HISTOIRE CLINIQUE

HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE

A - 1

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1)

• Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent"

• Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être :

• fatigué

• essouflé

• et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux

• Il a depuis quelques jours, une expectoration :

• plus abondante

• plus colorée, jaune-vert

• mais cela ne l'inquiète pas

A - 2

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (2)

• Vous lui trouvez

• Une TA à 13-9 mm Hg

• Une FC à 75/min, régulière

• A l'auscultation cardiaque : tout est normal

• A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques

• A noter aussi :

• 88 kg pour 1m78

• Il fume depuis le service militaire, 20 à 25 cigarettes/jour

• Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée

• Une insomnie inconstante

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Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse)

La bronchite chronique

Le tabagisme

La dyspnée

L'infection bronchique

La profession

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"Les mots pour le dire"

• Modes d'expression de la dyspnée dans les BPCO(par ordre de fréquence décroissante)

• Dyspnée (essoufflement)

• Fatigue

• Troubles du sommeil

• Irritabilité

• Anxiété

• Désintérêt

• Sensation d'abandon, de désespoir

• Troubles de mémoire

A - 6

Vous êtes essoufflé, mais comment ?

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La réponse d’Eugène B.Pas du toutessoufflé

Je n’ai jamais été aussi essoufflé

Echelle visuelle analogique (doit mesurer 10 cm)

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Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée ? (1 seule réponse)

Cardiaque

Respiratoire

Hormonale (dysthyroïdie…)

Anémique

Psychique

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Ausculter à chaque point surplusieurs cycles respiratoires

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Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique d'Eugène B. (1 seule réponse)

Un ECG simple

Un ECG d'effort

Une étude des gaz du sang, au repos

Une radiographie pulmonaire, F + Pr

Les épreuves fonctionnelles respiratoires

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Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses)

Un élément du DIAGNOSTIC

Une appréciation de la GRAVITE

Un projet THERAPEUTIQUE commun au maladeet au médecin

Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC

Un élément de SURVEILLANCE

Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES

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REPONSES

• Les explorations fonctionnelles respiratoires vont :

• Montrer l'existence du trouble ventilatoire obstructif(VEMS < 80 % de la théorique et VEMS/CV abaissé

• et en évaluer la gravité :

modérée VEMS est entre 50 et 80 % de la théorique

modérément sévère entre 35 et 50 %

sévère si le VEMS est inférieur à 35 %.

A - 18

REPONSES

La démonstration de l'obstruction bronchique peut aider à mettre le malade sur la voie de l'interruption de son tabagisme.

Les EFR permettent aussi

de tester l'efficacité des broncho-dilatateurs inhalés

et d'effectuer un test aux corticoïdes sur 8 à 15 jours.

Ces tests serviront de support :

• au diagnostic (asthme, BPCO, ou association des 2)

• à la décision thérapeutique

Enfin, les EFR apprécient

la gravité, l'effet des traitements et l’évolution.

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Q5 : Quel examen peut on réaliser ? (1 seule réponse)

Débit expiratoire de pointe (DEP)

Spirographie (classique ou courbe D-V)

Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO)

Test de consommation maximale d'oxygène(VO2 max)

Test de provocation à la métacholine (HRB)

Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort

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Courbe débit volume

• L'analyse mérite d'être :• d'abord visuelle (forme

de la courbe)

• puis chiffrée

(1) DEP théorique

(2) DEP d'Eugène B.

__ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe

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Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR)

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mesuré théorique % après après théorique broncho corticoïdes dilatateur

CV 3,0 l 4,4 68 % 3,2 3,3(capacité vitale)

VEMS 1,2 l 3,3 36 %    1,3 1.35(volume expirémaximal en 1 sec.)

VEMS / CV 40 % 75 % 41 % 41 %

DEP (débit expiratoire 300 l/min 500 60 % 330 330de pointe)

Commentaires des résultats de l'EFR

trouble ventilatoire obstructif (TVO) diminution du VEMS et du VEMS / CV

• modérément sévère VEMS compris entre 35 et 50 % des valeurs théoriques(le TVO aurait été :

• modéré avec un VEMS < 50 % de la théorique• sévère avec un VEMS < 35 % de la théorique

• non réversible le VEMS augmente de 8 % seulement par rapport à la valeur initiale, 15 minutes après 2 bouffées d'un bronchodilatateur (BD)

• compatible avec un diagnostic d'asthme ou de BC obstructive l'abaissement du VEMS et la non réversibilité aux B-D

A - 23

• Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre• un TVO : modéré à sévère

peu ou très partiellement réversible

• Il suffit de prescrire, pour 8 jours*• 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j)

• Et de refaire une EFR au 8ème jour• à la même heure

• sans bronchodilatateurs depuis 6 heures

• Il est considéré comme POSITIF si :• le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du

premier jour• Il

Indication et modalités du testaux corticoïdes oraux

A - 24

Test aux corticoïdes pour Eugène B.

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èû

3 types de réponses possibles :A = asthmeB = intermédiaireC = BPCO (cas d'Eugène B.)

Donc, diagnostic de :

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BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

• Modérément sévère d'après les EFR

• Justifiant d'un traiement de fond propre aux BPCO et de conseils pour l'arrêt du tabac.

• Le traitement s'efforcera d'obtenir une qualité de vie optimale et si possible de maintenir un VEMS optimal

BPCO : Rappel physiopathologique

• La BC obstructive correspond à :

• une sténose des bronchioles

• avec une part de distension et de destruction des

espaces aériens

• et très peu de spasme et d'inflammation

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Q6 : Introduction

• Les EFR sont un élément important

du suivi de l'évolution

et de l'efficacité du traitement des BPCO.

• On en trouve peu dans les dossiers médicaux.

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Q6 : Quels sont, pour vous, les éléments susceptibles de limiter vos demandes d'EFR ?

Mon patient refuse de se déplacer

Je ne vois mon patient que lors des exacerbations, et ce n'est pas le bon moment pour les EFR

J'en ai déjà demandé et je n'en ai pas vu l'intérêt

Le résultat des EFR ne va pas modifier ma thérapeutique

La clinique me suffit pour apprécier la gravité de la maladie

Autres raisons

A - 27 bis

Q7 : Introduction

• Imaginez ce qui va se passer pour notre patient, Monsieur Eugène B.

• Ce fumeur (35 PA) est venu vous consulter pour cette récente dyspnée, vous avez diagnostiquer

• une bronchite chronique au stade OBSTRUCTIF

• Aujourd'hui, il a un VEMS abaissé à 1,2 l (Au mieux à 1,350 après 8 jours de corticoïdes) pour une valeur théorique de 3,3 l)

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Q7 : A votre avis, dans combien d'années* Eugène B. va-t-il mourir de sa bronchite chronique obstructive s'il continue à fumer ? (1 seule réponse)

4 ans

8 ans

12 ans

16 ans

A - 29 bis

* Pour répondre à cette question, il faut calculer, en fonction du déclin prévisible de la fonction respiratoire, le VEMS qu'aura Eugène B. dans 4,8, 12 et 16 ans, et savoir à partir de quel seuil il risque de mourir.

Tabagisme et risque de BPCO

A - 31

STOP TABAC

Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurssensibles à la fumée du tabac.L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs.Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976

VEMS(% théorique)

Risque dedécès(60% à 3 ans)

Courbe déclin VEMS d'Eugène

A - 32

é

é é

Evolution des courbes débit/volume d'Eugène B.

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Modéré Modérémentsévère

Sévère

Radiographie thoracique face & profil

A - I

6e côte 6e côteArtères

pulmonaires

normal obstructif sévère

Rechercher systématiquement :1 - critères de distension

hyperclartéémoussement des culs de sacs(CDS) place de la 6e côte (C6)

2 - Bulles d'emphysème (E)

3 - Hypertrophie des AP (AP)

4 - Pathologie associée(cancer, pneumothorax,…)

Epreuve de marche de Mc Gavin de 6 minutes

• Test où le patient doit marcher en terrain plat le plus

loin possible, au rythme qu'il souhaite, dans un couloir

de 30 mètres, en étant stimulé verbalement par

l'accompagnateur.

