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Grand Brulé
Prise en charge préhospitaliereRéanimation
Sédation anesthesie
Dr Hervé CorrazeHôpital St Roch, pôle Urgences-SAMU-SMUR
CHU de Nice1
DéfinitionDestruction de la peau par un processus :
• thermique (90%) flammes, liquides, solides
• électrique (5-7%) foudre, courant haute et basse tension
• chimique (3-5%)
• mécanique, radiologique
2
Epidémiologie
• France : 150.000-200.000/an
• hospitalisation : 10.000/an
• 3500 en centre spécialisé
• 1000 décès/an
3
épidémiologie
• Mortalité en baisse
• 1950 : 50% de décès chez enfants 50 % de SCB
• 1991 : 50% de décès chez enfants 98 % de SCB
4
Centres spécialisés• 10 Villes
• 18 services (100 lits)
– 11 centres accueillent adultes - enfants
– 4 centres pédiatriques
– 3 centres adultes exclusivement
Nécessité de transports prolongés
5
Epidémiologie• 20 à 25 % accident du travail. • Les tentatives de suicide, les accidents de trafic : 3 à 5 %.• personnes âgées (domestiques, pathologie associée) • Catastrophes : rare mais risque de saturation rapide • Un tiers des malades en centre spécialisé : Enfants 1 à 3 ans,
accidents domestiques (liquides chauds, solides chauds, courant électrique, sévices)
Prise en charge tardive ou inadaptée : mortalité augmente
(Ryan, N Engl J Med 1998)
Besoins les plus élevés durant la première heure
(Warden, Total Burn Care, Herndon ed 2007) 6
Le meilleur traitement
7
La prévention
10 kgUn gros organe
8
10 kgEpiderme :• protection• sensibilité
• cicatrisation
Derme :• sensibilité, tact• vascularisation• régulation thermique• qualité cicatrisation
Hypoderme :• réserve énergétique• isolant thermique Organe de relation
Un gros organe
9
physiopathologieLa brûlure comporte 3 parties :La brûlure comporte 3 parties :
• La zone centrale : zone de mort La zone centrale : zone de mort cellulairecellulaire
• La zone d’ischémie réversible pendant La zone d’ischémie réversible pendant quelques heuresquelques heures
• La zone d’hyperhémie viable La zone d’hyperhémie viable correspondant à la réponse correspondant à la réponse inflammatoireinflammatoire
• 50° : 15 min 50° : 15 min • 70° : 1seconde70° : 1seconde
10
physiopathologie
11
A distanceTranslocation sodée
Hyperperméabilité capillaire
Zone brûléeModification capillaire
HyperperméabilitéHyperosmolarité interstitielle Plasmorragie
traumatisme thermique• facteurs contacts
• activation du complément
• cascade inflammatoire
• hypermeabilité capillaire
(SIRS si SCB>20%)
œdème diffusœdème diffusœdème diffusœdème diffus13
Plasmorragie
Hypo volémieHémoconcentration
Ischémie gastrique
A distanceTranslocation sodée
Hyperperméabilité capillaire
Ischémie colique
Translocation bactérienne
Endotoxinémie
Ischémie rénale
Insuf rénale
Ischémie cutanée
Aggravation des lésions
Hémorragie digestive
Zone brûléeModification capillaires
HyperperméabilitéHyperosmolarité interstitielle
14
physiopathologie
• AUGMENTATION DES PERTES THERMIQUES• HYPOCOAGULABILITE INITIALE HYPERCOAGULABILITE
SECONDAIRE• HEMOLYSE• AUGMENTATION DE LA DEPENSE ENERGETIQUE• MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES
15
Problématique
• Evaluer la brûlure
• Mise en condition initiale
• Orientation adaptée
16
Evaluer la bruluremorbi-mortalité fonction de 5 paramètres :morbi-mortalité fonction de 5 paramètres :
• Superficie brûléeSuperficie brûlée• Profondeur de la brûlureProfondeur de la brûlure• Localisation des lésions Localisation des lésions • Présence de lésions ou intoxications Présence de lésions ou intoxications
associéesassociées• Antécédents du patientAntécédents du patient
17
Profondeur de la brûlure• 1er degré1er degré: l’épiderme superficiel, n’est pas pris en compte dans : l’épiderme superficiel, n’est pas pris en compte dans
l’estimation initialel’estimation initiale
• 2ème degré2ème degré: présence de phlyctènes :: présence de phlyctènes :• Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse, peau Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse, peau
souple, socle suintant et douloureuxsouple, socle suintant et douloureux• Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro pression Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro pression
