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Fiches antibiotiques

Écrit par AdministratorLundi, 06 Novembre 2000 00:00 - Mis à jour Dimanche, 23 Juillet 2017 18:45

Fiches techniques antibiotiques 2017Centre Hospitalierde Tourcoing

Ces fiches présentent les principaux antibiotiques disponibles dans l'établissement en insistantsur leur spectre, leurs indications en pratique au CHT et leurs modalités d'administration

Avant d'aller plus loin, lisez les précautions d'utilisation de ce texte

Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®)

Association d’amoxicilline (aminopénicilline) et d’acideclavulanique (inhibiteur des pénicillinases, sans activitéantibiotique)

Spectre utile

L'association permet l'élargissement du spectre de l'amoxicilline

Bactéries généralement sensibles

- - streptocoques, e. faecalis, staphylocoques méti-s,anaérobies, entérobactérie.

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- Anaérobies à Gram -

Bactéries généralement résistantes

- Staphylocoques Méti-résistants - Pseudomonas /Serratia/Acinetobacter/ Providencia/Enterobacter/Proteus morganii/rettgeri

La sensibilité de E. coli est est moyenne (seulement 77 % dansles hémocultures en 2016 à Tourcoing)

l'augmentin® n'apporte pas d'avantage sur les streptocoques,les entérocoques et listeria par rapport àl'amoxicilline.

Il n'est pas plus efficace que l'amoxicilline sur le

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pneumocoque

Indications

- Indications en première intention sur florepolymicrobienne - - infections broncho-pulmonaires,pleurales, digestives etcutanées (pied diabétique, plaie chronique, morsure…). - infections ORL après échec de l'amoxicilline

- Indications possibles - - en chirurgie propre contaminée (II) ou contaminée (iii). - en prophylaxie ou en antibiothérapie curative (intérêt del’action sur les entérobactéries et les anaérobies). Chirurgie des

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voies biliaires, chirurgie colorectale, chirurgie gynécologique,chirurgie carcinologique ORL.

- En curatif, après résultat de l'antibiogramme - - ne pas utiliser - infections urinaires masculines: (pas de diffusionprostatique de l’ac. clavulanique). - localisations neuro-méningées(diffusion insuffisante del’ac. clavulanique dans le LCR)

Utilisation

Voies IV et PO : relais possible.

Posologie type : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg).

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ne pas utiliser de perfusion étendue ou continue (problème destabilité).

ne pas dépasser 200mg d’ac. clavulanique par injection(attention, les flacons de 1g et de 2g d’amox./ac. clav. contiennent tous deux 200mg d’ac. clavulanique

Risque d'éruption : notamment en cas de mononucléoseinfectieuse ou de prescription concomitante d'allopurinol

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 Kg: 0,53€ PO et 2.1 € IV

Céfotaxime et ceftriaxone (claforan® etrocéphine®)

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Céphalosporines de 3ème génération

Spectre utile

- Espèces habituellement sensibles : - Entérobactéries - Cocci à Gram (+)

- Espèces réputées sensibles mais avecun % de résistance très élevé: 31% dans lesbactériémies à Tourcoing en 2016 - Klebsiella, Enterobacter,

- Espèces résistantes - Entérobactéries productrices de BLSE - Pseudomonas

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- Acinetobacter - Bacteroïdes fragilis - Entérocoques - Staphylocoques Méti-résistants

Indications (traitement probabiliste àadapter à l'antibiogramme)

Infections communautaires sévères

Pneumonies Aigues Communautaires de réanimation

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Pyélonéphrites

Méningites

Drépanocytose ou splénectomisé fébrile

Angiocholite

Péritonite primaire

Neutropénie fébrile

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Sepsis sévère sans porte d’entrée clinique.

Pneumonies Nosocomiales précoces (< 5j)

Autres

Gonococcie

Salpingite

Utilisation

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Posologie :

Céfotaxime : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

(200 à 300mg/kg/j en cas de méningite).

sur patients instables, cmi élevées, sitesdifficiles d’accès : après une 1ère dose decharge, utiliser en perfusionétendue sur 4h/8h ou en perfusion

continue (stable sur 12h)

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Ceftriaxone : 1g x 1/j (2g x 1/j si > 80kg).

pas d’intérêt à de la perfusion étendu/continue.

(70 à 100mg/kg/j en cas de méningite).

Coût d’une journée de traitement d’unepneumonie pour un adulte de 60kg:

Céfotaxime : 1,5 €

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Ceftriaxone : 0,5 €

Elimination biliaire pour la ceftriaxone, urinairepour le cefotaxime.

Risque accru de sélection de blse sousceftriaxone comparé au cefotaxime.

Utiliser ceftriaxone uniquement sur lesindications digestives, le traitementambulatoire, le patient non perfusable.

Dans les autres cas, préférer cefotaxime.

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Ticarcilline (ticarpen®)

Spectre utile et indications

- infections à pseudomonas aeruginosasensible à la ticarcilline - infections à enterobacter sensible à laticarcilline

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Utilisation

Voie IV

Posologie type : 200mg/kg/j en 3 à 4 injections.

