Faut-il corriger une hypoalbuminémie en réanimation ?

Faut-il corriger une hypoalbuminémie en

réanimation ?

Marie ReynaudDESARSaint Etienne

Albumine humaine• 55 % protéines de l’organisme • Transport de substances :

– Endogènes : bilirubine , hormones , ions …– Exogènes : nombreux médicaments– Hypoalbuminémie => augmentation de fraction

libre• Propriété anti-oxydante

– Groupement thiol– Transport molécules anti-oxydantes

Pression oncotique• Loi de Starling régit échanges transcapillaires

– équilibre pression hydrostatique - PO– albumine : 70 % PO

• Etudes de Guyton –Relations eau pulmonaire extravasculaire et P hydrostatique–Valeurs seuil de PO pour survenue œdème pulmonaire–Animal sain

• Valeurs seuils :– PO : 12 mm Hg–Albumine: 20 g/l–Protidémie 35 g/LRetenues par conférence de consensus de 1995

Facteur prédictif indépendant de mortalité

• Patients hospitalisés :diminution de 2,5g => OR augmente de 24 à 56% Goldwasser J Clin Epidemiol 1997

• Meta-analyse en réanimationPour diminution de 10 g/l augmentation de• 137% de mortalité• 89% de morbidité• 28% de durée de séjour en réanimation et 71%

à l’hôpital JL Vincent ann surg 2003

Sepsis sévère en réanimation ( n : 455 ) Hypoprotidémie => augmentation de

SDRA ( 45 vs 22% )Mortalité ( 41 vs 26 % )Durée de VM ( 84 vs 57 %)

Mangialardi RJ CCM 2000

Comparaison rétrospective albuminémie et PO chez patients survivants ( n = 79 ) ou non ( n = 66 ) à séjour prolongé en réanimation ( > 7 J)

• Albuminémie moyenne inférieure chez décédés avec récupération moins rapide

• PO : pas de différence • Contribution de 17% de albuminémie à PO

Anaesthesia 1998

Blunt Anaesthesia 1998

Facteur aggravant ou marqueur de gravité ?

Vincent JEPU 2004

Accidents liés à perfusion albumine

• Réactions anaphylactoïdes– Agrégats protéiques produits lors du chauffage– Stabilisants Ring Clin Rev Allergy 1991– Modification antigénique avec produit de stérilisation des

dialyseur Grammer J All Clin Immuno 1985– Frisson , hyperthermie => choc

• Vasoplégie – Activateur de prékallicréine => bradykinines vasoactives– Du simple malaise => hypotension et collapsus

• Toxidermie Paul JAMA 1981

• Contamination par métaux : aluminium• Ostéodystrophie et encéphalopathie Maharadj BMJ 1987• Majoré en présence d’une insuffisance rénale• Arrêté du 8/01/1990 : taux maximum 200 g/l

• Risque infectieux :– Pasteurisation => destruction virus et bactérie

• Retrait de lots suite à septicémies à Bacillus sp ou Enterobacter cloacae

– Agents non conventionnels non éliminé• Retrait de lots produits sanguins en 1994 et 1995• Creutzfeldt-Jacob ( donneurs ou entourage )

• Produit dérivé du sang : traçabilité et dispensation nominative

Pharmaco vigilance 1998-2000 Vincent JL BJA 2002– Rapport de l’industrie pharmaceutique– 16.200.000 doses

198 accidents

13 décès

Situations cliniques justifiant utilisation

albumine ?

Prévention de dysfonction circulatoire post ponction ascite

• Pas de supériorité par rapport au sérum salé pour volume < 6 lSola-Vera Hepatology 2003

• Revue de Cochrane à paraître• Supériorité discutée par rapport aux hydroxyéthylamidons :

études discordantes Altman Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Fernandez Hepatology 2005

Prévention du syndrome hépato-rénal post infection spontanée du liquide d’ascite

Sort NEJM 1999

Albumine : 1,5 g/l à J0 puis 1g/l à J3

• Etude prospective randomisée en double aveugle– N = 37 – Albumine + furosémide vs placebo– Objectif principal : variation de poids sur 5 jrs

• Bénéfice dans groupe albumine :– Perte de poids 5,3 kg p: 0,04– Augmentation de protidémie 19 g/l vs 7 g/l p=0,01– Augmentation de PAM de 80 à 88 mm Hg p: 0,01– Réduction de FC de 110 à 95 p < 0,01– Amélioration du rapport PaO2/FiO2

• Pas de différence : recours à VM , mortalité , données cathétérisme cardiaque , fonction rénale