• 3ème degré3ème degré: destruction complète de la membrane : destruction complète de la membrane basale:couleur variable ,texture cartonnée indolore,phanères non basale:couleur variable ,texture cartonnée indolore,phanères non adhérents,pas de vitro pressionadhérents,pas de vitro pression
• 44ème degré : ème degré : tendon, muscletendon, muscle18
Profondeur de la brûlure• 1er degré1er degré: épiderme superficiel.: épiderme superficiel. Non prise en compte dans l’estimation initialeNon prise en compte dans l’estimation initiale
• 2ème degré2ème degré: présence de phlyctènes :: présence de phlyctènes :• Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse, Superficielles: phlyctènes extensives,paroi épaisse,
peau souple, socle suintant et douloureuxpeau souple, socle suintant et douloureux• Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro Profond:anesthésie partielle,phanères adhérents,vitro
pression pression • 3ème degré3ème degré: destruction complète de la membrane : destruction complète de la membrane
basale:couleur variable ,texture cartonnée basale:couleur variable ,texture cartonnée indolore,phanères non adhérents,pas de vitro pressionindolore,phanères non adhérents,pas de vitro pression
• 44ème degré : ème degré : tendon, muscletendon, muscle
19
Profondeur de la brûlure
• 1er degré 1er degré ::
• 2ème degré 2ème degré : :
• 3ème degré 3ème degré ::
20
21
1 er degré1 er degré1 er degré1 er degré 2 eme degré2 eme degré2 eme degré2 eme degré 3 eme degré3 eme degré3 eme degré3 eme degré
GreffeGreffeGreffeGreffeCicatriséCicatriséCicatriséCicatrisé
Pansement J15Pansement J15Pansement J15Pansement J15
CicatriséNon Cicatrisé
Brûlure profondeBrûlure superficielle22
23
superficie brulure• Règle des 9 de Wallace (1er degré exclu)
• Tables de Lund et Browde : Enfant ++
Taille paume de la main 1%
24
Règle des 9 de Wallace
1%
25
Tables de Lund et BrowdeNaissanNaissan
cece1 an 1 an 5 ans5 ans 10 ans10 ans 15 ans15 ans AdulteAdulte
TêteTête 1919 1717 1313 1111 99 77
CouCou 22 22 22 22 22 22
Tronc Tronc antérieurantérieur
1313 1313 1313 1313 1313 1313
Tronc Tronc postérieurpostérieur
1313 1313 1313 1313 1313 1313
BrasBras 88 88 88 88 88 88
Avant Avant brasbras
66 66 66 66 66 66
MainMain 55 55 55 55 55 55
FessesFesses 55 55 55 55 55 55
OGEOGE 11 11 11 11 11 11
CuissesCuisses 1111 1313 1616 1717 1818 1919
JambesJambes 1010 1010 1111 1212 1313 1414
piedspieds 77 77 77 77 77 7726
Scores de gravité
27
Scores de gravité•Indice de Baux:Indice de Baux:
I = Âge+% SC brûléeI = Âge+% SC brûlée(Survie à 100% si < 50, 10% si > 100)(Survie à 100% si < 50, 10% si > 100)
SFASFARR
28
Scores de gravité
• Score UBSScore UBS
UBS = % SC totale brûlée + 3 x % SC 3°UBS = % SC totale brûlée + 3 x % SC 3°
• 50 grave50 grave• 100 très grave100 très grave• 150 gravissime150 gravissime
29
Scores de gravitéScore ABSI (Abbreviated Brun Severity
Index)
30
Scores de gravitéScore ABSI (abbreviated Brun Severity
Index)
31
localisation des lésions
• brûlures de la face et cervicales aggravent le pronostic vital brûlures de la face et cervicales aggravent le pronostic vital (risque respiratoire)(risque respiratoire)
• Les brûlures du périnée : Risque septiqueLes brûlures du périnée : Risque septique• Les brûlures circulaires des membres : Syndrome de loge Les brûlures circulaires des membres : Syndrome de loge
nécessitant une décompression précocenécessitant une décompression précoce• Les brûlures des mains et pieds : Urgences fonctionnellesLes brûlures des mains et pieds : Urgences fonctionnelles
pronostic vital, fonctionnel, pronostic vital, fonctionnel, esthétiqueesthétique
32
Brûlures graves• Superficie brûlée > 25 % chez l’adulte et > 20
% aux extrémités de la vie• Brûlure du troisième degré > 10% SC • Brûlures cervico-faciales • Brûlures par inhalation • Traumatismes associés • Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur
Attention, probabilité de survie importante même pour des surfaces brûlées élevées: > 70% de SC: 68% de survie, tous âges confondus
33
Lésions associées
Elles doivent être systématiquement Elles doivent être systématiquement recherchées selon le contexte.recherchées selon le contexte.
