Généralités sur les fractures

Généralités sur les fractures

SOMMAIRE

I/ Les os

II/ Les fractures

III/ les complications (locales et générales)

IV/ Le traitement

V/ Cas particuliers

VI/ Les fractures du membre supérieur

VII/ Les fractures du membre inférieur

LES OS

Les os: rappel

Les os: structure

• Os composés d’os compact et d’os trabéculaire

Os Compact

= Corticale

Os Trabéculaire

= Os Spongieux

Partie externe des os Partie interne des os

Fonction mécanique

= Résistance

Fonction métabolique

= Contient la moelle osseuse

- Diaphyse des os longs

- Enveloppe des os courts et plats

- Os courts

- Os plats

- Épiphyse des os longs

LES FRACTURES

Les fractures

• Définitions

• Mécanismes / Circonstances

• Classifications

• Consolidation

Les fractures: Définition

• Fracture :

Lésion osseuse consistant en la rupture partielle

ou totale de la continuité de l‘os.

Les fractures: Mécanisme

• Mécanisme DIRECT: Os rompu au niveau de l’impact

– Coup

– Chute

– Écrasement

– Projectile (arme à feu)

– Projection

– Ect.

DIRECT ou INDIRECT

Les fractures: Mécanisme

Mécanisme indirect:

Os rompu à distance des forces exercées

– Torsion (ex: skieur)

– Tassement (ex: chute d’un toit)

– Arrachement

– Flexion

– Ect.

Les fractures: Classifications

• Simple / Complexe

• Déplacée / Non déplacée

• Articulaire / Extra-articulaire

• Ouverte / Fermée

Les fractures: Classifications

• Fracture Simple:

– Bi-fragmentaire

• Transversale

• Oblique

• Spiroïde

Transversale Oblique Spiroïde

Les fractures: Classifications

• Fracture complexe:

– Pluri-fragmentaire:

• ≥ 3 fragments

• Plurifocale

• Comminutive

≥ 3 Fragments Comminutive

Les fractures: Classifications

• Fracture non déplacée:

Absence de déplacement du fragment distal par

rapport au fragment proximal

Fracture non déplacée

Les fractures: Classifications

• Fracture déplacée: Déplacement du fragment distal

par rapport au fragment proximal

• Le déplacement peut être de 4 types:

– Translation

– Angulation

– Raccourcissement

– Rotation

Translation Angulation Rotation

Spiroïde +++

Raccourcissement

Les fractures: Classifications

• Fracture extra-articulaire:

Le trait de fracture ne passe pas par l’articulation

• Fracture articulaire:

Le trait de fracture passe par l’articulation

Conséquences fonctionnelles +++

Fracture extra-articulaire

Fracture articulaire

Les fractures: Classifications

• Fracture fermée:

Fracture sans effraction cutanée associée.

• Fracture ouverte:

Fracture avec effraction cutanée.

(quelle soit de dehors en dedans, ou de dedans en dehors)

Risque septique +++

Fracture fermée Fracture ouverte

Consolidation

• La consolidation osseuse se fait en 4 phases:

J0-J2 Hématome fracturaire avec réaction inflammatoire locale

J2-J30 Organisation de l’hématome fracturaire:

Cal mou

J30-J90 Ossification du cal:

Cal dur

Jusqu’à 18

mois

Remodelage osseux

Consolidation

LES COMPLICATIONS

(locales et générales)

Les complications

• Immédiates : le jour même

• Secondaires

• Tardives

Complications immédiates

• Locales : « Peau – Pouls – Nerf » – Peau: Fracture ouverte

• Risque septique > 6 heures +++

• Recherche de corps étrangers (plaie souillée)

• Taille et aspect de la plaie (perte de substance)

– Pouls: Plaie vasculaire • Selon la localisation

• Par section ou compression vasculaire

• Recherche de pouls périphérique +++

Complications immédiates

• Locales : « Peau – Pouls – Nerf »

– Nerf: Plaie nerveuse

• Selon la localisation

• Par section, élongation, compression du nef

• Troubles sensitifs: paresthésie, hypo/anesthésie

• Trouble moteur: paralysie

Complications immédiates

• Locales: Autres

– Toute structure à proximité du foyer de fracture

(tendon, ligament, organe, etc.)