Coût d’une journée de traitement pour un adultede 60kg : 27,50 €

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En raison d'une rupture d'approvisionnement deticarcilline

Hors infections à Stenotrophomonas sansalternatives, remplacer:

- Ticarcilline par pipéracilline: 4g/ 8 ou 6h chezl'adulte selon poids/sévérité (uniquement surdocumentation d'une souche sensible)

- Claventin par tazocilline: 4g/ 8 ou 6h chezl'adulte selon poids/sévérité (y compris enprobabiliste avec désescalade selon

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antibiogramme si possible)

Ticarcilline/acide clavulanique(claventin ®)

Association de Ticarcilline(carboxypénicilline) et d’acideclavulanique (inhibiteur despénicillinases, sans activitéantibiotique)

Spectre utile

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- Bactéries régulièrementsensibles - Gram (+) - Gram (-) - Anaérobies

- Bactéries sensibles mais avec un(%) de résistance important - Entérobactéries (dont E. coli) ) - Pseudomonas - Acinetobacter - BLSE

- Bactéries résistantes - SARM

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Indications

En traitement probabiliste :

Neutropénie fébrile

Infections digestives sévères

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En traitement documenté

Infection à germes sensibles

sauf neuroméningées (faiblediffusion LCR du clavulanate)

Utilisation

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Voie IV

Posologie type: 200 mg/kg/j en 3 à 4injections

Coût d’une journée de traitement pourun adulte de 60kg: 26,5 €

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En raison d'une ruptured'approvisionnement de ticarcilline

Hors infections à Stenotrophomonas sans alternatives, remplacer:

- Ticarcilline par pipéracilline: 4g/ 8 ou6h chez l'adulte selon poids/sévérité(uniquement sur documentation d'unesouche sensible)

- Claventin par tazocilline: 4g/ 8 ou 6h

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chez l'adulte selon poids/sévérité (ycompris en probabiliste avecdésescalade selon antibiogramme sipossible)

Pivmecillinam (séléxid®) Apparenté auxaminopénicillines. diffusionurinaire. activité sur les bacillesGram (-), y compris une grandepartie des souches d'E. colisécrétrices de BLsE.Indications• AMM: cystite simple.

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• sur avis infectiologue : cystiteà risque de complication, voirerelais sur infectionparenchymateuse. posologietype : 400mg po x 2/j.Coût d'une journée detraitement pour un adulte de60kg : 1,3 €.

Pipéracilline/tazobactam(tazocilline ®)

Association de 23 / 517

Pipéracilline(ureidopénicilline) et detazobactam: inhibiteur despénicillinases

Spectre utile

- Bactériesgénéralement sensibles

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- Gram (+) - Gram (-) - Anaérobies

- Bactéries desensibilité variable - Pseudomonas - BLSE si cmi < 4.

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- Bactéries résistantes : - SARM – Enterococcus faecium

Indications

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- Pneumonienosocomiale - Fièvre chez leneutropénique résistant àune première ligne - Cellulitesabdomino-périnéales - Sepsis sévèrenosocomial

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Ne pas utiliser enprophylaxie

Utilisation

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Bonne diffusionabdominale

Elimination biliaire

4g x 3 à 4/j selonpoids/gravité.

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sur patients instables, cmiélevées, sites difficilesd’accès : après une 1èredose de charge, utiliser enperfusion étendue sur4h/8h ou en perfusioncontinue/24h (dilution

stable 24h).

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Coût d’une journée detraitement pour un adultede 60 kg: 4,9 €

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Témocilline (negaban®)

Pénicilline. Spectre utile:

bacilles à gram (-) 32 / 517

Indications

Traitement documenté desinfections à blse oucéphalosporinasessensibles (en stratégied'épargne descarbapénèmes).

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Utilisation

Bactériémies, pneumonies,infectionsintra-abdominales...

• 6g/24h en perfusion 34 / 517

continue après dose decharge de 2g (dilutionstable sur 24h)..

Pyélonéphrites etinfections urinairesmasculines:

• 2g/12h en perfusion 35 / 517

continue ou discontinue.

Coût d'une journée detraitement pour un adultede 60kg : 120 € (4g/j) à180 € (6g/j).

Céfépime (axepim®)

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Céphalosporine de3ème génération àspectre élargi.

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Spectre utile

- Espèceshabituellementsensibles : - Entérobactéries :activité équivalente aux

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autres céphalosporinesde 3ème

génération mais moinssensibles auxcéphalosporinasesinductibles. - Cocci à Gram (+):activité équivalente àcelle du cefotaxime

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- Espècesmodérémentsensibles - Pseudomonasaeruginosa - BLSE si cmi < 1.

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Indications

Infectionsnosocomiales àgermes sensibles

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Traitement probabilisteen cas de suspiciond'entérobactériesécrétrice decéphalosporinase

Utilisation

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Posologie type: 2g x 2à 3/j selon poids/gravité.

sur patients instables,cmi élevées, sitesdifficiles d’accès : aprèsune 1ère dose decharge, utiliser en

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perfusion étendue sur4h/8h ou en perfusioncontinue/8h (dilutionstable 8h).

Coût d’une journée detraitement pour unadulte de 60 kg: 32 €

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Aztreonam(azactam ®)

Monobactam

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Spectre utile

- L’aztreonam estune bêta-lactamineuniquement activesur les bacilles àGram négatif saufcampylobacter etanaérobies.

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Indications

Traitementdocumenté desinfections à Pseudomonas aeruginosa

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multirésistants.

Traitement desinfections à bacillesà Gram négatif chezles patients ayantune allergie vraiesévère aux

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pénicillines,céphalosporines, oucarbapénèmes

Utilisation

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Infectionsdocumentées àPseudomonas

A utiliser enassociation avec lacolistine (selonl'antibiogramme),

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et une autremolécule, choisiesi possible parmiles produits renduscomme sensibles(ou, au pire,«intermédiaires »)surl'antibiogramme, ycompris s'il s'agit

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d'une autrebêta-lactamine

Infectionsprobabilistes chezun allergiquesévère auxBlactamines

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A utiliser enassociation avecune moléculeactive sur les coccià Gram (+) :vancomycine,téicoplanine,linézolide... .