Les lésions traumatiques: AVP, chute, Les lésions traumatiques: AVP, chute, explosionexplosion
Les lésions d’inhalation : incendies, émission Les lésions d’inhalation : incendies, émission de vapeur, fumée en atmosphère confinéede vapeur, fumée en atmosphère confinée
34
Orientation en centre spécialisé
• Brûlures > 20 % SCT• Brûlures > 10 % avec présence 3° degré• Brûlures < 10 % avec :
– Risque fonctionnel– Signes de gravité locale ou générale– Pathologie associée– Age > 80 ans
• Brûlures > 5 % si enfant
35
Facteurs bon pronostic
• Brûlures moyennes :
– 2ème degré de 15 à 25%– 3ème degré <2%– pas de facteur de gravité
• Service chirurgical simple
36
Pré hospitalier
37
Régulation
CRITERES D’ ENVOI DU SMUR:
• Nombre de victimes• Circonstances (explosion, incendie...)• Étendue des lésions• Localisation des lésions• Détresse vitale
38
Régulation
Niveau d’engagement des moyens :
- R1 (urgence vitale = SMUR) : un critère de gravité, hyperalgie
- R2 (urgence vraie = médecin, VSAB, AP) : SB < 10% adulte ou < 5% enfant, main, pied, périnée
- R3 (avis médical, PDS) : autres brûlures- R4 (conseil téléphonique seul) : avis médical indispensable
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RégulationCONSEILS A TEMOINS :
– Ne pas enlever les vêtements brûlés adhérents
– Enlever les vêtements imprégnés
– Ôter bijoux, bagues et alliances des extrémités et doigts brûlés
– Refroidir les brûlures thermiques (prudence pour les enfants)
– Décontaminer les brûlures chimiques par lavage (pas de neutralisation)
– SE PROTEGER
40
c’est chaud? vite, de l’eau
• Recommandations: 15mn à 15° petites surfaces• En pratique, attention à l’hypothermie • Pas au dessus de 20%, blessés choqués & inconscients• Envelopper la victime de champs stériles et couverture
d’isolation thermique sans application de topiques
Refroidir la brûlure et pas le brûlé!
41
Prise en chargePréhospitalièere
• Hypovolémie
• Dette en O2
• Hypothermie
• Douleur
• Detresse respiratoire
• Intoxications associées
• Traumatismes associés
+/-+/-+/-+/-
42
Prise en chargePréhospitalière
Qui perfuser ?
