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Fistules anales
Anne Vauthier Dr Isabelle Etienney
Cours de DES du 18/01/2013
Plan
l Définition l Diagnostic clinique l Examens complémentaires l Traitements
Quelques chiffres
l Incidence : entre 12 et 28/100000 l Sex ratio H : F : 3/1 l Age moyen entre 20 et 50 ans l La plus fréquente des suppurations
anales
Zanotti, et al.Int J colorectal Dis 2007; 22
Définition
l Communication anormale entre 2 parties
l Infection des glandes de Hermann et Desfosses
l Au niveau de la ligne des cryptes du canal anal -> suppuration intersphinctérienne
l Pas d’agent infectieux spécifique
Classification de Parks
A) Fistules trans-sphinctériennes basses B) Fistules inter-sphinctériennes C) Fistules trans-sphinctériennes hautes D) Fistules supra-sphinctériennes
A B C D
Fistules simples …
Trajet direct entre les 2 orifices Traversée basse des muscles
…Ou complexes
l Trajet dans 2 plans de l’espace, avec ramifications ou diverticules, fer à cheval
l Fistule dont la mise à plat est à risque d’incontinence.
l Trajet haut situé l Fistule antérieure chez la femme l Incontinence préexistante l Périnée poly-opéré/irradié
Diverticules / trajets secondaires
l Facteurs favorisants ¡ Les trajets hauts situés ¡ Les TTT ATB ou AINS ¡ La maladie de Crohn ¡ ATCD de chirurgie infructueuse
l Peut se diriger dans espace controlatéral : dit en fer à cheval
Modes de révélation
Forme aigue : l’abcès symptomatologie bruyante
Forme chronique fistule constituée
Clinique phase aigue
Abcès : l Douleur anale croissante non rythmée par les selles, lancinante, brutale, permanente, insomniante, intense l +/- irradiation pelvienne ou génitale l Épreinte l +/- dysurie, rétention urinaire l Fièvre et syndrome infectieux variable
Au stade de fistule
l Évolution possible en dent de scie
l Suintement l Prurit l Rarement fièvre
Examen physique phase aigue
Inspection de la marge anale/périnée
l Masse rouge tendue, mal limitée effaçant les plis radiés
l Parfois normale !(profond)
Rechercher également : l Cicatrice antérieure? l Béance anale? Ecoulement de
pus Toucher rectal l Bombement ? l Orifice interne? l Infiltration profonde?
Examen physique phase chronique
l Inspection : écoulement l Orifice externe
¡ en peau saine ¡ Sur cicatrice? ¡ Unique? Multiple? Fer a cheval?
Examen physique phase chronique
l Orifice primaire ¡ Large et perméable? Ou
simple granulation? ¡ Injection d’air par orifice
externe = bulle l Palpation du trajet :
¡ Trajet superficiel? Induration?
Au niveau de la ligne pectinée!
Examens complémentaires
l Non systématiques!
l Syndrome inflammatoire biologique l Prélèvements bactériologiques : peu de
rentabilité mais peuvent être utiles en pratique pour certains germes (tuberculose, actinomycose, gonocoque)
l Prélèvements histologiques.
Imagerie
Indication : l Inutile avant la plupart des fistules
l Intérêt s’il manque après l’examen clinique: ¡ Trajet avec l’orifice interne et externe ¡ Diverticules ¡ État de l’appareil sphinctérien
Échographie
l Facile l Peu coûteuse l De courte durée
l Utilité de l’eau oxygénée
l Tridimensionnelle l Fiable pour évaluation
de l’appareil sphinctérien
Echographie
IRM
l Intérêts ¡ Trajets ¡ Extension ¡ Et orifice primaire ¡ Optimisée : sonde endo
rectale
l Avantages ¡ Meilleure résolution ¡ Ensemble du pelvis ¡ Distinction tissus
évolutifs/cicatriciels ¡ Antenne externe utile si
sténose ou douleur l Inconvénients
¡ Plus longue (30 min) ¡ Plus couteuse ¡ Peu accessible ¡ Opérateur dépendant
Pas d’indication du scanner!
T2
T2 FATSAT
T1 Gad FATSAT
IRM
Fistules et abcès
Diagnostics différentiels
Suppuration cutanée : sans trajet!
Talmant gastro-enterology fév 2006
Maladie de Verneuil
Furoncle
Sinus pilonidal
Suppurations spécifiques
=> SANS JAMAIS OUBLIER les cancers
Suppuration à germes spécifiques : Tuberculose Actimycose Gonocoque
Autres fistules : Maladie de Crohn Fistule recto-vaginale iatrogène ou obstétricales Abcès diverticulaire fistulisé à la peau
Traitements
L’antibiothérapie?
l Non curative de la fistule ni de l’abcès l Peut favoriser l’extension
l Indication spécifique en appoint de la chirurgie.
