> La cheville - BIENVENUE SUR LE SITE DE L'AMIFORM

> La cheville

Fractures des malléoles : clinique, complications

Entorses de la cheville : clinique, prise en charge, complications

Pose d’un strapping à la cheville

Fracture de l’astragale : clinique, complications

Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique

> Fractures malléolaires

Introduction

• Fractures très fréquentes : 3ème rang après fractures

extrémité inférieur du radius et extrémité supérieure du

fémur.

• Exigence d'une réduction parfaite et bonne tolérance

clinique de l'arthrose de la cheville sont deux concepts

rendant les attitudes thérapeutiques tranchées opposant les

tenants de l'ostéosynthèse systématique et les défenseurs

du traitement orthopédique.

• La fracture de la malléole externe représente la lésion la

plus fréquente.

> Fractures malléolaires

Mécanisme

• Il est indirect : force appliquée à la cheville, pied bloqué au sol.

• Varus, valgus, rotation, pied en équin.

• Souvent double composante :

• Varus-rotation interne.

• Valgus-rotation externe.

Valgus-rotation externe

Varus-équin

> Fractures malléolaires

Rappel biomécanique

• La cheville est une articulation fortement emboîtée

n'autorisant qu'un seul mouvement de liberté, dans le plan

sagittal.

• L'articulation péronéo-tibio-astragalienne est à même de

supporter des forces considérables pouvant atteindre

physiologiquement 200 kg génèrant des pressions

théoriques incompatibles avec les propriétés mécaniques

du cartilage d’autant que le revêtement cartilagineux est

relativement mince.

• C’est l'ajustement parfait du dôme astragalien de la

mortaise qui conditionne la protection du revêtement

cartilagineux face à des charges très élevées.

.

> Fractures malléolaires

Pour comprendre

.

Mouvements

d’abduction et d’adduction

Mouvements

Pronation et supination

> Fractures malléolaires

Classification anatomo-pathologique

• Plusieurs classification qui se fondent soit sur le mécanisme

lésionnel, soit sur la hauteur du trait fibulaire :

• Classification de Lauge-Hansen : 4 types définis par

2 termes : la position du pied lors du traumatisme et

le sens de rotation pathologique du talus.

• Classification se référant à la hauteur du trait fibulaire

: classification de Danis (hauteur du trait/ligaments

syndesmose) et classification de Weber.

• Classification de Duparc et Alnot utilisée en France :

elle relie mécanisme et hauteur du trait sur la

fibula/aux tubercules fibulaires.

> Fractures malléolaires

Classification de Lauge-Hansen

Définis par 2 termes : la

position du pied lors du

traumatisme et le sens de

rotation pathologique du

talus.

> Fractures malléolaires

Classification de Weber

Définis par la

position du trait

par rapport au

ligament tibio-

fibulaire

A : sous-ligamentaire, B : interligamentaire, c : sus-ligamentaire

Ligament

tibio-fibulaire

> Fractures malléolaires

Classification de Duparc et Alnot

Elle relie le mécanisme

et la hauteur du trait

sur le péroné par

rapport aux tubercules

fibulaires.

Fractures par ADDUCTION

ou sous-ligamentaires

ou sous-tuberculaires

Fractures par

ABDUCTION

PURE : sus-

ligamentaires ou

sus-tuberculaires

hautes

Fractures sus tuberculaire

Par rotation externe

Fractures

intertuberculaires

par rotation externe

60%6-12%

10-15%

15-20%

> Fractures malléolaires

Diagnostic clinique

• Le patient se présente avec une impotence fonctionnelle

total, l’appui est impossible.

• Faire préciser le mécanisme.

• L’inspection de la cheville oriente vers le diagnostic

montrant un œdème de la cheville ainsi qu’une déformation.

• La palpation est réveille une zone hyperalgique au niveau

de la cheville, parfois impossible.

> Fractures malléolaires

Imagerie

• Deux incidences suffisent : face et profil de cheville permettent le

diagnostic, le type de fracture et la présence d’une déplacement ou pas.

Radiographie de profilRadiographie de face

> Fractures malléolaires

Imagerie

Fractures par ADDUCTION

ou sous-ligamentaire

ou sous-tuberculaire

Fractures par

ABDUCTION

PURE : sus-

ligamentaires ou

sus-tuberculaires

hautes

Fractures

intertuberculaires

par rotation externe

> Fractures malléolaires

Imagerie

Equivalent

bimalléolaire

Fractures

sous-ligamentaire

ou sous-tuberculaire

Non déplacée

Fracture de

Maisonneuve

> Fractures malléolaires

Traitement des fractures bimalléolaires

• Elles sont dans la grande majorité des cas

chirurgicale : plaque, vis et/ou broches.

• Le traitement orthopédique est indiqué si

fracture non déplacée sans enfoncement

ostéochondral, si contre-indication opératoire,

si réduction satisfaisant patient âgé, si atteinte

cutanée (pansements impossibles sous-

plâtre).

• Immobilisation rigide cruro-pédieuse durant

45 jours puis relais par botte en résine, appui

partiel à partir du 45ème jour.

Fractures

sous-ligamentaire

ou sous-tuberculaire

Non déplacée

> Fracture malléolaires

Traitement fracture de la malléole externe

• Fracture déplacée : chirurgie, ostéosynthèse, vis, plaque.

• Fracture non déplacée : traitement orthopédique,

immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche sans

appui durant 4 semaines.

• A revoir en consultation avec radiographie de contrôle à J8

et J15 puis orthèse stabilisatrice de cheville durant 4

semaines puis rééducation

• Pour certains si non déplacé orthèse stabilisatrice de

cheville durant 4 semaines dés le départ.

> Fracture de la malléole externe

Complications

• Précoces :

• Cutanées : fréquentes surtout en cas d'ostéosynthèse

à foyer ouvert,elles augmentent le risque d'arthrose à

long terme (50 %).

• Déplacement secondaire : apanage du traitement

orthopédique mais pas impossible dans les traitements

chirurgicaux mal conduits.

• Infection arthrite ou ostéo-arthrite, rare, le plus souvent

secondaire à des lésions cutanées initiales.

• Algodystrophie.

> Fracture de la malléole externe

Complications

• Tardives :

• Troubles trophiques : oedème, raideur.

• Cals vicieux liés à un déplacement secondaire ou à

un défaut de réduction.

• Arthrose tibio-talienne : fréquente, de 25 à 50 %

des cas selon les séries.

• Pseudarthrose.

Cal vicieux avec arthrose

> Entorses de la cheville

> Entorse de la cheville

Epidémiologie

• Incidence : 1 cas pour 10 000 habitants par jour.

• Motif de consultation le plus fréquent en traumatologie

courante.

• Coût : 1,2 millions d’euros par jour.

• 80 – 85% Lésion du ligament latéral externe.

• Mécanisme : inversion - supination - rotation interne du

pied.

> Anatomie : ligament talo-fibulaire

antérieur

Talus

FibulaTibia

Ligament talo-fib

ulaire

antérieur

Lig. T

ibio

-fib

ulaire

antérieu

r

> Ligament talo-filulaire antérieur

> Anatomie : ligament calcanéo-fibulaire

antérieur

Lig. Tibio-fibulaire post.

<- Fibula

<- Lig talo-fibulaireantérieur

<- Talus

Tendonsfibulaires

Ligam

ent

calc

anéo-

fibula

ire a

nté

rieur

Calcanéum

Cuboide

> Ligament calcanéo-fibulaire antérieur

> Anatomie : ligament talo-fibulaire postérieur

calcanéum

Lig. tibio-fibulaire postérieur

Talus tendons fibulaires

< Fibula

> Anatomie : ligament collatéral médial

Tibia

X

X

X

Naviculaire---

-- Talus

Tendon t ib

ial p

ostér

ieur

Ten

don t

ibia

l

anté

rieu

r

Ligament

deltoïdeX

> Quelle imagerie ?

Radiographie de la cheville

• Face et face en rotation interne de 20°.

• Profil strict.

Dans l’état actuel des données de la littérature :

• Les investigations radiographiques aux Urgences doivent être

limitées à des clichés standard simples.

• Trois incidences semblent souhaitables pour la cheville : face,

mortaise (face en rotation interne de 20°) et profil.

• Les autres techniques (clichés dynamiques, scanner, échographie,

arthrographie, IRM) sont du ressort du spécialiste et généralement

réservées à des tableaux chroniques, chirurgicaux ou concernant

des sportifs de haut niveau.

Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 2004

Recommandations SFMU

> Entorse de la cheville

Interrogatoire

• Mécanisme.

• Circonstances de survenue.

• Perception d’un craquement.

• Evolution de la douleur.

• Impotence fonctionnelle.

• Episode antérieur.

• Antécédents généraux : thrombose, ulcère gastrique.

> Entorse de la cheville

Examen clinique

• Inspection de la cheville :

• Ecchymose.

• Hématome ”en oeuf de pigeon”.

• Oedème.

• Palpation :

• Trajet ligamentaire.

• Pointe des malléoles externe et interne.

• Partie postérieure des malléoles sur 6 cm

de haut.

• Scaphoïde tarsien et tête 5ème

métatarsien.

> Critères d’Otawa

• La radiographie est justifiée pour tout patient présentant une douleur de la région malléolaire

et/ou du tarse s’il présente l’un des critères suivants :

- Pour la cheville : existence d’une douleur de la région malléolaire associée à :

- une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire 4 pas), ou

- une sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l’une des deux

malléoles.

- Pour le tarse : existence d’une douleur de la région du tarse associée à :

- une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire 4 pas)

ou

- une sensibilité à la palpation osseuse du scaphoïde ou de la base du 5e métatarsien.

- Être âgé de plus de 55 ans

Selon Strell et coll. - JAMA, 16 mars 1994, vol. 277, n° 1 1

> Entorse de la cheville

Echographie

> Entorse de la cheville

Echographie (2)

> Traitement entorse LLE : entorse de

moyenne gravité

Si rupture isolée du faisceau antérieur

(ligament talo-fibulaire antérieur) :

• Glace.

• Antalgiques.

• Orthèse stabilisatrice de cheville portée sur une

chaussette avec baskets, durant 3 semaines 24/24h.

Orthèse

stabilisatrice de

cheville

> Traitement entorse LLE : entorse grave

Rupture du faisceau moyen (ligament calcanéo-fibulaire)

• Echographie pour confirmation.

• Glace, antalgiques, repos selon douleur

• Orthèse stabilisatrice de cheville : 5 - 6 semaines avec

baskets.

> Traitement entorse LLE : entorse grave (2)

Rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur

• Echographie pour confirmation.

• Immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche montée sur

chaussure : 5 semaines.

• Avis orthopédique.

> Entorse LLE + arrachement osseux

• Taux de récidive de l’entorse élevé.

• Traitement chirurgical si fragment osseux d’une taille > 5 mm.

• Immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche montée sur

chaussure : 15 jours puis orthèse stabilisatrice de cheville 3

semaines.

• Avis orthopédique.

> Les autres traitement

• Protocole RICE (Rest = repos, Ice = glace, C =

compression, E = élévation).

• Strapping.

• Botte plâtrée.

• Résine de contention semi-rigide.

> Les autres traitement (1)

• Protocole RICE (Rest = repos, Ice = glace, C =

compression, E = élévation).

• Strapping.

• Botte plâtrée.

• Résine de contention semi-rigide.

> Les autres traitement (2)

Les AINS locaux ont un effet antalgique supérieur au placebo

et seraient aussi efficaces que les AINS généraux.

Le traitement antalgique de première intention reste le

paracétamol.

Le traitement préventif par HBPM reste le traitement de

référence lorsqu’il existe une immobilisation.

Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 2004

Recommandations SFMU

> Entorse LLE : résumé

• Rupture simple du LLE : Traitement par orthèse

stabilisatrice de cheville.

• Chirurgie en urgence :

• Suites plus longues.

• Problème cutané.

• Algodystrophie.

• Raideur post-opératoire.

• Meilleurs résultats si chirurgie à distance de l’épisode aigu.

Le traitement fonctionnel reste actuellement le traitement de

référence avec l’utilisation des orthèses stabilisatrices, même si

certaines études tendent à prouver la supériorité du traitement

chirurgical.

Le traitement symptomatique (protocole RICE) est appliqué dans la

majorité des revues, mais discuté concernant l’application de glace.

Actualisation de la conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 2004

Recommandations SFMU

> Entorse LLE : surveillance au cabinet

médical

• Revoir le patient avant la fin de la première semaine pour

réévaluation diagnostique et thérapeutique :

• 1ère reconvocation, 3 possibilités :

• Impotence discrète ou absente (absence de douleur à la

marche, simple sensibilité talo-fibulaire ant.) : interrompre

le traitement.`

• Impotence modérée : marche possible mais douloureuse,

hématome ou ecchymose, douleur palpation 2 faisceaux

du LLE : poursuite de l’immobilisation avec prescription

physiothérapie antalgique.

• Impotence importante : marche impossible ou très

douloureuse : douleur palpation ligament latéral et médial

immobilisation 5 à 6 semaines au départ immobilisation

stricte (plâtre ou résine) durant « semaines.

Vè Conférence de consensus l’entorse de cheville au service d'urgence 1995

> Traitement : Ligament collatéral médial (LLI)

• Echographie pour confirmation.

• Si écho. Normale demander une IRM : recherche lésion

tendon jambier postérieur.

• Immobilisation stricte par botte plâtrée ou botte de marche

montée sur chaussure durant 3 semaines jours puis orthèse

stabilisatrice de cheville durant 2 à 3 semaines.

Tibia

X

X

X

Naviculaire---

-- Talus

Tendon t ib

ial p

ostér

ieur

Ten

don t

ibia

l

anté

rieu

r

Ligament

deltoïdeX

> Traitement : rééducation

Objectifs

• Lutte contre la douleur.

• Lutte contre l’œdème.

• Amélioration de la mobilité articulaire.

• Renforcement musculaire.

• Maintenir les sensations articulaires.

• Elle sera précoce.

• 10 à 20 séances.

> Traitement

Conseils à tout porteur d’attelle stabilisatrice

• Garder l’attelle jour et nuit jusqu’à la nouvelle consultation.

• Mise en place et utilisation : ne jamais la porter à même la peau,

mettre toujours au préalable une chaussette en coton ; les deux

coques latérales de l’attelle sont réunies par une bande réglable

passant sous le talon.

• Une fois mise en place, la fermeture des coques est assurée par

les bandes velcro en plaçant d’abord la bande inférieure.

• La chaussure est mise en place (chaussure à lacets de ville, ou

chaussure de sport), les lacets sont serrés et la bande supérieure

est ensuite enroulée pour que les coques latérales s’appliquent sur

la jambe ; un réglage de l’attelle est parfois nécessaire les 24

premières heures.

• L’attelle doit être retirée pour la douche en faisant attention aux

mouvements précipités et incertains : il est nécessaire d’essuyer

correctement la peau pour éviter la macération.

> Entorse de la cheville

Les séquelles

• Instabilité chronique avec récidives d’entorses.

• La douleur.

• La limitation de mobilité.

• Le conflit mécanique cicatriciel (impingement) = interposition de

tissu cicatriciel synovio-capsulaire au carrefour tibio-talo-

fibulaire responsable de douleur.

• Certains troubles statiques.

• L’Arthrose post-traumatique.

> Pose d’un strapping de la cheville

Le matériel nécessaire est le suivant :

• Elastoplaste largeur 6 cm : 2 rouleaux.

• Elastoplaste 3 cm : 1 rouleau.

• Elastomousse ou sous bande : 1 rouleau.

Mise en place de l'élastomousse et de 2 compresses protégeant le tendon

du jambier antérieur et le tendon d'Achille

> Pose d’un strapping de la cheville

Mise en place de 2 ancrages en élastoplaste de 6 cm de largeur :

- Un ancrage supérieur, à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de la

jambe, sous la forme d'une circulaire appliquée sans tension.

- Un ancrage inférieur, au niveau de l'avant pied, sous la forme d'une

circulaire appliquée sans tension.

> Pose d’un strapping de la cheville

Mise en place de 2 étriers verticaux en élastoplaste de 6 cm de largeur :

- Le premier étrier est appliqué à la face interne de la jambe, depuis

l'ancrage supérieur, passant en arrière de la malléole interne, puis à la

face inférieure du talon et revenant sur la face externe de la jambe, jusqu'à

l'ancrage supérieur, en passant en arrière de la malléole externe. C'est sur

la face externe que la tension mise dans la bande est importante. Il est

nécessaire ici de bien étirer la bande pour éliminer partiellement son

élasticité.