• Brûlure > 10% enfant et agé (60ans)
• SCB >15%
• Brûlure et lésions associées
43
Réanimation hydro-electrolytique
• Remplissage selon la formule de Parkland Remplissage selon la formule de Parkland 4ml/Kg/%SC brûlée4ml/Kg/%SC brûlée
• 50% : 6-8 premières heures50% : 6-8 premières heures• Soluté : Ringer lactateSoluté : Ringer lactate
• En absence d’évaluation initiale de la surface En absence d’évaluation initiale de la surface brûlée : brûlée : 20ml/kg20ml/kg au cours de la première heure au cours de la première heure
• En cas de choc :macromolécule type HEA En cas de choc :macromolécule type HEA 20ml/kg20ml/kg
suremplissage à risque de complications infectieuses, MOF et décès44
Prise en chargePréhospitalière
• Oxygénothérapie systématique• Dépistage des intoxications oxycarbonée et cyanhydrique
• Arrêt cardiaque et/ ou respiratoire• Troubles du rythme• Troubles de conscience• Contexte de fumées
Si cyanure : Hydroxocobalamine- 5 g chez l’adulte en 15 minutes (*2 si ACR)-50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfant
45
Prise en chargePréhospitalièere
INDICATIONS:
- Brûlures étendues
- Brûlures cervico-faciales profondes
- Détresse respiratoire
- Troubles de conscience, desorientation
- Modif de la voix, suies avec inhalat° patente
REALISATION:Intubation en séquence rapide (pas de C.I célocurine)
INTUBATION TRACHEALE
46
Sondes à ne pas oublier
• Sonde urinaire (OGE, Diurese++)
• Sonde gastrique (intubé, vomissement, transport aérien)
47
Soins locaux
• Une brulure, c’est stérile….
• pas pansement masquant la lésion
• champs propres, stériles
• réchauffer
48
Sédation / analgesie• Niveau 1 et 2 : Inefficaces seuls
• Les indications d’anesthésie générale : ExceptionnellesLes indications d’anesthésie générale : Exceptionnelles
• Induction à séquence rapide
Etomidate ® (0,3 mg/kg) + Célocurine ® (1 mg/kg)
• Entretien par :
- Hypnovel ® (0,1 mg/kg) + Sufentanil (0,25 μg/kg/h) - Kétalar ® 3mg/kg I.V.L. puis 3mg/kg/h I.V.S.E
(notamment chez l’enfant < 2 ans) (Toujours associer une Benzodiazépine)
• La douleur majeure justifie une analgésie profondeLa douleur majeure justifie une analgésie profonde• Les morphiniques sont le + souvent utilisés,associés à de faible dose d’anxiolytique Les morphiniques sont le + souvent utilisés,associés à de faible dose d’anxiolytique
type benzodiazépine: morphine en bolus de type benzodiazépine: morphine en bolus de 2 – 32 – 3 mgmg • La kétamine peut être utilisée pour narcose : 0,1-0,3 mg/kgLa kétamine peut être utilisée pour narcose : 0,1-0,3 mg/kg
49
prise en chargehospitalière
50
évolution du brulé gravePhase initiale (72 premières heures)
• Défaillance circulatoire• SDMV• Insuffisance respiratoire aiguë
Phase aiguë (qqs semaines, dms 26 j)• Dénutrition• Risque infectieux (brûlures, PAVM,bact., KT)• Défaut de cicatrisation
Phase tardive (plusieurs mois ou années)• Réhabilitation
51
rearearearea
chirchirchirchir
Avis spécialiséDevant une brûlure :
• >10% de la SC chez l’adulte• > 5% de la SC chez l’enfant
de la face, des mains, du périnée• circonférencielle d’un membre• chimique• électrique• 3ème degré
52
équipement• Surveillance : FC, SpO2, FR,eTCO2+Surveillance : FC, SpO2, FR,eTCO2+• Hemocue répété si besoinHemocue répété si besoin• Cathéter artérielCathéter artériel• Pose VVP pour remplissagePose VVP pour remplissage• VVCVVC• Sonde Urinaire à demeure (diurese=0,5 CC/kg/h), Sonde Urinaire à demeure (diurese=0,5 CC/kg/h),
sonde thermiquesonde thermique• Bilan : NFS, Plaquettes, ionogramme, lactateBilan : NFS, Plaquettes, ionogramme, lactate• ((paspas d'antibiotique, mais le d'antibiotique, mais le VATVAT))
53
KT art / VVCVVC :
Double lumière :
voie distale pour remplissage
voie proximale pour tri en debit continu
•en zone saine, territoire cave supérieur
54
KT arteriel :
Monitorage pression artérielle sanglante
prélèvements biologiques
Airway/respiratoire• Ventilation masque parfois difficile
• si inhalation : PEP
• Intox CO : oxygenothérapie hyperbare
• Fibroscopie : toilette bronchique
• VM longue : trachéotomie percutanée
55
Pneumopathie et atelectasie : 3 premiers jours ++
Explorations eventuelles
Selon le contexte : (polytraumatisme associé)
• Radiographie
• scanner / echo abdominale, cardiaque
• Avis spécialisé : ophtalmo, ORL, chirurgical
56
Chirurgie d’urgence
En fonction des détresses vitales :
• asphyxiques (trachéo..)
• hémorragiques
• Neurologiques
• immobilisation et parage fractures
57
Incision de décharge• Risque de syndrome de loge
• ischemie, atteinte neurologique
• dans les 6 heures
Tangentielle au dermatome20% max de la surfacehemorragie, vasoplegie,
hypothermie
58
soins locaux
• 1er temps : Emballage de propreté
• Puis : pansement antiseptique (tulle gras, flammazine)
59
anomalies biologiquesAnémie
• constante (spoliation, hémolyse)
Coagulation :
• thrombopénie initiale
• thrombocytose inflammatoire
• thrombophilie inflammatoire (hypersynthese cofacteurs)
Insuffisance rénale initiale
Anomalies bilan hépatique
60
Reanimation hydro électrolytique (hospitalier)
• Risque de surcharge : PVC, Rx thorax, osmolarité plasmatique
• trt : diurétique, restriction, hémofiltration, inotrope
61
complications digestives
• Ulcère de Curling
• Enterites nécrosantes
• Defaillance hépatique
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Risque infectieux
• Problèmes infectieux
– dépression des défenses – germes– colonisation– facteurs favorisants
généraux locaux
– surveillance
– traitement préventiftopiques anti-bactériens
AgNo3, sulfamylon@,Flammazine@,flammacerium@
bétadine@,PvP,hibitane@ antibiotiques: polymyxine@, fucidine@...
63
risques nutritionnels• Problèmes métaboliques et nutritionnels
– mécanisme de la réponse métabolique– dépense énergétique– métabolisme et besoins glucidiques– métabolisme et apports lipidiques– métabolismes et apports protidiques
• nutrition artificielle du brûlé• surveillance de l ’état nutritif
– pesée– balance azotée– protéines sériques– autres indices
64
• Métabolisme augmente de 100-150%
• sur 2 jours
• alimentation entérale précoce (interet pour ulcere de stress, integrité de la muqueuse digestive)
65
anesthesie du brulé
66
gestes chirurgicaux
• agression chirurgicale
• hemorragie
• hypothermie
67
Prémedication
68
- réassurance ; BZD ou anti-H1- Participe à « l’antalgie » lors des pansements- Utilisation des antalgiques pour les pansements
Mise à jeun• Risque d'inhalation ? A priori non si jeun de 2 h mais gastro-parésie fréquente
• Risque de dénutrition ? réel
=> pas de mise à jeun si protection des VAS => 4 h avant sinon
Pertes sanguines
• Anticipation des pertes sanguines:
- pertes de 120 à 210 ml/% excision-greffe selon la stratégie hémostatique
- 0,028.masse sanguine /% excision-greffe (masse sanguine = 60-80 ml/kg)
• Commande prévisionnelle : selon taux pré-op & seuil tolérable.
• Garrots pneumatiques
• Adrénaline diluée(1/10000): infiltration > application
• Excision en de hors de l’intervalleJ2-J15
69
Excision/déchargeExcision/déchargeExcision/déchargeExcision/décharge
Pertes sanguines
• Anticipation des pertes sanguines:
- pertes de 120 à 210 ml/% excision-greffe selon la stratégie hémostatique
- 0,028.masse sanguine /% excision-greffe (masse sanguine = 60-80 ml/kg) (1,3 à 3 ml /cm²)
• Commande prévisionnelle : selon taux pré-op & seuil tolérable.
• Garrots pneumatiques
• Adrénaline diluée(1/10000) : infiltration > application
• Excision en dehors de l’intervalle J2-J15
70
Excision/déchargeExcision/déchargeExcision/déchargeExcision/décharge
• Cell saver impossibleCell saver impossible• Si > 1 masse sanguine : arrêt interventionSi > 1 masse sanguine : arrêt intervention
• Cell saver impossibleCell saver impossible• Si > 1 masse sanguine : arrêt interventionSi > 1 masse sanguine : arrêt intervention
Malade immunodéprimé et colonisé sur le site opératoire (infection = AB-thérapie)
⇒Objectifs :- réduire l’inoculum pour favoriser la greffe
- limiter les bactériémies per-opératoires : risque de choc septique- sans augmenter la pression de sélection.
