FATIGUE ET CANCER

FATIGUE ET CANCER

Jeudi 28 Novembre 2013

Marie-Agnès BY

� Cas clinique n°1

� Mme G. 40 ansSecrétaire administrativeMariée, 2 enfants âgés de 12 et 8 ansPas d’intoxication alcoolo tabagiqueTrès sportive: gymnastique, natation….52 kg pour 1m65OMS=0

� Autopalpation d’un nodule du sein droitmammo-echo: opacité spiculée du quadrant supéro externe de 34X25mmmicrobiopsie: carcinome canalaire infiltrant de grade 2, RE 2/6, RP 6/6, HER2-11/4/10: tumorectomie + curage axillaireRCP: chimiothérapie adjuvante puis radiothérapie puis hormonothérapie

�A reçu 6 cycles de chimiothérapie: 3 FEC 100 et 3 taxotèreplutôt bonne tolérance du traitement:

- pas de toxicité hématologique- légère toxicité digestive: nausées gérées par trtsymptomatique quelques douleurs abdominales- alopécie complète- asthénie surtout en fin de traitement à partir de la 4ème

cure- a arrêté son activité professionnelle pendant le traitement mais pratiquait régulièrement du sport

� Consultation 1 an après la fin de la radiothérapie:- a repris son travail à mi-temps- décrit des troubles de l’attention, distractibilité…- poursuit son activité sportive

� Définition

� asthénie: sensation subjective de fatigue anormale, sans cause immédiate ( absence d’effort ou effort minime) non améliorée par le repos et cliniquement significative.

� physique: asthénie prédominant le soir ou en fin d’après-midi� psychique: asthénie prédominant le matin et souvent accompagnée de symptômes de la lignée psycho-pathologique

� « Je ne me souviens pas d’avoir été épuisé après une longue journée de travail »� « Parfois, j’avais un coup de pompe après le repas mais cela ne durait pas »

� Epidémiologie

� Fréquence de la fatigue:� 80% des patients atteints de cancer � 60 à 100% expérimentent une fatigue au cours de leur prise en charge, dont 50% dès le début de la prise en charge� 80% rapportent une fatigue persistante à distance du traitement. 17 à 38% décrivent une fatigue sévère après la fin du traitement

� Un DEPISTAGE systématique de la fatigue en cancérologie est nécessaire, même en l’absence de plainte

� Physiopathologie

�Très complexe, et non élucidée�Apparition d’un hypercatabolisme musculaire et d’un hypoanabolisme� Inflammation chronique: augmentation du taux de cytokines ( TNF, IL-1, IL-2 et IL-6)� Perturbation du nycthémère et du rythme du sommeil (rôle de l’EGFR, taux de cortisol et de sérotonine)� Perturbation des différents contrôles de l’axe hypothalamo-hypophysaire

� Décrire sa fatigue pour une meilleure prise en charge

� Peu de plaintes de la part des patients�Apprendre à reconnaitre les symptômes de la fatigue pour adapter son mode de vie� Pas d’outil de mesure standard� Différents questionnaires:

� échelle de fatigue révisée de Piper 1998� questionnaire de l’INCA� questionnaire FACT-F� EVA de la fatigue

� Echelle de fatigue révisée de Piper (1998)

� Quatre dimensions:

� la dimension comportementale/sévérité: (mesure l’intensité de la fatigue et son impact sur les activités physiques et sociales) 6 items

� la dimension affective: (mesure le ressenti du patient concernant sa fatigue) 5 items

� la dimension sensorielle: ( mesure les caractéristiques et nature de la fatigue éprouvée par le patient) 5 items

� la dimension cognitive/humeur: ( mesure l’impact de la fatigue sur la cognition et l’humeur) 6 items

� Diagnostic, évaluation de la fatigue

Le malade se plaint de fatigue

Interrogatoire, examen clinique- facteurs aggravants ( douleur,

dyspnée, nausée…)- éléments d’orientation- évaluation de la fatigue

Rechercher une fatigue, car absence fréquente de plainte spontanée

Fatigue importante avec retentissement sur la vie quotidienne:

- faire un bilan

Fatigue peu invalidante:- surveillance- réévaluation à laprochaine Cs

NonOui

� Prise en charge: cancer en rémission

� Bilan:� interrogatoire, examen clinique� éliminer une rechute� bilan de 1ère intention: NFS, iono, albumine, calcémie, glycémie� bilan 2ème intention: Mg2+, TSH, cortisol, vitamine D, CPK, bilan hépatique, radio pulm, écho abdomino-pelvienne….

