GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE Présentation Journée DES TOURS 24 et 25 Mai 2007 Nantes

GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

Présentation Journée DES

TOURS 24 et 25 Mai 2007

Nantes

Introduction

• Patientes diabétiques: Fécondité normale• Grossesse chez une femme diabétique = grossesse

à risque• Taux de mortalité périnatale lors d’une prise en

charge optimale proche de celui des autres grossesses (< 2 %).

• Durant la grossesse: nombreuses modifications métaboliques visant à apporter les substrats optimaux à la mère et l’enfant.

Physiopathologie

Augmentation des besoins en insuline ou insulinorequérance

Insulinorésistance discrète (HPL et progesterone)Hyperinsulinisme réactionnel

Fin de grossesse

•Tendance à l’hypoglycémie et à la cétose

insulinémie et insulinosensibilité

Début de grossesse

Femme diabétiqueSituation physiologique

Physiopathologie

• Eléments secondaires affectant le métabolisme du glucose: nausées, modifications du régime alimentaire

• Passage transplacentaire du glucose et des corps cétoniques. Pas de passage de l’insuline

• Seuil rénal du glucose abaissé

Introduction

• Risques principaux: Malformations congénitales Complications néonatales Complications maternelles du diabète

• Conduite à tenir: obtenir un équilibre glycémique parfait Suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché

Complications foetales

Premier trimestre

• Fausses couches spontanées plus fréquentes

• 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations congénitales (RR 2-3)

• Directement liées avec l’hyperglycémie maternelle de début de grossesse

• Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport à une prise en charge avant la conception.

• Principale cause de morbidité et mortalité néo-natale

• Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel)

rénales

spina-bifida

hydrocéphalie

anencéphalie

neurologiques

persistance du canal artériel

Communication interventriculaire

coarctation aortique

cardiaques

Type de malformations

CHUPS - Diabétologie

Deuxième trimestre: développement foetal

m acrosom iehypoxie tissulaire

retard de m aturation pulm onairehypertrophie card iaque septale

hyperanabolism e foetal

hyperinsulin ism e foetal

hyperglycém ie+

excès d 'acides am inés et d 'acides gras libres

CHUPS - Diabétologie

Accouchement

• Prématurité• Hypotrophie si anomalies vasculaires ou néphropathie• Mort in utero• Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie • Hypoglycémie sévère du nouveau-né• Hypocalcémie• Hyperbilirubinémie/polyglobulie• Retard de résorption du liquide amniotique • Maladie des membranes hyalines• Hypertrophie du septum inter-ventriculaire

A l’âge adulte

Risque de diabète

Complications maternelles

Aggravation des complications microvasculaires

• HTA gravidique ou éclampsie: – 12% soit RR 5, majoré d’autant plus qu’il existe une néphropathie

– 51% en cas de néphropathie versus 6 % sans néphropathie

– conséquences fœtales: retard de croissance ou mort in utero,

accouchement prématuré, césarienne • Coronaropathie: exceptionelle mais

gravissime(mortalité maternelle 50 %)

En cas de rétinopathie préexistante

• Risque essentiel: flambée de la rétinopathie.

• Physiopathologie: Modification brutale de la glycémie

Modifications hormonales

Modification des chiffres de PA

Facteurs de risque d'aggravation: HTA

insuffisance rénale/protéinurie

rétinopathie évoluée pré-existante

ancienneté du diabète

mauvais équilibre glycémique ou correction trop rapide, hydramnios.

• Conséquences: Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de la rétinopathie.

En cas de néphropathie préexistante

• Définition: Protéinurie > 300 mg/24h en l'absence d'IU

• La grossesse est sans effet propre sur la fonction rénale (augmentation du DFG de 60% au 1er trimestre + petite augmentation de protéinurie).

• La néphropathie est lourde de conséquence sur le déroulement de la grossesse:– Pré-éclampsie– Accouchement prématuré (22%)– RCIU (15%)

En cas de néphropathie préexistante (2)

• Discrète altération de la clairance temporaire et résolutive en post-partum.

• Impact à long terme sur la fonction rénale fonction de l'insuff. rénale initiale:– Pas de modification de l'évolution habituelle en

l'absence de néphropathie ou si micro- albuminurie seule

– Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à sévère préexistante (qq'en soit la cause)

En cas de néphropathie préexistante (3)

• Bilan initial complet: protéinurie des 24h, clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA, ECG, ex ophtalmo

• Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2• Prise en charge de l'HTA. Objectifs: 110-

129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs calciques, anti-hypertenseurs centraux et bloquants

Risque maternel

– acidocétose diabétique (mortalité foetale in-utéro de 50 %)

– Infections urinaires– Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)

Prise en charge

Prise en charge glycémique

• Grossesse programmée• Dépistage et traitement des complications • arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des biguanides • insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie :

o HbA1c normale, o Diabète type 2: glycémie à jeun 0,9 et post prandiale

1,20 g/l o Diabète type 1: moyenne glycémique entre 0,6 et 1,60 g/l. o Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes après le repas et

au coucher correctif thérapeutique immédiat

• Alimentation adaptée• consultation diabétologique tous les 15 jours, information.

CHUPS - Diabétologie

Insulinothérapie

• Pas toujours indispensable en cas de diabète type 2.

• Pas de schéma obligatoire: 1 injection d'insuline rapide à chaque repas + 2 intermédiaires ou 1 lente OU pompe à insuline sous cutanée.

• Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et post prandiaux indispensables.

• Augmentation des besoins en insuline surtout au dernier trimestre en rapport avec une insulinorésistance.

Prise en charge médicamenteuse

• Contre-indications médicamenteuses

• Supplémentation: folates, fer, calcium

• Pas de contre-indication à la corticothérapie prénatale

Prise en charge diététique

• Repas peu copieux et fréquents• Contenant des hydrates de carbone, des fibres

d’absorption lente, des polysaccharides d’absorption lente à index glycémique faible

• Apport calorique quotidien adapté individuellement

Apports énergétiques et nutriments Eviter la cétose Eviter les hypoglycémies

Surveillance

•Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH

•Groupe Rh, RAI

•Recherche de foyer infectieux (stomato++)

•Bilan complet du diabète, notamment :

oFO voire angiographie

ocréatinine, µalbuminurie

oHbA1C

oDiabète type 2: arrêt anti-diabétiques oraux insuline

Gynécologue Diabétologue

Avant la grossesse

CHUPS - Diabétologie

Surveillance

•Echographie 8-12SA: datation

•Echographie 20-22 SA: morphologie

•Echographie 32 SA:

obiométrie

ostructure placentaire

oliquide amniotique

oBien-être foetal

oDoppler artère utérine si microangiopathie, HTA ou retard de croissance intra-utérin

oRecherche cardiomyopathie hypertrophique

Consultation tous les 15 jours : •Poids, TA

•Bandelette urinaire

•Fructosamine / 15 jours

•HbA1c, uricémie / 2 mois

•FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie)

•ASPEGIC 100 mg : 11ème à 34ème SA si rétinopathie et si HTA.

ObstétricienDiabétologue

En début de grossesse

CHUPS - Diabétologie

Surveillance

•Césarienne non systématique:

obassin étroit

outérus pluricicatriciel

ogrossesse gémellaire

omacrosomie

osouffrance foetale

•Accouchement programmé le plus souvent :

ohospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical,

osinon hospitalisation à 36-38 SA

oDéclenchement

oSurveillance néonatalogique

oAllaitement possible

oContraception adaptée

•Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance glycémique/1h, objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l

•Prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillance glycémie capillaire pendant 48 h

GynécologueDiabétologue

A l’accouchement

CHUPS - Diabétologie

Références

• Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996

• Collège des enseignants d’endocrinologie

• Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and pregnancy – BMJ

• CHUPS: diabèt e et grossesse

• Patient information: care during pregnancy for women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate

• Pregnancy in women with diabetic nephropathy. UpToDate

• Diabète et grossesse: diagnostic, complications, principes du traitement. Pr A. Grimaldi.

• Outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes intensively treated with continuous subcutaneous insulin infusion or conventionnal therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta Diabetol. 2007 Mar;44(1):34-7

• Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type 1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz. Diabetes care 29:2257-2258, 2006.