- au moins une heure avant « l’incision »
- première dose = double dose
- réinjection toutes les 2 demi-vies
- surtout en per-opératoire / pas plus de 48 h
Ce qu’il faut savoir
- ciblée sur les prélèvements itératifs des brûlures ; par défaut anti-SAMS (péni-M, C1G, Clindamycine)
- indications :Excisions-greffe (sauf exceptions cas par cas) Derme artificiel (durée prolongée à 5 j)
71
Antibioprophylaxie
Réchauffement• Réchauffement actif externe limité (air pulsé) par l'importance de la surface à
traiter.
• Température ambiante neutre = 28°
• Intérêt du réchauffement actif interne (réchauffeur/accélérateur de perfusion)
Apports hydro-electrolytiquesPas de règle précise :
- Phase initiale = apport de la réanimation (2 ml/kg/% 0-8h ; 2 ml/kg/% 8-24h ; 1 ml/kg/% 24-48h) toujours adapté à la diurèse
- Phase secondaire = ajout de 5-10 ml/kg/h
72
Chirurgie « brulé »
• Greffes dermo épidermiques– primitives, précoces , secondaires, – continues ou expansées
– autogreffes– homogreffes– xénogreffes– allogreffes: peau de synthèse par cultures
– collagénes plus chondroïtine– kératinocytes
73
Greffes dermo épidermiques
Chirurgie « brulé »
• Greffes dermo épidermiques– lors du prélèvement
– analgésie+++ – hémorragie (cuir chevelu)
– pose :– narcose simple
– champs opératoires étendus, positions,• choix des VVP, sondes armées
– SURVEILLANCE+++pansements
74
Greffes dermo épidermiques
Chirurgie « brulé »
• Escarrotomies initiales:– libèrent membres sous jacents
– souvent peu douloureuses – mais AG si concernent les aponévroses
– SaO2 d ’aval et T°– hémostase++
• souvent nécessaires sur thorax si brûlures étendues– compliance pulmonaire
75
Greffes dermo épidermiques
Chirurgie « brulé »
• Autres gestes chirurgicaux– trachéo si
– brûlures cervico-faciales– pulmonaires, fumées, blast – VC longue durée
– au-delà de la 72 ème heure– si brûlures visage
• fibroscopie pour intub difficile
76
Greffes dermo épidermiques
PharmacologiePhase initiale hypovolémique & hypokinétique
- Volume distribution faible - Clairance diminuée
⇒ pic retardé et demi-vie allongée ⇒ diminution des doses
Changements pharmacocinétiques:
- augmentation du volume de distribution
Albumine baisse / -1 glycoprotéine monte : liaison dépend des médicamentsα
Oedèmes importants Hypervolémie fréquente
- variation des clairances
- baisse biodisponibilité(PO)
• Changements pharmacodynamiques
⇒ Mesurer l’effet + 77
Sédation
• BZD : fraction libre élevée + métabolisme diminué = délai diminué et durée augmentée - éviter les réinjections
• Propofol : si euvolémie (pas avant 48 h) ; idem bzd , IVL, fractionné
• Sevoflurane : agent inhalé de choix (MAC inchangée)
• Kétamine : très utilisée chez le brûlé (forme libre à 88 %) / tolérance hémodynamique, problème réveil
Kétamine : - IVD : 1-4 mg/Kg- IVSE : 1-4 mg/Kg/heure (« hypnotique »)
- IM et IR : 10 mg/Kg
78
Curarisation
• Élévation du nombre de récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine dans les zones brûlées.
• • Succinycholine : risque d'hyperkaliémie létale : pas après 48 heures → cicatrisation et mobilisation
Curarisation
• • Alternative : Rocuronium(Esmeron®): 1,2mg/kg:90s /2h
• • Autres curares non dépolarisants : insensibilité prolongée des curares non dépolarisants si > 30 % SCB sauf mivacurium (dépend des cholinestérases plasmatiques diminuées)
79
douleur et analgesie
- Douleur de fond VS douleur aiguë liée aux soins
- Une intensité très forte
- Une durée prolongée
- Une grande variabilité entre les sujets
- Superficielle avant cicatrisation, secondaire par régénération nerveuse
80
• non prévisible a « priori »
douleur et analgesieLa lésion :
- Stimulation mécanique
- Rôle des médiateurs de l’inflammation dans la douleur périphérique
- Repousse des terminaisons nerveuses
Autour de la lésion :
- Phénomène du « Wind up » : excitation synaptique de la corne dorsale
- Malade et sa perception de la douleur (cortex et état psychologique)
Hyperalgésie :stimulus non douloureux le devenant
- Périphérique : sensibilisation des fibres de la peau lésée
- Centrale : sensibilisation du SNC
- Primaire : au niveau de la lésion
- Secondaire : à distance
81
les medicamentsAgonistes- μ : la base
- Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense
- morphine IV (PCA++, avec satsiafction et bolus dans les soins)
- Morphine PO à LP ou non
- Oxycodone IV / PO
- Codéine, Tramadol
Paracétamol :- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique
AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale
Néfopam : effet théorique
82
• Choix du morphinique– morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )– fenta:
• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)– alfenta:
• en narco analgésie: bolus 100µ/kg entretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)
– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques
les medicamentsAgonistes- μ : la base
- Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense
- morphine IV (PCA++, avec satsiafction et bolus dans les soins)
- Morphine PO à LP ou non
- Oxycodone IV / PO
- Codéine, Tramadol
- Méthadone (anti-NMDA)
Agoniste-antagoniste / agoniste partiel : - Effet plafond- Incompatibilité avec les morphiniques
Paracétamol :- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique
AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale
Néfopam : effet théorique
83
• Choix du morphinique– morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )– fenta:
• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)– alfenta:
• en narco analgésie: bolus 100µ/kg entretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)
– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques
les medicamentsAgonistes- μ : la base
- Morphinomimétiques anesthésiques : peu de fraction libre et métabolisme intense
- morphine IV (PCA++, avec satsiafction et bolus dans les soins)
- Morphine PO à LP ou non
- Oxycodone IV / PO
- Codéine, Tramadol
- Méthadone (anti-NMDA)
Paracétamol :- Efficacité limitée : adjuvant- 15 mg/kg/j en 6 fois- Attention à la toxicité hépatique
AINS :- risques non négligeables- Épargne morphinique- Anti-NMDA- Action périphérique et centrale
Néfopam : effet théorique
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• Choix du morphinique– morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )– fenta:
• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)– alfenta:
• en narco analgésie: bolus 100µ/kg entretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)
– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques
les medicaments
Kétamine :
- Doses sédatives en VS : 0,5-1mg/kg puis 0,5-1mg/kg/h
- Doses anti-hyperalgésiques : 1-3mg/kg/j +/-bolus
- Dès que agonsite- encontinue μ- Processus expansif intra-crânien: CI relative
- Effets psychodysleptiques
- Réduit risques :apnée,inhalation,hypotension artérielle, NVPO, bronchospasme
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les medicamentsProtoxyde d’azote :- Ne suffit pas seul- Effet anti-hyperalgésique - Non disponible partout
Agonistes α-adrénergiques : Clonidine - Action centrale (médullaire ++)- Épargne morphinique- Hypotenseur (minime si < 4 g/kg/min)μ
Mesures non médicamenteuses : - positionnement, immobilisation - Réassurance, information
Gabapantine :- Efficace sur certains prurit - Pas d’effet sur la douleur
Benzodiazépines :- L’inconfort lié à l’anxiété - Anxiété anticipatoire
Lidocaïne : IVSE
- Effet analgésique : cas cliniques
- Effet anti-hyperalgésique : brûlé volontaire sain