� Causes de la fatigue: maladie considérée en rémission

� Eliminer une rechute� Sd de déconditionnement physique ou désadaptation à l’effort� Séquelles ou complications des traitements�Autres:

• asthénie d’origine psychique• asthénie d’origine infectieuse• asthénie neurologique• asthénie hématologique• asthénie d’origine digestive• asthénie d’origine toxique, iatrogène

TRAITEMENT SPECIFIQUE DE LA CAUSE

� Cas clinique n°2

� Mr P. 70 ans,retraité, ancien instituteurmarié, vit avec son épouse âgée de 72 ansmaison à la campagne avec extérieurspas d’aide au domicile75 kg pour 1m72

� Diagnostic en 2010 d’un adénocarcinome de la prostate avec métastases osseuses devant des lombalgies

- traitement antalgique- biphosphonates- hormonothérapie

� 2012: progression osseuse et apparition de métastases ganglionnaires� Mise en place d’une chimiothérapie par taxotère (1 cycle toutes les 3 semaines)

� Cycle n°5 de taxotère le 4/4/12:� bonne tolérance des traitements� douleurs stables sous oxycontin 20mg*2/j, oxynorm 5mg si besoin, lyrica 50mg*2/j� appétit bon, poids stable� fatigue: ne peut plus faire son jardin, sieste tous les jours de 1 à 2 heures

� Prise en charge: cancer évolutif en cours de trt

� Bilan à adapter en fonction de l’état du patient:� interrogatoire, examen clinique� examens de 1ère intention: NFS, iono, Ca2+, albumine, glycémie� examens de 2ème intention: selon le contexte: RP, echo, TDM, bilan biologique (TSH, vit D, bilan hépatique…)

� Causes de fatigue: cancer évolutif en cours de trt

� le cancer• anémie• infection• syndrome paranéoplasique endocrinien ou métabolique• dénutrition

� dépression� traitements

• traitements spécifiques: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, thérapie ciblée, hormonothérapie….• traitements symptomatiques: antalgiques, psychotropes, gabapentine….

� comorbidités• insuffisance d’organe (cardiaque, respiratoire…), diabète

� douleur chronique

� Dénutrition et cancer

� Réduction des apports et de la disponibilité des nutriments• trouble de la déglutition• douleurs au cours de l’alimentation: mycose…• anorexie:

- dépression ou anxiété- tr de l’odorat, ou du goût

• complications des traitements:- nausées, vomissements- mucite- xérostomie- troubles du transit

� Perturbations métaboliques liées à l’interaction hôte/tumeur• fonte des réserves musculaires et lipidiques• catabolisme protéique accru• synthèse hépatique des protéines inflammatoires au dépens des protéines de l’anabolisme

� Prise en charge symptomatique de la fatigue

� Rassurer les patients� Ne pas conseiller le repos ou la sieste: un repos trop important dans la journée peut perturber le sommeil nocturne� Favoriser des siestes courtes� Poursuite de l’activité professionnelle +/- :

� permet de garder un équilibre� permet de ne pas toujours penser à la maladie� possibilité d’adaptation du temps et du poste de travail� rôle du médecin du travail

� Favoriser les techniques d’économie d’énergie

� Hiérarchiser les objectifs journaliers� Garder l’énergie pour ce qui tient à cœur� Déléguer certaines tâches� Répartir les tâches ménagères sur la semaine�Aménager des pauses dans la journée� Organiser la garde des enfants

�Aide à domicile� Intérêt des relations avec les organismes sociaux� Organiser des séjours de répit� L’hospitalisation à domicile

� Réhabilitation physique +++

� Diminution de 30% du niveau de fatigue quelque soit le stade de la maladie� Planifier une activité physique dès le début de la prise en charge� Préconisation d’au moins 30 min, 2 à 5 fois par semaine