– Syndrome des loges

Complications immédiates

• Syndrome des loges:

– Augmentation de la pression à l’intérieur d’un compartiment fermé

– Diminution à l’arrêt du flux sanguin

– Douleur +++

– Mécanismes: • Oedème ou hématome dus à la fracture

• Plâtre trop serré

– Complications: Nécrose

Complications immédiates

Complications immédiates

• Générale:

– HEMORRAGIE +++

• Fracture de l’humérus: perte de 500 à 1 500 ml

• Fracture du Fémur: perte de 500 à 3 000 ml

• Fracture du Bassin: perte de 750 à 6 000 ml

Stopper le saignement +++

Les complications

• Immédiates

• Secondaires : les jours qui suivent

• Tardives

Complications secondaires

• Locales :

– Déplacement secondaire

– Infection

– Nécrose

– Syndrome de Volkmann

Complications secondaires

• Syndrome de Volkmann :

• Manifestation tardive et ultime de séquelles ischémiques

entrainant une rétraction définitive des muscles de l’avant

bras

• Douleur, cyanose, paresthésies, hypoesthésie, déficit

moteur

Complications secondaires

• Générales:

– Complication d’immobilisation:

Accident thrombo-embolique: phlébite EP

– Complication de décubitus: Escarre

– Complication de retard de réalignement des os longs: Embolie

graisseuse

– Décompensation d’une tare (diabète)

– Algodystrophie

Complications secondaires

• Algodystrophie:

– Syndrome douloureux d’une main ou d’un pied,

s’accompagnant de trouble vasculaires et de problèmes

osseux

Les complications

• Immédiates

• Secondaires

• Tardives: les mois, années qui suivent

Complications tardives

• Locales

– Cal hypertrophique

– Cal vicieux

– Retard de la consolidation

– Pseudarthrose

– Ostéite

– Nécrose

Complications tardives: locales

• Cal hypertrophique:

–Gênant par son volume

• Compression

• Esthétique

• Mobilité réduite

Complications tardives: locales

• Cal vicieux:

– Consolidation osseuse en position vicieuse ne

rétablissant pas une anatomie normale.

– Causes:

• Défaut du traitement initial

• Défaut de surveillance

– Conséquence: fonctionnelle +++

Cal vicieux

Complications tardives: locales

• Pseudarthrose (fausse articulation):

– Absence de consolidation à 6 mois

Persistance du cal fibreux

– Cause : Mauvaise immobilisation du foyer de

fracture +++

– Clinique: Douleur, chaleur locale, rougeur

Complications tardives: locales

• Ostéite:

– Complication des fractures ouvertes ou opérées

– Signes infectieux: fièvre, écoulement purulent, etc.

Complications tardives: locales

• Nécrose post-traumatique:

• Secondaire à la destruction du pédicule

vasculaire

Complications tardives

• Générales:

– Complications thérapeutiques

– Séquelles :

• Atrophie musculaire

• Raideur articulaire

• Déformation définitive

LE TRAITEMENT

Le traitement

• Initial

• Définitif

Le traitement : Initial

• Objectifs :

– Traitement de la douleur

– Éviter l’aggravation

Le traitement : Initial

• Immobiliser le foyer de fracture:

– Avec les articulations sus et sous jacentes

– Avec une attelle

Effet antalgique +++

Limite la mobilisation de la fracture et donc l’aggravation des lésions

• Antalgiques

• Laisser à jeun (chirurgie?)