• On mesure la distance parcourue ; et éventuellement,

la SaO2 et la FC

A - II

En conclusion (1)

• Nous avons fait plus ample connaissance avec

Eugène B.

• patient qui banalisait sa BRONCHITE CHRONIQUE

• Une consultation pour DYSPNÉE nous fait découvrir

l'importance de MESURER LE SOUFFLE

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TRAITEMENT

ARRET du TABAC

PAS D’EXPOSITION aux POLLUANTS

VACCINATIONS

TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

Bronchodilatateur de courte durée d’ action Anticholinergique ou Bêta-2 agoniste Anticholinergique de longue durée d’ action Bêta-2agoniste de longue durée d’ action

Bêta-2agoniste de longue durée d’action + Corticoïdes inhalés

TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

KINESITHERAPIE

READAPTATION à L’EFFORT

OXYGENOTHERAPIE

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

FLUIDIFIANTS

ANTIBIOTHERAPIE

CHIRURGIE

Mais TOUJOURS PRUDENCE

ANTI TUSSIFS

SEDATIFS

CLASSIFICATION de GOLD

VEMS/CV < 70%

• Stade 1 Légère VEMS > 80%

• Stade 2 Modérée 50% < VEMS < 80%

• Stade 3 Sévère 30% < VEMS < 50%

• Stade 4 Très Sévère VEMS < 30%

CLASSIFICATION de GOLD

VEMS/CV < 70%

• Stade 1 Légère VEMS > 80% Broncho dilatateur courte durée

• Stade 2 Modérée 50% < VEMS < 80% +Broncho dilatateur(s) longue durée

• Stade 3 Sévère 30% < VEMS < 50% +Broncho dilatateur(s) LD + Corticoïdes inhalés

• Stade 4 Très Sévère VEMS < 30% + Oxygénothérapie si IRC

TESTSTESTS

A - TEST

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Quel est le signe auscultatoire le plus spécifique d'obstruction bronchique dans les BPCO ? (1 réponse)

Les ronchi de la trachée et des grosses bronches

Les crépitants de début d'inspiration

Les crépitants de fin d'inspiration

Le souffle tubaire

Les sibilants inspiratoires

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Concernant la bronchite chronique et l'obstruction bronchique, quelle est la proposition vraie ? (1 réponse)

En cas d'obstruction bronchique, le VEMS est le seul facteur déterminant l'intensité de la dyspnée

Le trouble ventilatoire obstructif est défini par une diminution du VEMS à moins de 80 % de la normale théorique

La valeur normale du VEMS ne dépend pas de l'âge

La dyspnée des BPCO précède toujours l'apparition du trouble ventilatoire obstructif

La bronchite chronique est définie par une toux productive pendant au moins 3 par an durant au moins 2 années consécutives

A - TEST 2

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Parmi les examens suivants, lequel est indispensable pour porter le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif ? (1 seule réponse)

La mesure de la consommation maximale d'oxygène à l'effort

La mesure du volume résiduel

La mesure du coefficient de transfert de l'oxyde de carbone

Les gaz du sang

La courbe débit-volume ou la spirométrie

A - TEST 3

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Quelle est, parmi les suivantes, la proposition vraie concernant les BPCO ? (1 seule réponse)

Tous les fumeurs développent un jour ou l'autre, un trouble ventilatoire obstructif

Il y a 2.500 morts par an en France par BPCO

Il y a 12.500 malades atteints de BPCO en France

Les BPCO constituent la 1ère cause de mortalité des pays industrialisés

Le facteur de risque le plus important de BPCO est la pollution atmosphérique

A - TEST 4

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Quelle est la modalité actuellement recommandée de de test aux corticostéroïdes en cas d'obstruction bronchique ? (1 seule réponse)

