à risque mineur en dehors de la présence de signes cliniques ou anamnestiques y

compris chez le sujet ASA III et / ou âgé.

51

Merci de votre attention…

52