Le traitement

• Initial

• Définitif

Le traitement: Définitif

• Assurer la consolidation en:

– Conservant une morphologie normale (longueur et

axe)

– Préservant la mobilité des articulations

– Prévenant l’infection

Le traitement: Définitif

• Orthopédique

• Chirurgical

Le traitement: Définitif

• Orthopédique :

– Traite la fracture sans ouvrir le foyer:

• Réduction

• Immobilisation

Le traitement: Définitif

• Orthopédique:

Réduction:

- Si fracture déplacée

- Manuelle / Traction

Le traitement: Définitif

• Orthopédique:

– Immobilisation:

• Fracture non déplacée, facilement réduite

• Fracture stable

• Plâtre ou résine

• Maintient le membre en position de fonction

• Immobiliser les articulations sus et sous jacentes

• Surveillance +++

Le traitement: Définitif

IMMOBILISATION PLATRE RESINE

AVANTAGE - Risque moindre de

syndrome des loges

- Léger

- Solide

INCONVENIENT - Plus fragile - Risque accru de syndrome

des loges

Le traitement: Définitif

• Orthopédique:

– Immobilisation:

• Surveillance:

– Oedème

– Douleur

– Fièvre

– Trouble sensitifs

– Couleur des doigts

Le traitement: Définitif

• Orthopédique:

– Immobilisation:

• Prévention des complications :

– Surélever le membre

– Anticoagulation si membre inférieur (risque phlébite +++)

– Consignes de surveillance au patient et son entourage

– Contrôle radiologique

Le traitement: Définitif

• Orthopédique

• Chirurgical

Le traitement: Définitif

• Chirurgical:

– Traite la fracture avec ouverture du foyer

– Fractures:

• Instable

• Ouverte

• ... Avis chirurgical +++

Le traitement: Définitif

• Chirurgical : Ostéosynthèse

– Vis, Broches, Plaques, clou, etc.

– Avantages: Stabilité +++, etc.

– Inconvénients: Septique +++, etc.

– Suivi chirurgical +++

ostéosynthèse

CAS PARTICULIERS

Cas particuliers

• Fractures de la personne âgée

• Fractures pathologiques

• La fracture de fatigue

Cas particuliers: Pédiatrie

• Particularités de l’os de l’enfant:

– Cartilage de croissance:

Aux extrémités des os longs, permet la croissance en longueur des os

Risque de trouble de la croissance si fracture passant par ce cartilage

– Périoste:

Plus épais que l’adulte, plus résistant Fractures particulières de l’enfant

Remodelage plus important = meilleure tolérance des angles

Cas particuliers: Pédiatrie

• Fractures spécifiques:

– En « motte de beurre »

– En « bois vert »

– Fracture « plastique »

– Fracture « en cheveu »

Cas particuliers: Pédiatrie

Fracture

en motte de beurre:

Fracture-tassement corticale,

sans solution de continuité

Fracture

en bois vert:

Fracture intéressant un seul

versant de la corticale

Cas particuliers: Pédiatrie

• Fracture plastique:

Plus une courbure

plastique qu’une

véritable fracture

0

• Fracture en cheveu:

Trait fin et spiroïde

Cas particuliers: Pédiatrie

• Garder en tête pour les fractures chez l’enfant, si:

– Histoire « ne colle pas » avec les lésions constatées

– Consultations répétées pour fracture

– Consultation « tardive »

Maltraitance ?

Cas particuliers

• Fractures pédiatriques

• Fractures de la personne âgée

• La fracture de fatigue

Cas particuliers: Gériatrie

• Ostéoporose :

– Femme âgée ménopausée +++

– Plus à risque de fracture pour des trauma mineurs

– Consolidation plus lente

Cas particuliers: Gériatrie

• Fracture du col du fémur +++:

– Clinique évidente

• Raccourcissement

• Adduction

• Rotation externe

Cas particuliers: Gériatrie

• ATTENTION à la chute chez la personne âgée:

– Risque du « Syndrome post chute »: rechute +++

– Risque de grabatisation

– Risque de décompensation de maladie chronique

– Éliminer une cause organique

Cas particuliers

• Fractures pédiatriques

• Fractures de la personne âgée

• La fracture de fatigue

Fracture de fatigue

« Fissure osseuse d’origine micro-traumatique survenant sur un os sain, à la suite de mouvement intenses et répétés »

• Population: Adultes jeunes et sportifs dont l’entrainement a

été intensifié.