Prednisolone per os, 2 mg/kg/j pendant 1 mois

Prednisolone per os, 0,5-1 mg/kg/j pdt 7 à 14 jours

Prednisolone per os, 20 mg/j pendant 5 jours

Béclométasone inhalée, 1.500 µg/jet EFR 1 heure plus tard

Béclométasone inhalée, 500 µg/j pdt 6 semaines

A - TEST 5

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Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant l'intérêt des EFR ? (plusieurs réponses possibles)

Elles peuvent aider certains malades à arrêter de fumer

Elles participent à évaluer la gravité d'une BPCO

Elles peuvent aider à différencier un asthme d'une BPCO

Leur résultat constitue un des éléments du pronostic

Elles peuvent guider le choix de la thérapeutique

A - TEST 6

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Quelles sont les propositions vraies concernant le débit expiratoire de pointe ?(plusieurs réponses possibles)

Il n'existe pas de valeur normale définie

Il peut être abaissé en cas de troubles ventilatoire restrictif

Il est bien validé pour la surveillance des BPCO

Il peut être quasi-normal alors que le VEMS est déjà nettement abaissé

Le résultat ne dépend que très peu de l'effort fourni par le malade

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Concernant les EFR, quelles sont les propositions vraies ?(plusieurs réponses possibles)

Le test aux corticoïdes peut aider à différencier asthme et BPCO

Le test aux bronchodilatateurs peut aider à différencier asthme et BPCOLe test à la métacholine est indiqué en cas d'obstruction bronchique avec VEMS < 50 % de la théorique, pour chercher un asthme

Les gaz du sang doivent être pratiqués lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur normale théoriqueLa valeur du coefficient de transfert du CO débouche sur des mesures pratiques importantes

A - TEST 8

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Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant le déclin du VEMS ?(Plusieurs réponses possibles)

Le déclin normal chez un non-fumeur est de 10 à 30 ml/an

Le déclin en cas de tabagisme et de sensibilité à la fumée de tabac est de 60 à 100/ml par an en moyenne

Tous les fumeurs ont la même vitesse de déclin du VEMS

Lorsque le VEMS est à 35 % de la normale, le risque de décès à 3 ans est de 60 %

L'arrêt du tabac permet habituellement au VEMS de remonter jusqu'à la valeur normale théorique

A - TEST 9

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Concernant la bronchite chronique et son bilan, quelles sont les propositions vraies ?(Plusieurs réponses possibles)

La radiographie thoracique est aussi fiable que les EFR pour dépister l'obstruction bronchique

Une anémie est fréquemment associée et participe à la dyspnée

La dyspnée est souvent banalisée par les fumeurs, ou exprimée en des termes sans rapport avec la respiration

Les risques professionnels sont aussi importants que le tabac

La radiographie thoracique est surtout utile pour rechercher une tumeur bronchopulmonaire associée à la bronchite chronique

A - TEST 10

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE D’UNE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE

OBSTRUCTIVE (BPCO)• Traitement de fond

• Arrêt du tabac• Prévention d’ une exposition respiratoire aux polluants • Vaccin antigrippal

• Traitement symptomatique•

• Bronchodilatateur de courte durée d’ action Anticholinergique ou Bêta-2 agoniste

• Si SF persistent Anticholinergique de longue durée d’ action (Spiriva) + réadaptation à l’ effort et kinésithérapie

respiratoire ou Bêta-2agoniste de longue durée d’ action +réadaptation à l’effort et kinésithérapie respiratoire

• Si VEMS<50% théorique et exacerbations répétées Association bronchodilatateur LA et corticoide inhalé (En France , seul les corticoides faisant partie

d’ une association fixe avec un bêta-2agoniste LA ont l’ AMM dans cette indication )

En cas d’ hypoxémie diurne :oxygénothérapie