Albumine et furosémide chez patients hypoprotidémiques atteints d’ ALI

Martin G CCM 2002

Martin CCM 2002

PaO2/FiO2

Recours à VM

Augmentation de perméabilité capillaire au cours du SDRA

• Arif SK intensive care medicine 2002– Etude de cohorte observationnelle N = 24– Evaluation du taux de certaines protéines plasmatiques

comme marqueur de perméabilité endothéliale– Vs Pulmonary Leak Index

• mesure de diffusion de traceurs marqués radioactifs du sang vers gaz expirés

– Bonne corrélation pour albumine avec AUC de 0,80 et valeur seuil de 24 g/l

Propriétés anti-oxydantes au cours du SIRS

Perfusion d ’albumine chez les sujets sains et les sujets en état de choc septique

Quinlan Clin Sci 1998

En pratique …

• Méta-analyse : 24 essais ( n = 1204 ) en soins intensifs• Études prospectives , contrôlées , randomisées

comparant :– Albumine vs cristalloïdes– Albumine vs absence de remplissage

• Indications :– brûlés– hypovolémie– hypoalbuminémie

• Critère principal : mortalité

BMJ 1998

DR : 6% soit 1 décès surajouté pour 17 patients traités

P >0,2

conclusions• Pas de preuve d’un bénéfice de l’administration

d’albumine sur mortalité• Mais une forte présomption de possible augmentation

de mortalité• Résultats à interpréter avec prudence en raison de

l’inclusion de nombreux articles de faible effectif• Nécessité de rediscuter l’usage de l’albumine en soins

intensifs• Revoir son utilisation à la lumière d’un nouvel essai

randomisé rigoureusement conduit ayant mortalité comme critère principal

• Méta-analyse • Albumine vs absence ttt , cristalloïdes , faibles

doses albumine• Pas restriction indication

– Brûlés , hypovolémie , hypoalbuminémie– Ascite , prématurés…

• 42 études , 2958 patients…

Annals Internal Medicine 2001

Tendance NS à surmortalité dans groupe albumine

• Étude prospective , randomisée , en double aveugle• Albumine 4% vs NaCl 0,9%• N = 6997• En intention de traiter• Indication : hypovolémie• A l’exclusion : transplantation hépatique , brûlés et chirurgie

cardiaque• Objectif principal : mortalité à J28• Objectif secondaires :

– Nouvelles défaillances organes SOFA– Durée VM , EER , séjour en réanimation et hôpital

• Sous groupe : trauma , sepsis , SDRA

Etude safe :  a comparison of albumine and saline for fluid resuscitation in ICU 

NEJM 2004

• Pas de différence cliniquement pertinente sur paramètres hémodynamiques

• volume remplissage : ratio 1 vs 1,4 sur les 4 premiers jour puis égalisation

• Excédent de transfusion : 71 ml groupe albumine• Albuminémie :

• 71 essais n = 3782 en soins intensifs• Critère principal : morbidité c à d somme complications, y

compris mortalité ( soit trentaine complications ) • Essai randomisés contrôlés : albumine vs cristalloïdes , faible

doses albumine ou pas de ttt• Indications multiples , populations hétérogènes• Résultats :

– Morbidité moindre en faveur albumine : RR 0,92 ( 0,86 – 0,98 )

– Absence de différence de mortalité RR 1,02 ( 0,86 – 1,22 )– Hétérogénéité significative P < 0,05

Vincent JL CCM 2004

Mise à jour Cochrane 2004• Fortement influencée par résultats de Safe• Mortalité globale RR 1,04 ( 0,95 – 1,13 )

– Hypovolémie RR 1,01 ( 0,92 – 1,1 )– Hypoalbuminémie RR 1,38 ( 0,94 – 2,03 )

Conclusion • Marqueur de gravité en réanimation

– associée à une surmortalité – sa causalité ne peut être affirmée

• Pharmacocinétique dans conditions pathologiques de réanimation mal connue– dans le cadre de l’inflammation avec perte de

perméabilité capillaire – risque théorique d’aggravation de l’œdème

interstitiel• Pas de preuve de son efficacité sur la mortalité dans le

cadre de la correction d’une hypoalbuminémie .• Voire même possiblement une surmortalité évoquée par

une méta-analyse .

• Pas d’efficacité supplémentaire par rapport au sérum salé – dans l’indication de l’hypovolémie – dans un essai randomisé de grande envergure – hormis une économie de remplissage – Mais « innocentée » en terme de surmortalité

• Un tel essai serait souhaitable dans le cadre de l’hypoalbuminémie puisque les débats font toujours rage et que de nombreux experts continuent à prôner son utilisation dans cette indication

• Des indications indiscutables demeurent comme la prévention du syndrome hépato- rénal

• En existe-il d’autres à explorer ?

– Fonctions de transport ?– Propriétés anti-oxydantes ?