• Localisation: col des métatarsiens +++, tibia, fibula, col du

fémur, bassin.

• Diagnostic: Clinique, +/- radio, +/- scintigraphique

• Traitement: repos complet

Fracture de fatigue

FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR

Fractures du membre supérieur

• Clinique:

– « Attitude du traumatisé du membre supérieur »

– Douleur +++

– Impotence fonctionnelle

– Déformation

Fractures du membre supérieur

Fracture du « boxeur »

Fracture de « Pouteau-colles » Fracture de clavicule

Fractures du membre supérieur

• Prise en charge standard d’une fracture et :

– Enlever les bijoux au plus vite +++ risque ischémique

– Pas d’anticoagulation préventive

– Kinésithérapie +++

FRACTURES DU MEMBRE INFERIEUR

Fractures du membre inférieur

• Clinique:

– Marche avec boiterie ou ne pose pas le pied

– Douleur +++

– Impotence fonctionnelle

– Déformation

Fractures du membre inférieur

• Prise en charge standard d’une fracture et :

– Ne pas poser le pied

– Anticoagulation préventive à partir de la puberté

– Kinésithérapie

Surveillance d’un malade sous plâtre L’immobilisation plâtrée est un acte médical qui engage la responsabilité du praticien. Tout plâtre circulaire réalisé en urgence sur un membre œdématié doit être fendu. Toute douleur sous plâtre doit faire suspecter certaines complications redoutables (phlébites, ischémie, nécrose cutanée, syndrome de loge, infection, compression neurologique) masquées par la contention et aggravées par le syndrome compressif. Une fiche de recommandation et de surveillance après immobilisation plâtrée doit être remise au patient en mentionnant les symptômes qui doivent alarmer et faire consulter en urgence. Un plâtre doit pouvoir être à tout moment enlevé ou modifié à l’aide d’outils spécifiques (scie à plâtre, cisailles à bec-de-canard, écarteur à plâtre). Le traitement orthopédique d’une fracture nécessite une surveillance radiographique rapprochée à la recherche d’un déplacement secondaire.

Surveillance d’un malade sous plâtre

Le plâtre est un moyen simple, efficace et non invasif qui peut être utilisé pour : assurer la consolidation d’une fracture stable et réduite Protéger une ostéosynthèse après intervention. La plâtre n’est pas directement appliquée sur la peau, mais sur un jersey renforcé par un coton de protection.

Surveillance d’un malade sous plâtre

Consignes à donner au malade

Ne pas mouiller ou immerger le plâtre contrairement aux résines, ce qui le fragiliserait. Ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre (vigilance chez les enfants) surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour réduire l’œdème. Effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques. préciser au patient si l’appui est autorisé (appareil d’immobilisation du membre inférieur muni d’une talonnette). Ne pas de conduire avec un plâtre. Contacter l’unité de soin disponible de toute urgence en cas de problème doit être clairement indiquée.

Surveillance d’un malade sous plâtre

Consignes à donner au malade

Contrôler l’état général et l’aspect du plâtre et des extrémités : La douleur est le maître symptôme. Doit être précisé son type (brûlure, prurit, lancinante, striction), siège (extrémité, segment de membre) et intensité (croissante). toute urgence en cas de problème doit être clairement indiquée. La motricité des doigts ou des orteils doit être évaluée comparativement. Œdème et cyanose des extrémités évoquent un obstacle au retour veineux. Plus rarement, pâleur, froideur et insensibilité globale incitent à palper immédiatement les pouls périphériques. Dysesthésie, Hypoesthésie, hyperesthésie, voire anesthésie sont-elles systématisées en faveur d’une souffrance neurologique tronculaire ? Les plaintes d’un patient immobilisé par une contention plâtrée doivent être pris très au sérieux. Il faut toujours inciter le patient à consulter dans les plus brefs délais