> Pose d’un strapping de la cheville

Mise en place du second étrier vertical, il est appliqué selon le même

principe, mais il doit passer en avant des 2 malléoles et chevauche le

premier en tuile, de moitié

> Pose d’un strapping de la cheville

Fermeture avec de l'élastoplaste de 3 cm de largeur

que l'on découpe en plusieurs bandes de même

longueur :

• Fermeture inférieure : on applique la première

bande à la face plantaire, au niveau de l'ancrage

inférieur, en rabattant les deux chefs latéraux sur le

dessus du pied, sans tension. On procède de la

même manière avec les autres bandes en les faisant

chevaucher en tuile à demi, jusqu'à ce que l'on

atteigne le devant de la jambe.

• Fermeture supérieure : on applique la première

bande à la facepostérieure de la jambe, en rabattant

les deux chefs latéraux sur le devant de la jambe,

depuis l'ancrage supérieur, jusqu'au niveau des

malléoles. Les bandes successives doivent se

chevaucher en tuile et être posées sans tension.

> Fracture du talus (astragale)

Etude générale

• Fractures rares.

• Os exposé aux traumatismes de par sa situation intermédiaire

entre la jambe et le pied.

• Recouvert sur les 3/5 de cartilage.

• Pas d’insertion musculaire à son niveau = précarité

vascularisation.

• Importance de l’arthrose, pseudarthrose et nécrose.

Curvale G, Bataille JF, Rochwerger A - Fractures et luxations du talus. Encycl Med

Chir,Appareil locomoteur, 14-091-A-10, 1997, 11 p.

> Fracture du talus (astragale)

Anatomie

• 3 parties : corps, le col et la tête.

• Vascularisation : pénètre essentiellement par les faces

dorsales, latérale et inférieure du col.

> Fracture du talus (astragale)

Diagnostic clinique

• Douleur du pied chez un patient qui a fait une chute

• Attention : si lésion parcellaire ou lésion non déplacée :

absence de déformation du pied.

• Toute douleur du pied avec incapacité d’appuyer son pied au

sol = examen clinique très précis.

> Fracture du talus (astragale)

Anatomopathologie

• Plusieurs types de fractures : parcellaire et totale.

Type I :Fracture du

Col non déplacée

II : Fracture

déplacée avec

luxation tous

talienne

III Fracture du col

avec grand

déplacement

Fracture

ostéochondrale du

domeFracture

parcellaire

de la tête

Fracture

du procassus

latéral

> Fracture du talus (astragale)

Bilan d’imagerie

• Radiographies standards : incidence de profil strict et de face

permettent de préciser le type de fracture.

• Si doute ou dans le cadre d’une meilleure évaluation

préthérapeutique de la fracture, scanner.

> Fracture du talus (astragale)

Modalités thérapeutiques fractures parcellaires

• Fractures ostéochondrales du dôme du talus non

déplacées : immobilisation par botte plâtrée 4 - 6

semaines.

• Fractures ostéochondrales du dôme du talus

déplacées : traitement chirurgical par arthroscopie :

fixation par colle biologique ou agrafe résorbable.

• Fractures du processus postérieur : immobilisation

par botte plâtrée 4 semaines minimum.

• Fractures tubercule latéral : immobilisation par

botte plâtrée 4 - 6 semaines.

Fracture

ostéochondrale du

dome

Fracture

du procassus

latéral

> Fracture du talus (astragale)

Modalités thérapeutiques

• Fractures non déplacées type I : traitement

orthopédique par botte plâtrée = immobilisation de 6

semaines minimum sans appui.

• Appui total non autorisé avant 3 à 4 mois.

• Fractures déplacées type II et III : traitement

chirugical en urgence : réduction + osthéosynthèse

par une ou 2 vis puis immobilisation plâtrée pour

protéger le montage.

> Fracture du talus (astragale)

Risques évolutifs

• Séquelles importantes si traumatisme grave avec boiterie

présente 3 fois sur 4 :

• Arthrose 1 fois sur 2.

• Nécrose 7 fois sur 10.

• Pseudarthroses plus rares.

Pseudarthrose du col du talusNécrose

du talus

> Stratégies de prise en charge : aspect

médico-économique

• Fréquence des complications de type arthrose et nécrose dans

les fractures du talus.