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Posologie type : 2gx 3/j.

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sur patientsinstables, cmiélevées, sitesdifficiles d’accès :après une 1ère dosede charge, utiliser enperfusion étenduesur 4h/8h ou enperfusion continue(dilution stable 24h).

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Coût d’une journéede traitement pourun adulte de 60 kg:106€

Ceftazidime 56 / 517

(fortum ®)

Céphalosporine de3ème génération.

Spectre utile 57 / 517

- Bonne activitésur Pseudomonas aeruginosa - Moins activeque les autresC3G sur BGN etCG+, dont le

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pneumocoque

Indications

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Traitement depremière intentiondans les infectionsdocumentées à:

Pseudomonas résistants à la

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ticarcilline etsensibles à laceftazidime

Burkholderiacepacia

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Au début, associerune autre moléculeselonl’antibiogrammepoursynergie/prévention des résistances.

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Traitementprobabiliste desinfections sévères

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(neutropéniefébrile, VIH <200/mm3 CD4,réanimation)

En secondeintention ou en

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première intentionmais uniquementdans le cadred’une politique deservice dediversification del’antibiothérapieprobabiliste.

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Traitement derelais d’uneinfection à BLSE sila CMI est basse.

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Utilisation

Posologies:dose 67 / 517

de charge de 2gpuis perfusioncontinue de 2g/8h(dilution stable 8h).

Si la fonctionrénale est

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normale, il ne doitpas y avoir deposologie plusbasse.

Cette posologiepeut être

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augmentée en casde :

· Méningitesnosocomiales

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· Sensibilitéintermédiaire aufortum en casd’impassethérapeutique

Coût d’une journée 71 / 517

de traitement pourun adulte de 60kg: 6.3 €

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Céfoxitine(Mefoxin ®)

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Céphamycine.

Céphalosporine de2ème générationconservant uneactivité surcertaines bactériesBLSE

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Indications

Antibioprohylaxiechirurgicale:

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Chirurgie colorectale et vésicale.

En traitementdocumenté

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Relais despyélonéphrites ouprostatites à BLSEsensibles à lacéfoxitine.

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Utilisation

Posologie: 2g x 3/j.

sur patients 79 / 517

instables, cmiélevées, sitesdifficiles d’accès :après une 1èredose de charge,utiliser enperfusion étenduesur 4h/8h ou enperfusion

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continue/24h(dilution stable24h).

Coût d'une journéede traitement: 39 €

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Ceftolozane/tazobactam(zerbaxa®) Céphalosporine +inhibiteur.

Spectre utile

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actif sur

• entérobactéries,y compriscertaines blse.

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• Pseudomonasaeruginosa, ycompris certainessouchesmultirésistantes.

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inactif sur

• staphylocoque etentérocoque.

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• anaérobies.

• Acinetobacter.

Espèces de 87 / 517

sensibilité variable

• Entérobactériessecrétrices deBLSE.

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• E. coli et K.pneumoniæsensibles sauf sicarbapénémases.

• Enterobacterrésistant si

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hyperproducteurde lacéphalosporinase.

Indications

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infections à 91 / 517

souches sensiblesau cefto./ tazo.dues àpseudomonasmulti-r. OUentérobactériesblse.

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Posologie

infections degravité modérée :1g/0,5g x 3/j

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infections graves :2g/1g x 3/j enperfusion étenduede 4h.

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dose standard :275 €/j.

dose double : 549€/j.

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Ertapenem(invanz ®)

Carbapénème àspectre étroit : necouvre ni pyo ni

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entérocoqie

Intéressante pourépargnerl’Imipénème quandc’est possible

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Spectre utile

- Espèceshabituellementsensibles : BGN -anaérobies – CG+.

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- Espècesrésistantes - CC+ : SARM– entérocoques

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- BGN : Pseudomonas -Acinetobacter -Stenotrophomonas - Germesintracellulaires

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- Espèces desensibilitévariable : - Entérobactéries secrétrices deBLSE - E. coli et K.

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pneumoniæsensibles sauf sicarbapénémases. - Enterobacterrésistant sihyperproducteurde lacéphalosporinase.

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Indications 103 / 517

Traitementdocumenté d’uneinfection à BGNBLSE sensible àl’ertapenem

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Traitement despéritonites sévèresjustifiant d’uneréanimation

La prescription estréservée au

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service deréanimation

Utilisation

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Posologie: 1 gr 1fois/jour dilué dans100 cc de SSI

Hors infectionurinaire, laposologie peut

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être doublée chezles patients obèses et/ou encasd’augmentation duvolume dedistribution

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Perfusion 30minutes.

Coût d’une journéede traitement pourun adulte de 60kg: 37 €

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Imipenème(tiénam ®)

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Remarquepréliminaire

Molécule 111 / 517

précieuse quientraîne unrisqueécologique lié àl’émergence de :

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• Pseudomonasaeruginosarésistant.

• Entérobactériesrésistant à tous

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les antibiotiques.toute prescriptiond’imipénème doitêtre argumentée compte-tenu dece risque.

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Spectre utile

- Espèceshabituellementsensibles

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- bacilles àGram (-) - anaérobies - cocci Gram(+) (dont

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pneumocoquepéni-R).