�Activité physique

Tout mouvement corporel qui produit une augmentation marquée de la dépense énergétique par rapport à la dépense de repos.Ne se réduit pas à la pratique sportive mais inclut les activités de la vie quotidienne: tâches domestiques, travail, transport, loisirs…

�Activité physique adaptée

Moyen qui permet la mise en mouvement de personnes qui en raison de leur état physique, mental ou social ne peuvent pratiquer une activité physique dans les conditions habituelles

� Rôle des médecins:

� information sur l’intérêt de l’activité physique� encourager sa pratique� dépister les facteurs limitants nécessitant des investigations complémentaires ou une adaptation spécifique de l’activité physique (APA):

� affection cardiovasculaire ou respiratoire� localisations osseuses, musculaires ou articulaires� troubles neurologiques avec risque de chute� troubles biologiques à risque infectieux ou hémorragique� plaies� cachexie sévère

=> CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE

� Prise en compte

� Du patient: ses craintes (douleur, blessure, fatigue), ses capacités physiques, ses préférences en matière d’exercice, son état psychologique, ses attentes� De la maladie: stade, traitement, pronostic� De l’environnement: humain (proches, soignants…) et technique

=> Accompagner la personne pour qu’elle trouve « son » APA, « sa » façon de la pratiquer, qu’elle s’inscrive dans ses habitudes de vie et dans son projet de soins.

� Prise en charge nutritionnelle

� Evaluation nutritionnelle:• Clinique: interrogatoire (mode de vie, conditions sociales, habitus…)• Poids/taille•Variation de poids et vitesse d’amaigrissement• Enquête alimentaire: évaluation de la prise alimentaire• Biologie: albumine et pré-albumine

� Détermination des besoins énergétiques: • Augmentation de 50% des dépenses chez un patient atteint d’un cancer• Besoins énergétiques de bases: 25-35 kcal/kg/jour (70% glucides, 30% lipides)

� Stratégies de prise en charge nutritionnelle

� Différentes possibilités: • pas de dénutrition: surveillance alimentaire• dénutrition modérée: intervention diet (supplémentationsmaison, compléments nutritionnels oraux +/- nutrition artificielle)• dénutrition sévère: discussion d’une nutrition artificielle

� Dans tous les cas: • privilégier la voie orale• réévaluation fréquente• assurer une bonne hydratation

RESPECTER LE PATIENT, SON CONFORT, SES DESIRS

�Approche médicamenteuse

� traitement d’une anémie, hypothyroïdie� traitement de la douleur� pas d’intérêt des corticoïdes, progestatifs, L Carnitine pas rapport à un placebo� intérêt potentiel du Guarana� intérêt non confirmé des amphétamines, du Ginseng� inclusion dans des protocoles

�Anémie et fatigue

� Etiologies multiples:• traitements spécifiques du cancer• carence martiale• inflammation chronique• causes périphériques: hémorragie, hémolyse, insuffisance rénale• causes médullaires: infiltration tumorale, myélodysplasie

� Prise en charge• supplémentation vitaminique• EPO• transfusions de concentrés globulaires

�Approche psychologique

� favoriser la verbalisation� rechercher des symptômes de dépression� intervention du psychologue si impact sévère sur la vie quotidienne, la qualité de vie� se sentir mieux dans son corps (socio-esthétique, kiné, activité physique…)

� Conclusion

� symptôme très fréquent en oncologie� peu évoqué ou abordé� impact important sur la qualité de vie� peu de ressource médicamenteuse

� Prise en charge globale

�Intérêt de l’information des patients, soignants et de l’entourage

MERCI DE VOTRE ATTENTION

� Références

•Velthuis MJ, Agasi-Idenburg SC, Aufdemkampe G, Wittink HM. The effect of physical exercise on cancer-related fatigue during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Oncol (R Coll Radiol)2010; 22(3):208-21.

•Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010; 42(7):1409-26.

•Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008(2):CD006145.

•Mustian KM, Sprod LK, Palesh OG, et al. Exercise for the management of side effects and quality of life among cancer survivors. Curr Sports Med Rep 2009;8(6):325-30.

•National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Cancer-related fatigue (2010).http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (septembre 2010)

•Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone