Grand Brulé Prise en charge préhospitaliere Réanimation ... · Prise en charge préhospitaliere...

Grand Brulé

Prise en charge préhospitaliereRéanimation

Sédation anesthesie

Dr Hervé CorrazeHôpital St Roch, pôle Urgences-SAMU-SMUR

CHU de Nice1

DéfinitionDestruction de la peau par un processus :

• thermique (90%) flammes, liquides, solides

• électrique (5-7%) foudre, courant haute et basse tension

• chimique (3-5%)

• mécanique, radiologique

2

Epidémiologie

• France : 150.000-200.000/an

• hospitalisation : 10.000/an

• 3500 en centre spécialisé

• 1000 décès/an

3

épidémiologie

• Mortalité en baisse

• 1950 : 50% de décès chez enfants 50 % de SCB

• 1991 : 50% de décès chez enfants 98 % de SCB

4

Centres spécialisés• 10 Villes

• 18 services (100 lits)

–  11 centres accueillent adultes - enfants

–  4 centres pédiatriques

–  3 centres adultes exclusivement

Nécessité de transports prolongés

5

Epidémiologie• 20 à 25 % accident du travail. • Les tentatives de suicide, les accidents de trafic : 3 à 5 %.• personnes âgées (domestiques, pathologie associée) • Catastrophes : rare mais risque de saturation rapide • Un tiers des malades en centre spécialisé : Enfants 1 à 3 ans,

accidents domestiques (liquides chauds, solides chauds, courant électrique, sévices)

Prise en charge tardive ou inadaptée : mortalité augmente

(Ryan, N Engl J Med 1998)

Besoins les plus élevés durant la première heure

(Warden, Total Burn Care, Herndon ed 2007) 6

Le meilleur traitement

7

La prévention

10 kgUn gros organe

8

10 kgEpiderme :• protection• sensibilité

• cicatrisation

Derme :• sensibilité, tact• vascularisation• régulation thermique• qualité cicatrisation

Hypoderme :• réserve énergétique• isolant thermique Organe de relation

Un gros organe

9

physiopathologieLa brûlure comporte 3 parties :La brûlure comporte 3 parties :

• La zone centrale : zone de mort La zone centrale : zone de mort cellulairecellulaire

• La zone d’ischémie réversible pendant La zone d’ischémie réversible pendant quelques heuresquelques heures

• La zone d’hyperhémie viable La zone d’hyperhémie viable correspondant à la réponse correspondant à la réponse inflammatoireinflammatoire

• 50° : 15 min 50° : 15 min • 70° : 1seconde70° : 1seconde

10

physiopathologie

11

A distanceTranslocation sodée

Hyperperméabilité capillaire

Zone brûléeModification capillaire

HyperperméabilitéHyperosmolarité interstitielle Plasmorragie

traumatisme thermique• facteurs contacts

• activation du complément

• cascade inflammatoire

• hypermeabilité capillaire

(SIRS si SCB>20%)

œdème diffusœdème diffusœdème diffusœdème diffus13

Plasmorragie

Hypo volémieHémoconcentration

Ischémie gastrique

A distanceTranslocation sodée

Hyperperméabilité capillaire

Ischémie colique

Translocation bactérienne

Endotoxinémie

Ischémie rénale

Insuf rénale

Ischémie cutanée

Aggravation des lésions

Hémorragie digestive

Zone brûléeModification capillaires

HyperperméabilitéHyperosmolarité interstitielle

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physiopathologie

• AUGMENTATION DES PERTES THERMIQUES• HYPOCOAGULABILITE INITIALE HYPERCOAGULABILITE

SECONDAIRE• HEMOLYSE• AUGMENTATION DE LA DEPENSE ENERGETIQUE• MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES

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Problématique

• Evaluer la brûlure

• Mise en condition initiale

• Orientation adaptée

16

Evaluer la bruluremorbi-mortalité fonction de 5 paramètres :morbi-mortalité fonction de 5 paramètres :