- Espècesrésistantes

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- Staphylocoques méti-R - Germesintracellulaires - Stenotrophomonas

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maltophilia

- Espèces desensibilitévariable

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- Pseudomonas aeruginosa(17% de souchesI/R à Tourcoingen 2014). Ne pasutiliser enmonothérapie.

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- Burkholderiacepacia - Enterococcus faecium - Clostridiumdifficile

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Indications

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Traitement depremièreintention dansles infectionsdocumentées à:

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Entérobactériesécrétrice deBLSE (enassociationobligatoire à unaminoside :selonantibiogramme)

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Traitementprobabiliste desinfectionssévères

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Sepsis sévère

Choc septique

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Situationépidémique ousi ATCD deportage de BLSE

Pour éviter la sél 127 / 517

ection demutantsrésistants,l'associationinitiale à uneautre molécule(aminoside,quinolone…) est

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indispensable.

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Unedésescalade estindispensablesi lesprélèvementsne montrentpas de BLSE (ycompris s’ils

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sont stériles)ou s’il existeune alternativeauxcarbapénèmesautre que lacolistine(pip/taz, c3g

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selon cmi,cefoxitine/pyélonéphrite, autre molécule/cystite…).

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Touteprescriptiond’imipénème deplus de 7 joursdoit être justifiéepar écrit.

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Utilisation

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Posologie: 30mg/kg/j en 4injection (Cetteposologie peutêtre portée à 50mg/kg/j, avec unmaximum de4g/j, en cas de

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neutropéniefébrile, méningiteou P. aeruginosa)

Perfusion 30 136 / 517

minutes.

Coût d’unejournée detraitement pourun adulte de 60

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kg: 24 €

Méropénème(meronem®)

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moléculeprécieuse àutiliser demanièreraisonnée.

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activité similaireà celle del’imipénème.

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meilleuretoléranceneurologique surdes posologiesélevées (snc,os).

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Utilisation

Posologie : 2g x3/j.

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pas de perfusionétendue/continue (activitéprincipalementconcentrationdépendante).

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Coût d’unejournée detraitement pourun adulte de60kg : 97 €.

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Ceftazidime/av

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ibactam(zavicefta®)

c3g + inhibiteur.

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Spectre utile

actif sur

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• entérobactériesdont blse etcéphalosporinases, p.aeruginosa.

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•carbapénémasesde type kpc etoxa 48.

inactif sur 149 / 517

• carbapénèmesde type ndm ouvim (métallo?-lactamases) etclasse d.

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• s. aureus etentérocoque.

• anaérobies. 151 / 517

Indications

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infectionsdocumentées àcarbapénémasessensibles à lacefta./avibactam.

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Utilisation

posologie :2g/0,5g x 3/j.

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Colistine(Colimycine ®)

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Remarquepréliminaire

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Moléculepotentiellement néphrotoxique, ne devant pas êtreemployée enmonothérapie

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Demander laCMI aulaboratoire siprescription(verification de lasensibilité)

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Parfois, seulantibiotique actifsur certainesBMR

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Spectre utile

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Bactéries àGram négatifmultirésistantes

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Indications

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Traitement depremièreintention dansles infectionsdocumentées à:

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- Entérobactéries productricesdecarbapénémases(EPC) - Acinetobacter résistant à

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l'imipénème(ABRI) - Pseudomonas résistant auxbeta-lactamines

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Utilisation

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dose de charge 9mu i en 60mndilué dans500ccsgi ou ssi,puis 4,5 à 6 mu x2/j (à passer en60mn dilué dans250cc sgi ou

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ssi)..

Associersystématiquement avec une autremolécule, de

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préférence, unebeta-lactamine (ycompris sirésistante).

adapter à la 169 / 517

fonction rénale etprudence en casd’associationavec d’autresmoléculesnéphrotoxiques

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Coût d'unejournée detraitement pourun adulte de 60kg: 90€

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Aminosides

Les aminosides 172 / 517

sont toujoursutilisés enassociation

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Spectre utile

- Bactéries àGram (+):(plutôt

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gentamicine) - Inactifs, enmonothérapie,sur lesstreptocoques

175 / 517

dont lepneumocoque. - Synergieavec lesbêta-lactaminessur streptocoqueet entérocoque

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même en cas derésistance (debas niveau) auxaminosides.

- Staphylococcus aureus : association avec

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la cloxacilline(orbenine®

) sistaphylocoqueméti-sensibles etauxglycopeptides si

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méti-résistant.

- Bactéries àGram (-):(plutôtamikacine)°

179 / 517

- Entérobactéries, Pseudomonas : associationavec une

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b-lactamine.

- Anaérobies: toujoursinactifs.

181 / 517

Indications

endocardite,pyélonéphrite

182 / 517

compliquée,choc septique ousepsis sévère.

les aminosidesne permettent

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pas d'obtenir desconcentrationssuffisantes dansle LCS.

contre-indiqués 184 / 517

en cas decirrhosedécompensée(risque desyndromehépato-rénal

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Utilisation

perfusion 30minutes

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Posologie:

Gentamicine 5 -8 mg/kg/j

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Amikacine 20 –30 mg/kg/j

Nombred'injections :

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Une seuleinjectionquotidienne carces antibiotiquesont une activitéconcentration

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dépendante..

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Dosagesplasmatiques des aminosidesen picindiqués indiquésen casd'augmentation

191 / 517

du volume dedistribution(sepsis grave)..

Effectué 30 mnaprès la 1ère

192 / 517

injection etuniquementaprès celle-ci.