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ALR
Infiltrations : attention aux volumes
• Bloc nerveux :
- Contraintes chirurgicales
- Contraintes médicales : coagulation ; vasoplégie et hémorragie ; terrain psycho-social
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Modalités de l’analgésie
Evaluation :
- séparer douleur continue et douleur liée aux soins (traitements différents)
- Protocoles souples adaptés à une douleur très variable
- Evaluer l’état psychologique du patient (et le croire)
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Modalités de l’analgésieDouleur continue :
anti-hyperalgésique- Kétamine IVSE en réanimation- AINS chez le petit brûlé sans ATCD
Adjuvants- Paracétamol- Néfopam- Anxiolytique- Anti-prurigineux
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sedation consciente (douleurs liées aux soins)
⇒ Molécule puissante et d’action rapide⇒ Par des professionnels munis d’un matériel
anesthésique adapté
⇒ L’hypnotique devient un adjuvant, tout comme les anti-hyperalgésiques
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sedation consciente(douleurs liées aux soins)
morphine: 4 à 6 h, délai long ( pas d’IOT )
– fenta:• bolus 1 µ/kg (7µ/k g sur 4 h max)
– alfenta: • en narco analgésie:bolus 100µ/kgentretien: 1,2µ/kg/min• en analgésie pure: bolus de 10 µ/kg (max 30)
– remifenta• probablement intéressant• pas d ’études spécifiques
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- Propofol : spO2
- Lidocaïne : ECG
- Kétamine (urgence ++)
- protoxyde d’azote
- AIVOC? oui
sedation consciente(douleurs liées aux soins)
- Doses : se fier au dernier pansement (traçabilité) se fier à l’effet
-conscience
-douleur
-ventilation : EtCO2
- Voie orale seule si intensité douloureuse le permet
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et en allant au bloc??
• De la réa aux sites opératoires…–simplification des VV–prévenir hypothermie dans les couloirs–chauffer la salle (32°C, hygro <20%)
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AG pour chirurgie
– bilan pré anesth:– iono, nf, plq, coag, gr, ac irréguliers, Rx, si Ventil
artif, gazo– lactates,cn ,HbCo en urgence si doute resp
– préparation à l ’intervention– Heparinotherapie : stop H-4 , H-24 si HBPM– AEDC stop 1 Heure avant– chgt cathé à cette occasion (2vv)
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AG pour chirurgie
• Prémédication:– si pas de sédation analgesie:
– bzd ( Xanax@, Atarax@ )– analgésiques avant transport et manip
• installation surveillance– electrodes– T°centrale,TA ou art, DH, PVC?,Swan? – FeCo2, SaO2, stetho oesophagien
– prévention hypothermie– surveillance perf tissulaire (echo etFeco2)
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AG pour chirurgie
• Induction et entretien– IOT dif:
– narcose et locale en spontanée pour la fibro– propofol, étomidate
– masque laryngé?– Entretien analgésie avant gestes;
– excisions, – décapage,– prélèvements cutanés.
– Si gaz: circuits fermés (déperditions thermiques)
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AG pour chirurgie• Réveil
– excisions et prélèvement : douleur pdt 48h– sédation continue si ventilés – analgésie si extubés en salle de réveil– morphine, agonistes antag, anti infl, paracétamol
– réchauffement avant extubation (36°C)– AEDC (alimentation enterale a debit continue)à H+4– sevrage si possible mode mixte (contrôle)– bilan bio NF,coag
• retour en chambre – attention au zone de greffe
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AG pour chirurgie• AG pour pansement
– des excisions– des greffes– des sites de prélèvement– conscients en spontanée:
– morphine per os– diazanalgésie, hypno- rapifen – sinon narcose (ketalar, halogénés) sans intubation
– sédaté en réa:– augmentation sédation analgésie continue– narcotique svent en plus
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AG pour chirurgie
• Autres anesthésies– loco-régionales rares (sepsis,inflammation)– anesthésies en extrême urgence
– rare danger++– polytraumat– estomac plein– instabilité – surveillance SaO2 gazo Ht DH
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POUR FINIR…..– un debut de prise en charge précoce– gestes nombreux variés– selon date d ’évolution de la brûlure– réa per op = compensation des pertes– hypothermies épisodes septiques le plus souvent– équipe++
– Iade, anest, réa, chir , bactério, bio, Kiné,
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Merci de votre attention
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