• Superficie brûléeSuperficie brûlée• Profondeur de la brûlureProfondeur de la brûlure• Localisation des lésions Localisation des lésions • Présence de lésions ou intoxications Présence de lésions ou intoxications

associéesassociées• Antécédents du patientAntécédents du patient

17

Profondeur de la brûlure• 1er degré1er degré: l’épiderme superficiel, n’est pas pris en compte dans : l’épiderme superficiel, n’est pas pris en compte dans

l’estimation initialel’estimation initiale

• 2ème degré2ème degré: présence de phlyctènes :: présence de phlyctènes :• Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse, peau Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse, peau

souple, socle suintant et douloureuxsouple, socle suintant et douloureux• Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro pression Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro pression

• 3ème degré3ème degré: destruction complète de la membrane : destruction complète de la membrane basale:couleur variable ,texture cartonnée indolore,phanères non basale:couleur variable ,texture cartonnée indolore,phanères non adhérents,pas de vitro pressionadhérents,pas de vitro pression

• 44ème degré : ème degré : tendon, muscletendon, muscle18

Profondeur de la brûlure• 1er degré1er degré: épiderme superficiel.: épiderme superficiel. Non prise en compte dans l’estimation initialeNon prise en compte dans l’estimation initiale

• 2ème degré2ème degré: présence de phlyctènes :: présence de phlyctènes :• Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse, Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse,

peau souple, socle suintant et douloureuxpeau souple, socle suintant et douloureux• Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro

pression pression • 3ème degré3ème degré: destruction complète de la membrane : destruction complète de la membrane

basale:couleur variable ,texture cartonnée basale:couleur variable ,texture cartonnée indolore,phanères non adhérents,pas de vitro pressionindolore,phanères non adhérents,pas de vitro pression

• 44ème degré : ème degré : tendon, muscletendon, muscle

19

Profondeur de la brûlure

• 1er degré 1er degré ::

• 2ème degré 2ème degré : :

• 3ème degré 3ème degré ::

20

21

1 er degré1 er degré1 er degré1 er degré 2 eme degré2 eme degré2 eme degré2 eme degré 3 eme degré3 eme degré3 eme degré3 eme degré

GreffeGreffeGreffeGreffeCicatriséCicatriséCicatriséCicatrisé

Pansement J15Pansement J15Pansement J15Pansement J15

CicatriséNon Cicatrisé

Brûlure profondeBrûlure superficielle22

23

superficie brulure• Règle des 9 de Wallace (1er degré exclu)

• Tables de Lund et Browde : Enfant ++

Taille paume de la main 1%

24

Règle des 9 de Wallace

1%

25

Tables de Lund et BrowdeNaissanNaissan

cece1 an 1 an 5 ans5 ans 10 ans10 ans 15 ans15 ans AdulteAdulte

TêteTête 1919 1717 1313 1111 99 77

CouCou 22 22 22 22 22 22

Tronc Tronc antérieurantérieur

1313 1313 1313 1313 1313 1313

Tronc Tronc postérieurpostérieur

1313 1313 1313 1313 1313 1313

BrasBras 88 88 88 88 88 88

Avant Avant brasbras

66 66 66 66 66 66

MainMain 55 55 55 55 55 55

FessesFesses 55 55 55 55 55 55

OGEOGE 11 11 11 11 11 11

CuissesCuisses 1111 1313 1616 1717 1818 1919

JambesJambes 1010 1010 1111 1212 1313 1414

piedspieds 77 77 77 77 77 7726

Scores de gravité

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Scores de gravité•Indice de Baux:Indice de Baux:

I = Âge+% SC brûléeI = Âge+% SC brûlée(Survie à 100% si < 50, 10% si > 100)(Survie à 100% si < 50, 10% si > 100)

SFASFARR

28

Scores de gravité

• Score UBSScore UBS

UBS = % SC totale brûlée + 3 x % SC 3°UBS = % SC totale brûlée + 3 x % SC 3°

• 50 grave50 grave• 100 très grave100 très grave• 150 gravissime150 gravissime

29

Scores de gravitéScore ABSI (Abbreviated Brun Severity

Index)

30

Scores de gravitéScore ABSI (abbreviated Brun Severity

Index)

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localisation des lésions

• brûlures de la face et cervicales aggravent le pronostic vital brûlures de la face et cervicales aggravent le pronostic vital (risque respiratoire)(risque respiratoire)

• Les brûlures du périnée : Risque septiqueLes brûlures du périnée : Risque septique• Les brûlures circulaires des membres : Syndrome de loge Les brûlures circulaires des membres : Syndrome de loge

nécessitant une décompression précocenécessitant une décompression précoce• Les brûlures des mains et pieds : Urgences fonctionnellesLes brûlures des mains et pieds : Urgences fonctionnelles

pronostic vital, fonctionnel, pronostic vital, fonctionnel, esthétiqueesthétique

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Brûlures graves• Superficie brûlée > 25 % chez l’adulte et > 20

% aux extrémités de la vie• Brûlure du troisième degré > 10% SC • Brûlures cervico-faciales • Brûlures par inhalation • Traumatismes associés • Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur

Attention, probabilité de survie importante même pour des surfaces brûlées élevées: > 70% de SC: 68% de survie, tous âges confondus

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Lésions associées

Elles doivent être systématiquement Elles doivent être systématiquement recherchées selon le contexte.recherchées selon le contexte.

Les lésions traumatiques: AVP, chute, Les lésions traumatiques: AVP, chute, explosionexplosion

Les lésions d’inhalation : incendies, émission Les lésions d’inhalation : incendies, émission de vapeur, fumée en atmosphère confinéede vapeur, fumée en atmosphère confinée

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Orientation en centre spécialisé

• Brûlures > 20 % SCT• Brûlures > 10 % avec présence 3° degré• Brûlures < 10 % avec :

– Risque fonctionnel– Signes de gravité locale ou générale– Pathologie associée– Age > 80 ans

• Brûlures > 5 % si enfant

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Facteurs bon pronostic

• Brûlures moyennes :

– 2ème degré de 15 à 25%– 3ème degré <2%– pas de facteur de gravité

• Service chirurgical simple

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Pré hospitalier

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Régulation

CRITERES D’ ENVOI DU SMUR:

• Nombre de victimes• Circonstances (explosion, incendie...)• Étendue des lésions• Localisation des lésions• Détresse vitale

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Régulation

Niveau d’engagement des moyens :

- R1 (urgence vitale = SMUR) : un critère de gravité, hyperalgie

- R2 (urgence vraie = médecin, VSAB, AP) : SB < 10% adulte ou < 5% enfant, main, pied, périnée

- R3 (avis médical, PDS) : autres brûlures- R4 (conseil téléphonique seul) : avis médical indispensable

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RégulationCONSEILS A TEMOINS :

–  Ne pas enlever les vêtements brûlés adhérents

–  Enlever les vêtements imprégnés

–  Ôter bijoux, bagues et alliances des extrémités et doigts brûlés

–  Refroidir les brûlures thermiques (prudence pour les enfants)

–  Décontaminer les brûlures chimiques par lavage (pas de neutralisation)

–  SE PROTEGER

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c’est chaud? vite, de l’eau

• Recommandations: 15mn à 15° petites surfaces• En pratique, attention à l’hypothermie • Pas au dessus de 20%, blessés choqués & inconscients• Envelopper la victime de champs stériles et couverture

d’isolation thermique sans application de topiques

Refroidir la brûlure et pas le brûlé!

41

Prise en chargePréhospitalièere

• Hypovolémie

• Dette en O2

• Hypothermie

• Douleur

• Detresse respiratoire

• Intoxications associées

• Traumatismes associés

+/-+/-+/-+/-

42

Prise en chargePréhospitalière

Qui perfuser ?

• Brûlure > 10% enfant et agé (60ans)

• SCB >15%

• Brûlure et lésions associées

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Réanimation hydro-electrolytique

• Remplissage selon la formule de Parkland Remplissage selon la formule de Parkland 4ml/Kg/%SC brûlée4ml/Kg/%SC brûlée

• 50% : 6-8 premières heures50% : 6-8 premières heures• Soluté : Ringer lactateSoluté : Ringer lactate

• En absence d’évaluation initiale de la surface En absence d’évaluation initiale de la surface brûlée : brûlée : 20ml/kg20ml/kg au cours de la première heure au cours de la première heure

• En cas de choc :macromolécule type HEA En cas de choc :macromolécule type HEA 20ml/kg20ml/kg

suremplissage à risque de complications infectieuses, MOF et décès44

Prise en chargePréhospitalière

• Oxygénothérapie systématique• Dépistage des intoxications oxycarbonée et cyanhydrique

• Arrêt cardiaque et/ ou respiratoire• Troubles du rythme• Troubles de conscience• Contexte de fumées

Si cyanure : Hydroxocobalamine- 5 g chez l’adulte en 15 minutes (*2 si ACR)-50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfant

45

Prise en chargePréhospitalièere

INDICATIONS:

- Brûlures étendues

- Brûlures cervico-faciales profondes

- Détresse respiratoire

- Troubles de conscience, desorientation

- Modif de la voix, suies avec inhalat° patente

REALISATION:Intubation en séquence rapide (pas de C.I célocurine)

INTUBATION TRACHEALE

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Sondes à ne pas oublier

• Sonde urinaire (OGE, Diurese++)

• Sonde gastrique (intubé, vomissement, transport aérien)

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Soins locaux

• Une brulure, c’est stérile….

• pas pansement masquant la lésion

• champs propres, stériles

• réchauffer

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Sédation / analgesie• Niveau 1 et 2 : Inefficaces seuls

• Les indications d’anesthésie générale : ExceptionnellesLes indications d’anesthésie générale : Exceptionnelles

• Induction à séquence rapide

Etomidate ® (0,3 mg/kg) + Célocurine ® (1 mg/kg)

• Entretien par :

- Hypnovel ® (0,1 mg/kg) + Sufentanil (0,25 μg/kg/h) - Kétalar ® 3mg/kg I.V.L. puis 3mg/kg/h I.V.S.E

(notamment chez l’enfant < 2 ans) (Toujours associer une Benzodiazépine)

• La douleur majeure justifie une analgésie profondeLa douleur majeure justifie une analgésie profonde• Les morphiniques sont le + souvent utilisés,associés à de faible dose d’anxiolytique Les morphiniques sont le + souvent utilisés,associés à de faible dose d’anxiolytique

type benzodiazépine: morphine en bolus de type benzodiazépine: morphine en bolus de 2 – 32 – 3 mgmg • La kétamine peut être utilisée pour narcose : 0,1-0,3 mg/kgLa kétamine peut être utilisée pour narcose : 0,1-0,3 mg/kg

49

prise en chargehospitalière

50

évolution du brulé gravePhase initiale (72 premières heures)

• Défaillance circulatoire• SDMV• Insuffisance respiratoire aiguë

Phase aiguë (qqs semaines, dms 26 j)• Dénutrition• Risque infectieux (brûlures, PAVM,bact., KT)• Défaut de cicatrisation

Phase tardive (plusieurs mois ou années)• Réhabilitation

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rearearearea

chirchirchirchir

Avis spécialiséDevant une brûlure :

• >10% de la SC chez l’adulte• > 5% de la SC chez l’enfant

de la face, des mains, du périnée• circonférencielle d’un membre• chimique• électrique• 3ème degré

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équipement• Surveillance : FC, SpO2, FR,eTCO2+Surveillance : FC, SpO2, FR,eTCO2+• Hemocue répété si besoinHemocue répété si besoin• Cathéter artérielCathéter artériel• Pose VVP pour remplissagePose VVP pour remplissage• VVCVVC• Sonde Urinaire à demeure (diurese=0,5 CC/kg/h), Sonde Urinaire à demeure (diurese=0,5 CC/kg/h),

sonde thermiquesonde thermique• Bilan : NFS, Plaquettes, ionogramme, lactateBilan : NFS, Plaquettes, ionogramme, lactate• ((paspas d'antibiotique, mais le d'antibiotique, mais le VATVAT))

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KT art / VVCVVC :

Double lumière :

voie distale pour remplissage

voie proximale pour tri en debit continu

•en zone saine, territoire cave supérieur

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KT arteriel :

Monitorage pression artérielle sanglante

prélèvements biologiques

Airway/respiratoire• Ventilation masque parfois difficile

• si inhalation : PEP

• Intox CO : oxygenothérapie hyperbare

• Fibroscopie : toilette bronchique

• VM longue : trachéotomie percutanée

55

Pneumopathie et atelectasie : 3 premiers jours ++

Explorations eventuelles

Selon le contexte : (polytraumatisme associé)

• Radiographie

• scanner / echo abdominale, cardiaque

• Avis spécialisé : ophtalmo, ORL, chirurgical

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Chirurgie d’urgence

En fonction des détresses vitales :

• asphyxiques (trachéo..)

• hémorragiques

• Neurologiques

• immobilisation et parage fractures

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Incision de décharge• Risque de syndrome de loge

• ischemie, atteinte neurologique

• dans les 6 heures

Tangentielle au dermatome20% max de la surfacehemorragie, vasoplegie,

hypothermie

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soins locaux

• 1er temps : Emballage de propreté

• Puis : pansement antiseptique (tulle gras, flammazine)

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anomalies biologiquesAnémie

• constante (spoliation, hémolyse)

Coagulation :

• thrombopénie initiale

• thrombocytose inflammatoire

• thrombophilie inflammatoire (hypersynthese cofacteurs)

Insuffisance rénale initiale

Anomalies bilan hépatique

60

Reanimation hydro électrolytique (hospitalier)

• Risque de surcharge : PVC, Rx thorax, osmolarité plasmatique

• trt : diurétique, restriction, hémofiltration, inotrope

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complications digestives

• Ulcère de Curling

• Enterites nécrosantes

• Defaillance hépatique

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Risque infectieux

• Problèmes infectieux

– dépression des défenses – germes– colonisation– facteurs favorisants

généraux locaux

– surveillance

– traitement préventiftopiques anti-bactériens

AgNo3, sulfamylon@,Flammazine@,flammacerium@

bétadine@,PvP,hibitane@ antibiotiques: polymyxine@, fucidine@...

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risques nutritionnels• Problèmes métaboliques et nutritionnels

– mécanisme de la réponse métabolique– dépense énergétique– métabolisme et besoins glucidiques– métabolisme et apports lipidiques– métabolismes et apports protidiques

• nutrition artificielle du brûlé• surveillance de l ’état nutritif

– pesée– balance azotée– protéines sériques– autres indices

64

• Métabolisme augmente de 100-150%

• sur 2 jours

• alimentation entérale précoce (interet pour ulcere de stress, integrité de la muqueuse digestive)

65

anesthesie du brulé

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gestes chirurgicaux

• agression chirurgicale

• hemorragie

• hypothermie

67

Prémedication

68

- réassurance ; BZD ou anti-H1- Participe à « l’antalgie » lors des pansements- Utilisation des antalgiques pour les pansements

Mise à jeun• Risque d'inhalation ? A priori non si jeun de 2 h mais gastro-parésie fréquente

• Risque de dénutrition ? réel

=> pas de mise à jeun si protection des VAS => 4 h avant sinon

Pertes sanguines

• Anticipation des pertes sanguines:

- pertes de 120 à 210 ml/% excision-greffe selon la stratégie hémostatique

- 0,028.masse sanguine /% excision-greffe (masse sanguine = 60-80 ml/kg)

• Commande prévisionnelle : selon taux pré-op & seuil tolérable.

• Garrots pneumatiques

• Adrénaline diluée(1/10000): infiltration > application

• Excision en de hors de l’intervalleJ2-J15

69

Excision/déchargeExcision/déchargeExcision/déchargeExcision/décharge

Pertes sanguines

• Anticipation des pertes sanguines:

- pertes de 120 à 210 ml/% excision-greffe selon la stratégie hémostatique

- 0,028.masse sanguine /% excision-greffe (masse sanguine = 60-80 ml/kg) (1,3 à 3 ml /cm²)

• Commande prévisionnelle : selon taux pré-op & seuil tolérable.

• Garrots pneumatiques

• Adrénaline diluée(1/10000) : infiltration > application

• Excision en dehors de l’intervalle J2-J15

70

Excision/déchargeExcision/déchargeExcision/déchargeExcision/décharge

• Cell saver impossibleCell saver impossible• Si > 1 masse sanguine : arrêt interventionSi > 1 masse sanguine : arrêt intervention

• Cell saver impossibleCell saver impossible• Si > 1 masse sanguine : arrêt interventionSi > 1 masse sanguine : arrêt intervention

Malade immunodéprimé et colonisé sur le site opératoire (infection = AB-thérapie)

⇒Objectifs :- réduire l’inoculum pour favoriser la greffe

- limiter les bactériémies per-opératoires : risque de choc septique- sans augmenter la pression de sélection.

-  au moins une heure avant « l’incision »

-  première dose = double dose

-  réinjection toutes les 2 demi-vies

-  surtout en per-opératoire / pas plus de 48 h

Ce qu’il faut savoir

-  ciblée sur les prélèvements itératifs des brûlures ; par défaut anti-SAMS (péni-M, C1G, Clindamycine)

-  indications :Excisions-greffe (sauf exceptions cas par cas) Derme artificiel (durée prolongée à 5 j)

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Antibioprophylaxie

Réchauffement• Réchauffement actif externe limité (air pulsé) par l'importance de la surface à

traiter.

• Température ambiante neutre = 28°

• Intérêt du réchauffement actif interne (réchauffeur/accélérateur de perfusion)

Apports hydro-electrolytiquesPas de règle précise :

- Phase initiale = apport de la réanimation (2 ml/kg/% 0-8h ; 2 ml/kg/% 8-24h ; 1 ml/kg/% 24-48h) toujours adapté à la diurèse

- Phase secondaire = ajout de 5-10 ml/kg/h

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Chirurgie « brulé »

• Greffes dermo épidermiques– primitives, précoces , secondaires, – continues ou expansées

– autogreffes– homogreffes– xénogreffes– allogreffes: peau de synthèse par cultures

– collagénes plus chondroïtine– kératinocytes

73

Greffes dermo épidermiques

Chirurgie « brulé »

• Greffes dermo épidermiques– lors du prélèvement

– analgésie+++ – hémorragie (cuir chevelu)

– pose :– narcose simple

– champs opératoires étendus, positions,• choix des VVP, sondes armées

– SURVEILLANCE+++pansements

74

Greffes dermo épidermiques

Chirurgie « brulé »

• Escarrotomies initiales:– libèrent membres sous jacents

– souvent peu douloureuses – mais AG si concernent les aponévroses

– SaO2 d ’aval et T°– hémostase++

• souvent nécessaires sur thorax si brûlures étendues– compliance pulmonaire

75

Greffes dermo épidermiques

Chirurgie « brulé »

• Autres gestes chirurgicaux– trachéo si

– brûlures cervico-faciales– pulmonaires, fumées, blast – VC longue durée

– au-delà de la 72 ème heure– si brûlures visage

• fibroscopie pour intub difficile

76

Greffes dermo épidermiques

PharmacologiePhase initiale hypovolémique & hypokinétique

- Volume distribution faible - Clairance diminuée

⇒ pic retardé et demi-vie allongée ⇒ diminution des doses

Changements pharmacocinétiques:

- augmentation du volume de distribution

Albumine baisse / -1 glycoprotéine monte : liaison dépend des médicamentsα

Oedèmes importants Hypervolémie fréquente

- variation des clairances

- baisse biodisponibilité(PO)

• Changements pharmacodynamiques

⇒ Mesurer l’effet + 77

Sédation

• BZD : fraction libre élevée + métabolisme diminué = délai diminué et durée augmentée - éviter les réinjections

• Propofol : si euvolémie (pas avant 48 h) ; idem bzd , IVL, fractionné

• Sevoflurane : agent inhalé de choix (MAC inchangée)

• Kétamine : très utilisée chez le brûlé (forme libre à 88 %) / tolérance hémodynamique, problème réveil

Kétamine : - IVD : 1-4 mg/Kg- IVSE : 1-4 mg/Kg/heure (« hypnotique »)

- IM et IR : 10 mg/Kg

78

Curarisation

• Élévation du nombre de récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine dans les zones brûlées.

• • Succinycholine : risque d'hyperkaliémie létale : pas après 48 heures → cicatrisation et mobilisation

Curarisation

• • Alternative : Rocuronium(Esmeron®): 1,2mg/kg:90s /2h

• • Autres curares non dépolarisants : insensibilité prolongée des curares non dépolarisants si > 30 % SCB sauf mivacurium (dépend des cholinestérases plasmatiques diminuées)

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douleur et analgesie

-  Douleur de fond VS douleur aiguë liée aux soins

-  Une intensité très forte

-  Une durée prolongée

-  Une grande variabilité entre les sujets

-  Superficielle avant cicatrisation, secondaire par régénération nerveuse

80

• non prévisible a « priori »

douleur et analgesieLa lésion :

- Stimulation mécanique

- Rôle des médiateurs de l’inflammation dans la douleur périphérique

- Repousse des terminaisons nerveuses

Autour de la lésion :

- Phénomène du « Wind up » : excitation synaptique de la corne dorsale

- Malade et sa perception de la douleur (cortex et état psychologique)

Hyperalgésie :stimulus non douloureux le devenant

-  Périphérique : sensibilisation des fibres de la peau lésée

-  Centrale : sensibilisation du SNC

-  Primaire : au niveau de la lésion

-  Secondaire : à distance

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les medicamentsAgonistes- μ : la base

-  Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense

-  morphine IV (PCA++, avec satsiafction et bolus dans les soins)

-  Morphine PO à LP ou non

-  Oxycodone IV / PO

-  Codéine, Tramadol

Paracétamol :- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique

AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale

Néfopam : effet théorique

82

• Choix du morphinique– morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )– fenta:

• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)– alfenta:

• en narco analgésie: bolus 100µ/kg entretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)

– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques

les medicamentsAgonistes- μ : la base

-  Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense

-  morphine IV (PCA++, avec satsiafction et bolus dans les soins)

-  Morphine PO à LP ou non

-  Oxycodone IV / PO

-  Codéine, Tramadol

-  Méthadone (anti-NMDA)

Agoniste-antagoniste / agoniste partiel : - Effet plafond- Incompatibilité avec les morphiniques

Paracétamol :- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique

AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale

Néfopam : effet théorique

83

• Choix du morphinique– morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )– fenta:

• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)– alfenta:

• en narco analgésie: bolus 100µ/kg entretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)

– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques

les medicamentsAgonistes- μ : la base

-  Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense

-  morphine IV (PCA++, avec satsiafction et bolus dans les soins)

-  Morphine PO à LP ou non

-  Oxycodone IV / PO

-  Codéine, Tramadol

-  Méthadone (anti-NMDA)

Paracétamol :- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique

AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale

Néfopam : effet théorique

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• Choix du morphinique– morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )– fenta:

• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)– alfenta:

• en narco analgésie: bolus 100µ/kg entretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)

– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques

les medicaments

Kétamine :

-  Doses sédatives en VS : 0,5-1mg/kg puis 0,5-1mg/kg/h

-  Doses anti-hyperalgésiques : 1-3mg/kg/j +/-bolus

-  Dès que agonsite- encontinue μ-  Processus expansif intra-crânien: CI relative

-  Effets psychodysleptiques

-  Réduit risques :apnée,inhalation,hypotension artérielle, NVPO, bronchospasme

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les medicamentsProtoxyde d’azote :- Ne suffit pas seul- Effet anti-hyperalgésique - Non disponible partout

Agonistes α-adrénergiques : Clonidine - Action centrale (médullaire ++)- Épargne morphinique- Hypotenseur (minime si < 4 g/kg/min)μ

Mesures non médicamenteuses : - positionnement, immobilisation - Réassurance, information

Gabapantine :- Efficace sur certains prurit - Pas d’effet sur la douleur

Benzodiazépines :- L’inconfort lié à l’anxiété - Anxiété anticipatoire

Lidocaïne : IVSE

- Effet analgésique : cas cliniques

- Effet anti-hyperalgésique : brûlé volontaire sain

86

ALR

Infiltrations : attention aux volumes

• Bloc nerveux :