193 / 517

194 / 517

gentamicine 195 / 517

196 / 517

amikacine

60 197 / 517

Les dosages 198 / 517

plasmatiques des aminosidesen creuxne sont indiquésque dans les cassuivants:

199 / 517

Durée detraitement > 5jours (dosageavant la 3ème

injection ou /3j)

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Et/ouinsuffisancerénale, dosage24h après la 1ère

injection, puis/24h pour

201 / 517

décider de ladate deréinjection. Lapremière dosen'est pasmodifiée par leniveau d'IR.

202 / 517

Et/ou associationà desmédicamentsnéphrotoxiquesou ototoxiques.

203 / 517

durée detraitement :

1 à 3 jours pour 204 / 517

la majorité desindications

10 jours ou pluspour lesendocardites, ou

205 / 517

infections àentérocoques.

Coût d’unejournée detraitement pour

206 / 517

un adulte de 60Kg: gentamicine :3.8 €, amiklin :5.3 €

Vancomycine 207 / 517

Antibiotiquepresque toujoursefficace contrelesstaphylocoquesméti-R mais des

208 / 517

résistancesauthentiques ontété décrites.

Elle est 10 foismoins active

209 / 517

que lacloxacilline surunstaphylocoqueméti-S

210 / 517

Spectre utile

- Cocci àGram (+): enparticulier

211 / 517

staphylocoquesméti-R etpneumocoquespéni-R

En probabiliste :

Infectionmenaçant

213 / 517

rapidement lepronostic vital(associé à blactamine +aminoside)

214 / 517

Choc septiquenosocomial

Infectionpeau/tissusmous chez un

215 / 517

neutropéniqueprofond

Pneumonienosocomialetardive grave

216 / 517

Péritonitenosocomialesévère

217 / 517

Infection sévèresur cathéter (tunnelite)

218 / 517

En documenté:

219 / 517

Infections àstaphylocoqueméti-R

Endocardite àstreptocoque

220 / 517

péni-I ou R.

En prophylaxie :

221 / 517

Allergie "vraie"auxbêta-lactamines

Colonisationsuspectée ou

222 / 517

prouvée par dustaphylocoqueméti-R

Réinterventionchez un malade

223 / 517

hospitalisé dansune unité avecune écologie àméti-R.

Reprises 224 / 517

opératoiresprécoces pour unmotif chirurgicalnon infectieux(hématome,luxation...)

225 / 517

Utilisation

226 / 517

Posologie:

Dose de charge :20 à 30mg/kg en1 (20mg) à 2(30mg) h suivie

227 / 517

30-40 mg/kg/j enSAP sur 24 h (60mg/kg/j en casde méningite)

228 / 517

> infectionsstandard : 20à30mg/kg/j ensap sur 24h.

229 / 517

> infectionsgraves : 30à40mg/kg/j ensap sur 24h.

ajuster sur le 230 / 517

résiduel.

• utilisation survoie veineusedédiée carnombreuses

231 / 517

incompatibilitésphysico-chimiques.

Adaptation à lafonction rénale:

232 / 517

si cl créat. < 30doses de chargestandard, puisdébuter sap à15mg/kg/24h etajuster selon letaux sérique.

233 / 517

Dosage sérique

Taux attendu: 10x la cmi. En

234 / 517

l'absence de cmi: > 20 mg/l (40mg/l pour lesméningites)

(plateau en cas 235 / 517

de perfusioncontinue, creuxsi discontinue)

N’est pasabsorbée par

236 / 517

voie orale

Coût d’unejournée detraitement pourun adulte de 60

237 / 517

Kg: 5.2 €

Teicoplanine(targocid ®)

238 / 517

Alternative à lavancomycine

Mais, coûtjournalier 10

239 / 517

fois plus élevéque celle ci.

Spectre utile

240 / 517

- Cocci àGram (+): enparticulierstaphylocoquesméti-R etpneumocoques

241 / 517

péni-R

Indications

242 / 517

Infections oususpicionsd'infection àstaphylocoqueméti-R en cas

243 / 517

D’hypersensibilité à lavancomycine

D’impossibilité 244 / 517

d’avoir unaccès veineux

Relais de lavancomycine

245 / 517

pour letraitement aulong cours (eten ambulatoire)des infectionsostéoarticulaires.

246 / 517

Utilisation

Administration 247 / 517

IV ou IM

Posologie: 12mg/kg/12hpendant 3 à 5

248 / 517

injections,jusqu’àobtention dutaux résiduelvoulu, puispassage à 12mg/kg/j.

249 / 517

Adaptation à lafonction rénale

250 / 517

Dosage ducreux: Tauxattendu: 10 x lacmi. Enl'absence decmi : > 20 mg/

251 / 517

Coût d’unejournée detraitement pourun adulte de 60Kg: 92€

252 / 517

Fosfomycine (fosfocine®

253 / 517

A ne jamaisutiliser enmonothérapie

Sélectionne 254 / 517

trèsrapidementdesrésistances

255 / 517

N’est pasabsorbé parvoie orale

A ne pas 256 / 517

confondreavec lafosfomycine-trométanol(monuril® ,uridoz® ) quin'a pas de

257 / 517

diffusionsystémiqueet est utiliséeexclusivement pour letraitementdes cystites.

258 / 517

- Espècessensibles: - Cocci à

260 / 517

Gram (+):streptocoques,pneumocoques, staphméti-S - Bacilles à

261 / 517

Gram (-): haemophilus, salmonella, E. coli, P mirabilis

262 / 517

- Espècesinconstamment sensibles:

263 / 517

- Cocci àGram (+):staphylocoques méti-R - Bacilles àGram (-):

264 / 517

enterobactéries, Pseudomonas

265 / 517

Indications

Infections 266 / 517

documentéesà bacillesgram (-)multirésistantsen particuliernonfermentants,

267 / 517

quand iln'existe pasd'alternative.Très rarementdans certainesinfections àsarm, s'il n'y a

268 / 517

aucunealternative(multirésistance etmulti-allergies).

269 / 517

Utilisation

Très bonne 270 / 517

diffusiontissulaire ycompris dansle LCS.

271 / 517

Posologie: 4gr /6 ou 8h enperfusionlente (1 g/h)

272 / 517

Apport sodéimportant 14mEq Na/1g)

Coût d’une 273 / 517

journée detraitementpour un adultede 60 kg: 54 €

274 / 517

Daptomycine(cubicine®)

275 / 517

Alternative àlavancomycine

Mais, coût 276 / 517

journalierbeaucoup plusélevé quecelle ci.

277 / 517

Est inactivéepar lesurfactant : nedoit pas êtreemployé danslespneumonies

278 / 517

Spectre utile

279 / 517

- Cocci àgram positif

Infectionsdocumentéesàstaphylocoqueméti-R,

281 / 517

pneumocoquepéni-R ou Enterococcusfaeciumamox-R etvanco-R encas d’impasse

282 / 517

thérapeutique.

En particulier :

283 / 517

Infections surmatériel nepouvant êtreretiré

284 / 517

Endocardites

Méningites

285 / 517

Utilisation

10 mg/kg/j

286 / 517

Coût d’unejournée detraitementpour un adultede 60 kg:213€

287 / 517

surveillance 288 / 517

des cpk.

Linezolide(zyvoxid®)

289 / 517

- Cocci àGram (+) aéroet anaérobies,en particulierstaphylocoques méti-R et

291 / 517

pneumocoques péni-R

Indications

292 / 517

Infections oususpicionsd'infection àstaphylocoqueméti-R en cas

293 / 517

- D’insuffisance rénale - D’hypersensibilité à lavancomycine

294 / 517

- D’impossibilité d’avoirun accèsveineux - - ne pas

295 / 517

utiliser pour letraitement desbactériémies àstaphylococcus aureus.

296 / 517

Relais de la 297 / 517

vancomycinepour le relaisoral desinfections àstaphylocoque, en particulierostéo

298 / 517

articulaires.

L’AMM limitela durée detraitement à

299 / 517

28 jours.

300 / 517

Contre-indications

imao ,tramadol, irs.

301 / 517

Utilisation

Administration 302 / 517

IV ou PO

Posologie:600 mg/12h .

303 / 517

Surveillancedes plaquettesen cas dethrombopéniepréexistante

304 / 517

et/ou detraitementprolongé

Risque de 305 / 517

neuropathieslors detraitementprolongés

306 / 517

Coût d’unejournée detraitementpour unadulte: 14€

307 / 517

Tédizolide(sivextro®)

308 / 517

oxazolidinone

309 / 517

Spectre utile

- Cocci àGram (+)

310 / 517

Indications

311 / 517

Infection peauet tissus mousavec souchede cg+

312 / 517

• multi-r ycompris aulinézolide.

• en cas de 313 / 517

contre-indication au lzd sisignes desévérité.

314 / 517

Utilisation

Administration200 MG/J IVou PO

315 / 517

Coût d’unejournée detraitementpour unadulte: 200€

316 / 517

Tigécycline(tygacil ®)

317 / 517

cycline de3èmegénération.

Concentration 318 / 517

tissulairesélevées maisconcentrationssériques trèsfaible

319 / 517

On ne disposepas dedonnées surl’efficacité encas debactériémie

320 / 517

Spectre utile

- Espècesgénéralement

321 / 517

sensibles - Staphylocoques - Entéroco

322 / 517

ques - Anaérobies - E. coli - Klebsielles-enterobacter-serratia

323 / 517

- Espècesgénéralementrésistantes

324 / 517

- Pseudomonas spp

- Espècesde sensibilité

325 / 517

variable - Entérobactériessecrétrices de

326 / 517

BLSE - Acinetobacter spp - Stenotrophomonasmaltophilia

327 / 517

- Morganelle-Proteus-Providentia

328 / 517

Indications

- Traitement documentéd’une infectionà bactérie

329 / 517

multirésistante(SARM,BLSE)

Utilisation 330 / 517

- Administration IV - Posologie: Dose decharge de 100mg/j puis 50

331 / 517

mg/12h - Perfusionde 30 à 60mn, diluéedans 100 mlde SSI - Coût

332 / 517

d’une journéede traitementpour unadulte: 73€

333 / 517

Fluoroquinolones

Produitsconcernés :

334 / 517

ofloxacine(oflocet®),ciprofloxacine(ciflox®

),levofloxacine

335 / 517

(lévofloxacine®

)Lanorfloxacine(Norfloxacine®

) n'a pas de 336 / 517

diffusionsystémique,son utilisationn'est pasrecommandéeau centrehospitalier de

337 / 517

tourcoing..

Spectre utile

338 / 517

- Commun - Espèceshabituellement sensibles

339 / 517

- E. Coli, K.oxytoca, P.vulgaris, M.morganii,Salmonella,Shigella,

340 / 517

Yersinia ; H.influenzae, B.catarrhalis,Neisseria ; B.pertussis,Campylobacter, Vibrio,

341 / 517

Pasteurella ; Staphylocoquesméticilline-sensibles ; M. hominis,Legionella ; P.