Abcès seul urgence thérapeutique!
l Le plus rapidement possible l Abcès hyperalgique et facile d’accès :
mise à plat après anesth locale en ambulatoire par incision
l Abcès étendu et/ou difficile d’accès au bloc opératoire
TRAITEMENT DU TRAJET FISTULEUX
Enjeux du traitement : La continence
l Facteurs de risque d’incontinence post-opératoire : ¡ Trajets fistulaires antérieurs, hauts ou complexes ¡ Age avancé ¡ Sexe féminin ¡ Hypotonie anale pré-opératoire ¡ Diarrhée chronique ¡ Lésions pré-opératoire ( obstétrical, chirurgicales) ¡ Maladie de Crohn
Traitement chirurgical classique
l Fistulotomie : mise à plat du trajet
l Séton
l =>Selon la hauteur du sphincter enjambée
Traitement chirurgical classique
l Trajet inter-sphinctérien ou trans-sphinctérien inférieur :
¡ Fistulotomie chirurgicale en un temps
¡ Si risque d’incontinence : l Séton non serré l Drainage, assèchement réaction fibrineuse au
niveau du sphincter l Puis fistulotomie par séton ou chirurgicale
Traitement chirurgical classique l Trajet trans-sphinctérien supérieur ou
supra sphinctérien ¡ Minimum 2 temps opératoires 1) Résection du trajet jusqu’au sphincter externe Séton non serré Jusqu’à cicatrisation de la plaie ( 8 à12 sem)
2) Fistulotomie élastique avec serrage progressif Ou fistulotomie chirurgicale
diverticules
l A rechercher systématiquement l A risque d’échec l Plusieurs temps opératoires
Au total
l Cicatrisation dirigée l Soins locaux+++ l Suivi régulier l Environ 4 à 12sem de
cicatrisation
Échec de la fistulotomie
l Échec plus fréquent selon ¡ Opérateur ¡ Multi-opéré
l Causes d’échec ¡ Erreur sur l’orifice primaire ou le trajet ¡ Erreur d’identification d’une fistule atypique, d’un
diverticule ¡ Mauvaise cicatrisation
Troubles de la continence
l Multifactoriels l Lésion de l’appareil sphinctérien l Déformation en trou de serrure l Trouble du transit l Gaz vs selles l Et la qualité de vie?
Traitements d’épargne sphinctérienne
Pour les situations à risque d’incontinence
anale
Lambeau rectal Colles biologiques
Plug
Lambeau rectal d’avancement
l Après mise à plat d’un abcès ou d’un diverticule
l Et drainage prolongé du trajet principal
l Objectif : oblitérer l’orifice principal
De Parades V. Journal of surgery, 2010
Lambeau rectal d’avancement
l Résultats :
70% de guérison Taux de guérison similaire aux fistulotomies + sétons et diminution du taux d’incontinence ( 17 vs 43%), étude non randomisée, contrôlée
Toyonaga, et al. Int J Colorectal dis 2007
Lambeau rectal d’avancement
l Échec précoces (6mois) ¡ Abcès non drainés ou diverticules ¡ Fistules complexes multi-opérée ¡ Trajet long ¡ Maladie de Crohn ¡ Irradiation pelvienne ¡ tabagisme
• Trouble de la continence 25% • Abaissement du sphincter interne? • Écarteurs? De Parades V. Journal of surgery, 2010
Produits biodégradables
Avantage : l Indolore l Facile l Peu contraignant l Pas de risque supplémentaire en cas
d’échec l Pas de risque d’incontinence
Colles biologiques
Mécanisme l Avec des facteurs de coagulation l Réseau de fibrine adhérent Résultats l Entre 50 à 60% de guérison Inconvénient :
¡ liquide échec? Trajet court?
Colles biologiques : ce qu’il y faut retenir l Quand :
¡ Trajet long > 3cm ¡ Bien drainé
l Avertir le patient : ¡ pas de soins ¡ …mais plus de risque de récidive
l Ne jamais oublier : ¡ risque de maladie de Creutzfeld Jacob (Aucun cas à l’heure actuelle)
Plug
l Bouchon sous muqueux lyophilisé de porc
De Parades V. Journal of surgery, 2010
Plug
50 à 60% de guérison
Les échecs sont précoces par expulsion du plug
De Parades V. Journal of surgery, 2010
En résumé Trajet inférieur Trajet haut
Facteur de risque
d’incontinence?
oui non
Fistulotomie en un temps
Séton non serré
Serrage progressif du séton
Fistulotomie en 2 temps
Séton non serré
TTT d’épargne sphinctérienne
non oui
Take Home Messages
l La plus fréquente des suppurations ano-périnéales
l Les antibiotiques ne sont pas curatifs l L’urgence c’est l’abcès l L’enjeu : contrôler l’infection sans altérer la
continence l Fistulotomie en un ou deux temps l Les méthodes d’épargne sphinctérienne
préservent le sphincter mais sont plus à risque d’échec
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