-  Contraintes chirurgicales

-  Contraintes médicales : coagulation ; vasoplégie et hémorragie ; terrain psycho-social

87

Modalités de l’analgésie

Evaluation :

-  séparer douleur continue et douleur liée aux soins (traitements différents)

-  Protocoles souples adaptés à une douleur très variable

-  Evaluer l’état psychologique du patient (et le croire)

88

Modalités de l’analgésieDouleur continue :

anti-hyperalgésique- Kétamine IVSE en réanimation- AINS chez le petit brûlé sans ATCD

Adjuvants- Paracétamol- Néfopam- Anxiolytique- Anti-prurigineux

89

sedation consciente (douleurs liées aux soins)

⇒ Molécule puissante et d’action rapide⇒ Par des professionnels munis d’un matériel

anesthésique adapté

⇒ L’hypnotique devient un adjuvant, tout comme les anti-hyperalgésiques

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sedation consciente(douleurs liées aux soins)

morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )

– fenta:• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)

– alfenta: • en narco analgésie:bolus 100µ/kgentretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)

– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques

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- Propofol : spO2

-  Lidocaïne : ECG

-  Kétamine (urgence ++)

-  protoxyde d’azote

-  AIVOC? oui

sedation consciente(douleurs liées aux soins)

- Doses : se fier au dernier pansement (traçabilité) se fier à l’effet

-conscience

-douleur

-ventilation : EtCO2

- Voie orale seule si intensité douloureuse le permet

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et en allant au bloc??

• De la réa aux sites opératoires…–simplification des VV–prévenir hypothermie dans les couloirs–chauffer la salle (32°C, hygro <20%)

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AG pour chirurgie

– bilan pré anesth:– iono, nf, plq, coag, gr, ac irréguliers, Rx, si Ventil

artif, gazo– lactates,cn ,HbCo en urgence si doute resp

– préparation à l ’intervention– Heparinotherapie : stop H-4 , H-24 si HBPM– AEDC stop 1 Heure avant– chgt cathé à cette occasion (2vv)

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AG pour chirurgie

• Prémédication:– si pas de sédation analgesie:

– bzd ( Xanax@, Atarax@ )– analgésiques avant transport et manip

• installation surveillance– electrodes– T°centrale,TA ou art, DH, PVC?,Swan? – FeCo2, SaO2, stetho oesophagien

– prévention hypothermie– surveillance perf tissulaire (echo etFeco2)

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AG pour chirurgie

• Induction et entretien– IOT dif:

– narcose et locale en spontanée pour la fibro– propofol, étomidate

– masque laryngé?– Entretien analgésie avant gestes;

– excisions, – décapage,– prélèvements cutanés.

– Si gaz: circuits fermés (déperditions thermiques)

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AG pour chirurgie• Réveil

– excisions et prélèvement : douleur pdt 48h– sédation continue si ventilés – analgésie si extubés en salle de réveil– morphine, agonistes antag, anti infl, paracétamol

– réchauffement avant extubation (36°C)– AEDC (alimentation enterale a debit continue)à H+4– sevrage si possible mode mixte (contrôle)– bilan bio NF,coag

• retour en chambre – attention au zone de greffe

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AG pour chirurgie• AG pour pansement

– des excisions– des greffes– des sites de prélèvement– conscients en spontanée:

– morphine per os– diazanalgésie, hypno- rapifen – sinon narcose (ketalar, halogénés) sans intubation

– sédaté en réa:– augmentation sédation analgésie continue– narcotique svent en plus

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AG pour chirurgie

• Autres anesthésies– loco-régionales rares (sepsis,inflammation)– anesthésies en extrême urgence

– rare danger++– polytraumat– estomac plein– instabilité – surveillance SaO2 gazo Ht DH

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POUR FINIR…..– un debut de prise en charge précoce– gestes nombreux variés– selon date d ’évolution de la brûlure– réa per op = compensation des pertes– hypothermies épisodes septiques le plus souvent– équipe++

– Iade, anest, réa, chir , bactério, bio, Kiné,

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Merci de votre attention

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