342 / 517

acnes.

- Espècesrésistantes

343 / 517

- Staphylocoquesméticilline-résistants ; Listeria,Nocardia ;

344 / 517

Acinetobacter;la

plupart desanaérobies.Entérocoques

345 / 517

- Espècesinconstamment sensibles - E.

346 / 517

cloacae, C.freundii, K.pneumoniae,P. mirabilis,Providencia,Serratia, P.aeruginosa.

347 / 517

- Particularités

348 / 517

- Pneumocoque : S / levofloxacine - M.pneumoniae: S /

349 / 517

levofloxacine - Chlamydiae : S/ofloxacine, levofloxacine

350 / 517

- P.aeruginosa: parfois Sciprofloxacine

351 / 517

Indications etposologie

352 / 517

Lesquinolonessont desantibiotiquesprécieux dontl’usageexagéré

353 / 517

entraînerapidementl’émergencede germesrésistants.

354 / 517

Ofloxacine(oflocet) poet iv

§ Posologie : 355 / 517

200 mg 2 fois/ jour

§ Indications :Infections

356 / 517

urinaireshautes(pyélonéphrites, prostatite)

357 / 517

§ Durée detraitement : 7(pyélo) à 14 j(prostate)

358 / 517

§ Relais peros à la mêmeposologiepossible dèsl’apyrexie

359 / 517

Ciprofloxacine (ciflox) poet iv

§ Posologie : 360 / 517

400 mg 3 fois/ jour

§ Indications :Infections

361 / 517

nosocomialesen particulieren cas desuspicion de Pseudomonasaeruginosa.

362 / 517

§ Ne pasl’utiliser pourles infectionscommunautaires

363 / 517

§ Ne pas l’employer enmonothérapie

364 / 517

§ Relais PO :750 mg 2 fois/ jour possibledes l’apyrexie

365 / 517

Lévofloxacine (tavanic) poet iv

§ Posologie : 366 / 517

500 mg 1 fois/ jour. (500 mg2 fois, le 1erjouruniquement).

367 / 517

§ Indications :Pneumonie enréanimationen associationavec unebêta-lactamine.

368 / 517

§ Les seulesindication demonothérapieparlévofloxacine

369 / 517

sont :

o PneumonieET allergievraie aux

370 / 517

bêta-lactamines

o Légionellosedocumentée

371 / 517

non sévère

§ Relais PO :500 mg 1 fois/ jour est

372 / 517

possible desl’apyrexie

Autresindications :

373 / 517

Monothérapie

374 / 517

Diarrhées àsalmonelles,shigelles, yersinia

375 / 517

Association

Neutropéniefébrile dans lecadre d’une

376 / 517

politique deservice dediversificationdel’antibiothérapie probabiliste.

377 / 517

Apresdocumentationbactériologique : en

378 / 517

associationdans desinfectionssévères et/ounécessitant untraitementprolongé.

379 / 517

Utilisation

Biodisponibilit 380 / 517

é par voieorale:Oflo/lévoflo/moxiflo: prochede 100%,Cipro: 60 à70%

381 / 517

Préférer lavoie orale, 10fois moinschère que lavoie IV.

382 / 517

Coût d’unejournée detraitementpour un adultede 60 kg :

383 / 517

Ofloxacine200mg/12h :0,14 € po, 2,5€ iv.Lévofloxacine

384 / 517

500mg/12h J1 puis500mg/24h :0,18 € po,2,35 € iv.

385 / 517

Ciprofloxacine: iv 400mg/8h; po:500-750mg/12h (0,21€ po, 3,9 € iv)

386 / 517

L’ofloxacine,et sa formelévogyre, lalevofloxacine,sont éliminés

387 / 517

par voierénale maisfaiblementmétabolisés(adaptationposologique siclairance < 50

388 / 517

ml/mn). Laciprofloxacinea unmétabolismemixte.

389 / 517

Contreindications:allaitement,enfant < 6ans,antécédentsde

390 / 517

tendinopathieavec unefluoroquinolone.ofloxacine etlévofloxacine :• épilepsie.etgrossesse.

391 / 517

Macrolides

produitsdisponibles au

392 / 517

- PO:Spiramycine(rovamycine®),

393 / 517

roxithromycine(rulid ®),clarithromycine (zeclar®

),azithomycine

394 / 517

(zithromax®) - IV:érythromycine,clarithromycine, spiramycine

395 / 517

Spectre utile

396 / 517

- Espècesgénéralementsensibles - Cocci

397 / 517

Gram (+):streptocoques - BacillesGram (+):Corynebacteries

398 / 517

- BacillesGram (-) : Legionella,Bordetella,Campylobacter jejuni,Branhamella

399 / 517

catarrhalis - Autresmicroorganismes: Mycoplasmapneumoniae,

400 / 517

Chlamydiaespp., Borrelia

- Espècesfréquemment

401 / 517

résistantes :

- Bacteroïdes, H.

402 / 517

influenzae, entérocoques,staphylocoques (> 30% desméti-S et>80% desméti-R),

403 / 517

pneumocoque

- Espècesnaturellementrésistantes

404 / 517

: - Entérobactéries, Pseudomonas,Acinetobacter,

405 / 517

M. hominis,Fusobacterium

406 / 517

Indications

Traitement 407 / 517

curatif

Infectionsrespiratoiresbasses

408 / 517

Pneumoniecommunautaire de l’adultesainambulatoire

409 / 517

sans signe degravité,évoquant unepneumonie«atypique ».

410 / 517

Pneumoniessévères : enassociationavec uneb-lactamine

411 / 517

Pneumoniessévèredocumentées à Legionella (enassociationavec

412 / 517

lévofloxacine).

Infectionscutanées àstreptocoque:

413 / 517

impétigo,érysipèle,lymphangite

Infections 414 / 517

bucco-dentaires: enassociationavec lemétronidazole

415 / 517

Infectionsgénitales etIST à Chlamydia

416 / 517

IST chez lafemmeenceinte (carcyclines sontcontre-indiquées).

417 / 517

Toxoplasmose: spiramycine(en l'absenced'atteinte dusystème

418 / 517

nerveuxcentral etd'immunodépression).

419 / 517

Coqueluche

Indicationsparticulières

420 / 517

Prophylaxie ettraitementcuratif desMAC(clarithromycin

421 / 517

Traitementdes ulcères à Helicobacter

422 / 517

pylori(clarithromycine: enassociationavecl’amoxicillineet un IPP).

423 / 517

Utilisation

diffusion 424 / 517

excellentedans lescellules et leparenchymepulmonaire

425 / 517

Éliminationessentiellement biliaire

Interactions 426 / 517

médicamenteuses :

Contreindication de

427 / 517

l’association(variable selonle macrolide)à : Alcaloïdesde l’ergot deseigle,Cisapride,

428 / 517

Pimozide,Bepridil,mizolastine.

Molécules 429 / 517

déconseilléesAgonistesdopaminergiques(bromocriptine, cabergoline,pergolide),

430 / 517

Buspirone,Carbamazepine,Ciclosporine ,Tacrolimus,Ebastine,Théophylline,

431 / 517

Triazolam,Toltérodine,Halofantrine,Disopyramide,Lumefantrine+ artemether

432 / 517

Coût d’unejournée detraitementpour unadulte:

433 / 517

IV:érythromycine18€,clarithromycine : 35€,

434 / 517

spiramycine21€

PO:rovamycine

435 / 517

0,63 €,roxithromycine0,2 €,clarithromycine: 1,7 à 3,4€

436 / 517

Adaptationposologiqueetinsuffisancerénale (pour infections

437 / 517

sévères)

Adapté de www.sitegpr.com(d’autres molécules

438 / 517

ysontprésentées)

439 / 517

Antibiotique

440 / 517

posologie

?- L a c t amines

441 / 517

442 / 517

Amoxicilline ± Clavulanate

443 / 517

1g puis 1 à 6g/24h

444 / 517

1g puis 1 à 3g/j

445 / 517

Aztréonam

> 30-59

446 / 517

2g puis 1g/8h

447 / 517

2g puis 0,5g/8h

448 / 517

2g puis 0,25g/8h

449 / 517

Céfépime

30-50 450 / 517

2g x 1/j à 1g x 3/j

451 / 517

1g x 1 à 2/j

452 / 517

0,5 à 1g/j 453 / 517

Céfotaxime

454 / 517

maximum 2g/8h

455 / 517

maximum 3g/j 456 / 517

Ceftazidime

457 / 517

2g puis 3g/j

458 / 517

2g puis 2g/j 459 / 517

460 / 517

2g puis 1g/24h

Ceftriaxone

461 / 517

dose normale (hors méningites) 462 / 517

Ertapenem

463 / 517

500mg/j

464 / 517

Imipenem

30-60 465 / 517

500mg x 3 à 4/j

466 / 517

500mg x 3/j

467 / 517

500mg x 2/j 468 / 517

Cloxacilline

469 / 517

pas d’adaptation nécessaire

470 / 517

Pipéracilline ± Tazobactam

< 20 471 / 517

4g x 2/j

472 / 517

Ticarcilline ± Acide Clavulanique

473 / 517

5g x 2/j

474 / 517

475 / 517

Q uinolo nes

476 / 517

Ciprofloxacine Iv

30-60 477 / 517

400mg x 2/j

478 / 517

400mg x 1/j

479 / 517

Levofloxacine

20-59 480 / 517

500mg puis 250mg/12h

481 / 517

500mg puis 250mg/j

482 / 517

Ofloxacine

20-30 483 / 517

400mg/24h

484 / 517

200mg/24h

485 / 517

A n ti - St a phylo c o ques

486 / 517

Daptomycine

487 / 517

8-10mg/kg/48h

488 / 517

Fosfomycine Iv

30-60 489 / 517

4g x 2/j

490 / 517

4g/36h

491 / 517

2g/48h 492 / 517

Linézolide

493 / 517

600mg/24h

494 / 517

Rifampicine

495 / 517

pas d’adaptation nécessaire

496 / 517

Téicoplanine

497 / 517

pas d’adaptation de j1 à j3

Vancomycine

498 / 517

dose de charge standard puis15mg/kg/j puis selon taux sérique 499 / 517

A utres

500 / 517

Aminosides

501 / 517

1ère dose normale. reinjections selon creux 502 / 517

Clarithromycine

503 / 517

500mg/j

504 / 517

Clindamycine

505 / 517

pas d’adaptation mais dosage []

506 / 517

Colimycine Iv

507 / 517

50 000u/kg/j/12 à 18h

508 / 517

50 000u/kg/j/18 à 24h

509 / 517

Métronidazole

510 / 517

250mg/8h

Triméthoprime-Sulfaméthoxazole (bactrim)

511 / 517

800mg/24h 512 / 517

513 / 517

800mg/48h

Tigecycline

514 / 517

pas d’adaptation 515 / 517

516 / 517

517 / 517

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